Almannatryggingar

1.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 37/2016

Miðvikudaginn 1. mars 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. febrúar 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. desember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu fyrir C á D þann X. Um bílslys var að ræða. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 14. desember 2015, var kæranda tilkynnt að varanleg samanlögð læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 26%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 5. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð E læknis, dags. 25. ágúst 2015, við mat á læknisfræðilegri örorku.

Í kæru segir að kærandi geti með engu móti sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telur að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar. Hann hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar C, en með matsgerð E læknis, dags. 25. ágúst 2015, hafi kærandi verið metinn með 35% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið tekið mið af töflum örorkunefndar, liðum III., VI.A.a, VI.A.c, VII.A.a.2 og VII.B.b.4 og hafi E talið að varanleg örorka væri hæfilega metin 35%, þar af 20% vegna hálshryggjar og axla, 10% vegna lendhryggjar og brjóstkassa og 5% vegna hægra hnés.

Með matsgerð F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. desember 2015, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar verið metin aðeins 26%. Í niðurstöðukafla þess mats segi að tillaga að mati sé 8% vegna samfallsbrota í lendhrygg, 5% vegna rifbrota og einkenna frá brjóstholi, 5% vegna háls, 3% vegna hvorrar axlar og 5% vegna hnés, með hlutfallsreikningi 26%. Í niðurstöðu matsins segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé miðað við miskatöflur örorkunefndar og hafi Skúli miðað við liði VI.A.c, III., VI.A.a, VII.A.a og VII.B.b.4 í miskatöflum.

Kærandi telji óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð E læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 35%.

Máli sínu til stuðnings leggi kærandi áherslu á að í fyrirliggjandi matsgerð F taki hann fram í niðurstöðukafla sínum að ljóst sé samkvæmt gögnum að einkenni frá öxlum séu ekki nema að hluta til vegna slyssins. F leggi til að varanleg örorka vegna áverka á öxlum ætti að vera 3% vegna hvorrar axlar og 5% vegna áverka á hálslið. Í greinargerð G bæklunarlæknis frá 28. febrúar 2015 komi fram að kærandi hafi gengist undir speglunaraðgerðir á báðum öxlum í X og X 2014 vegna þrengslasjúkdóms sem rakinn hafi verið til áverka og hafi þessi greinargerð legið fyrir tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands við matið og byggi hann niðurstöðu sína meðal annars á umræddri greinargerð. Í vottorði H læknis á Heilbrigðisstofnun J, dags. X 2014, komi fram að við leit í tölvuskráningu, sem nái aftur til 1999, komi ekkert fram um stoðkerfisvandamál eða aðra áverka sem slíka í sjúkrasögu kæranda. Ekkert komi fram í gögnum málsins um að einkenni frá öxlum og hálsi verði rakin til annars en slyssins. Óljóst sé því hvers vegna tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands komist að þeirri niðurstöðu að einkenni frá öxlum séu ekki nema að hluta til vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds sé því ljóst að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands vanmeti áverka kæranda á hálslið og öxlum verulega, en E komist að þeirri niðurstöðu að báðir liðir ættu samanlagt að vera metnir til 20% örorku.

Kærandi telji niðurstöðu mats F því ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð hans. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð E læknis.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að það sé mat stofnunarinnar að fullt tillit hafi verið tekið til þeirra einkenna sem kærandi hafi eftir slysið þann X. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin út frá þeim einkennum sem fram hafi komið við skoðun á matsfundi og gögnum þeim sem legið hafi fyrir við þá skoðun. F lýsi í samantekt sinni ástæðu þess að hann felli einkenni undir hvern lið fyrir sig og skipti þannig afleiðingum og felli undir viðkomandi liði. Þá beiti hann hlutfallsreglu við niðurstöðu sína, enda verði einkenni vegna fjöláverka ekki lögð saman 1+1=2. Hlutfallsregla leiði til þess að eftir að 10% skerðing verði, þá margfaldist næsti liður með 0,9. Annars fáist klárlega röng niðurstaða við mat vegna fjöláverka.

Fram komi í samantekt F og læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi hlotið fjöláverka, samfallsbrot í lendhrygg og rifbrot auk tognana í öxlum og hálsi. Þá hafi kærandi orðið fyrir skaða á hægra hné. Að teknu tilliti til einkenna kæranda og samlegðaráhrifa hafi, með vísan til viðurkenndrar matsreglu, verið ákveðið að heildarmatið hafi svarað til 26% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Það sé að teknu tilliti til framangreindrar hlutfallsreglu matsfræðanna. Matið sé ákvarðað með eftirfarandi hætti í hinni kærðu ákvörðun, en stuðst sé við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006.

Farið sé í hámark (8%) vegna samfallsbrots í lendhrygg, S 32.0, liðar VI.A.c, enda brot sem svari til minna en 25% samfalls. Ekki hafi komið fram við skoðun eða af gögnum málsins að unnt sé að fella afleiðingar samfallsbrotsins undir næsta lið í miskatöflum vegna brots með meira en 25% samfall. Teljist þessi liður því fullbættur miðað við einkenni kæranda að hafðri hliðsjón af miskatöflum sem viðurkenndu viðmiði við uppgjör skaðabótamála.

Þessu næst sé vikið að eftirstöðvum eftir rifbrot, S 22.4, en einkenni vegna þessa falli undir lið III ásamt einkennum frá brjóstholi. Segi í viðkomandi lið III.1 miskataflna að undir það falli afleiðingar eins eða fleiri rifbrota, daglegir verkir en án skerðingar á lungnastarfsemi (ekki sé um að ræða skerðingu á lungnastarfsemi), allt að 5%. Ekki hafi verið um að ræða varanlegar afleiðingar vegna blæðingar í brjósthol og því ákvarðað rétt að fara í hámark þessa liðar, þ.e. 5%.

Kærandi hafi fengið einkenni frá hálsi vegna tognunar, S 13.4. Samkvæmt skoðun og gögnum málsins sé um að ræða meðalslæm einkenni vegna tognunar samkvæmt matsviðmiðum miskataflna örorkunefndar, þó ekki með brottfallseinkennum eða verulegri hreyfiskerðingu. Með vísan til þessa hafi rétt nálgun þótt 5%, enda hafi ekki verið um að ræða einkenni sem teljist til þeirra alvarlegustu með vísan í lið VI.A.a.2.

Einkenni vegna axla, S 43.4, eigi undir liði VII.A og, samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands, VII.A.1 hvor um sig. Sé matið talið réttmætt allt að þremur stigum vegna hvorrar axlar, alls sex stigum, en lýst sé vægri hreyfiskerðingu í vinstri öxl við skoðun. Þá hafi kærandi lýst því að hann finni fyrir öxlum þannig að það komi niður á svefnvenjum. Hafi mat því þótt hæfilegt sex stig að teknu tilliti til skoðunar og árangurs aðgerða í K. Þess skuli getið að matsmönnum, F og E, hafi ekki borið saman um skoðun axla eftir því sem fram komi í matsgerðum þeirra. Skýrist það kannski af því að þrír mánuðir liðu á milli matsfundar hjá E, í lok ágúst 2015, og F, í lok nóvember 2015.

Eftirstöðvar áverka á hægra hné, tognun S 83.6, eigi samkvæmt miskatöflum örorkunefndar undir lið VII.B.b.4 þar sem einkenni stafi af brjóskskemmdum „(afturhorni medial menisc)“. Ekki sé til staðar óstöðugleiki í hnénu eða vöðvarýrnun vegna áverkans og einkenni öll innan marka. Með vísan til þessa teljist áverki réttilega metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Svo sem fram hafi komið hafi verið gætt að hlutfallsreglu við mat Sjúkratrygginga og hina kærðu ákvörðun. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi staðfest að reglan sé viðurkennd matsregla. Með beitingu hlutfallsreglu sé meðal annars ætlað að koma í veg fyrir að sama tjón sé tvíbætt og að samlegðaráhrif vegna áverka virki rétt og í báðar áttir. Leiði reglan til þess að sá einstaklingur sem verið sé að ákvarða bætur skuli ekki metinn sem fullfrískur þrátt fyrir annan eða fyrri skaða sem hafi leitt til varanlegrar örorku. Sú regla sé því í öllu falli sanngjörn þegar við eigi, enda teljist til dæmis einstaklingur með metna 60% varanlega læknisfræðilega örorku ekki óskertur þegar hann kunni að lenda í skaða síðar.

Þannig fáist mismunandi niðurstaða úr mati Sjúkratrygginga og þeirri matsgerð sem kærandi vilji að lögð sé til grundvallar, enda sé hlutfallsreglu ekki beitt í matsgerð E, dags. 25. ágúst 2015. Athygli vekji hvernig E skipti tjóni á milli matsliða, sem séu heimfærðir til miskataflna í matsgerð hans, en einkenni séu lítt sundurgreind svo að unnt sé að staðreyna hver nálgun hans sé. Þannig segi einungis að tjón sé í heild 35% læknisfræðileg örorka, 20% vegna hálshryggjar og axla, en ekki sé farið sérstaklega í það hvernig sú nálgun sé fengin, 10% vegna lendhryggjar og brjóstkassa og 5% vegna hægra hnés. Sjúkratryggingar eigi erfitt með að lesa í þessar niðurstöður til þess að sannreyna viðmiðin og sé það vansi á matsgerð E. Leiði það til þess að ekki sé unnt að fallast á hana við uppgjör á tjóni kæranda, að mati Sjúkratrygginga Íslands. Allt að einu sé unnt að fara þá leið þegar vel rökstudd matsgerð liggi fyrir vegna slysamáls, þannig að unnt sé að staðreyna skoðun og heimfærslu til viðurkenndra viðmiða.

Með vísan til framanritaðs sé hin kærða ákvörðun ítrekuð. Það sé mat stofnunarinnar að kærandi hafi fengið tjón sitt að fullu bætt vegna einkenna eftir slys þann X.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 26%.

Í læknisvottorði H, læknis á Heilbrigðisstofnun J, dags. X 2014, segir meðal annars svo um slysið þann X:

„Fyrstu upplýsingarnar sem koma fram um þetta slys í sjúkraskrá A eru læknabréf dagsett X frá Landspítala, […].

AFRITAÐ ÚR LÆKNABRÉFI LSH:

Lega: X – X:

A er X ára maður sem lendir í bílslysi í á D þann X sl. Leggst þar inn á sjúkrahús og tölvusneiðmynd við komu þar sýnir rifbrot vi. megin, C4 – C7 og brot á L3, einnig breytingar á Th 12 og L5 sem benda til áverka. Er lagður inn á taugaskurðdeild á D til verkjastillingar. Var einnig með lítils háttar hemothorax sem þurfti ekki neina dreneringu. Einnig áverki á hæ. hné og vi. hönd, verkir og stirðleiki. CT erlendis sýndi ekki brot skv. sjúklingi. Kemur með sjúkraflugi í gegnum L.

Gangur:

Myndir skoðaðar á fundi, fengið er konsúlt bæklunarlækna (M) sem telur að ekki sé þörf á inngripi. Verður kontrólerað með göngudeildartíma e. 6 vikur (sjá konsúlt bæklunarlækna).

Rtg lungu 11/9: Það sést ekkert flot í fleiðru. Svolítill vökvi er í fleiðrunni vi. megin. Engar íferðir eða atelektasar. Hjartastærð og æðavídd er eðlileg.

Afdrif:

Útskrifast heim, Rx verkjalyf, og atvinnuvottorð, eftirfylgd í höndum heimilislækna og bæklunarlækna.“

Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 8. desember 2015, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir um skoðun á kæranda þann 25. nóvember 2015:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunnar bendir hann á aftanverðan háls fyrir miðlínu neðantil, herðarsvæði og axlir beggja vegna og neðanvert mjóbak. Auk þess kveður hann óþægindi vera í hægra hné. Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hann kveðst vega X kg. Hann er rétthentur. Hann getur staðið á tám og hælum og farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings. Bakstaða er bein. Ekki gætir augljósra vöðvarýrnana. Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir  á að haka nemi við bringu í frambeygju. Tekur í með óþægindum aftantil í hálsi. Reygja skert, 20° og veldur óþægindum aftur í hnakka. Snúningsgeta er 60° til hvorrar hliðar og hallahreyfing 30° í hvorra átt. Tekur í við endastöðu við allra ofantalinna hreyfinga. Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu en snúningshreyfing í vinstri öxl er skert, 40-0-45 en hægra megin eðlileg 80-0-80. Hann er svifaseinn við allar axlahreyfingar  og við færslu þumalfingurs á bak kemst hann upp á 9. brjósthryggjartind með hægri þumli en þann 12. með vinstri. Hendur eru eðlilegar. Kraftar, skyn og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg. Hawkin´s próf með tilliti til sinaklemmu í öxlum er jákvætt beggja vegna, meira áberandi svörun vinstra megin. Við frambeygju í baki vantar 20 sentimetra á að fingurgómar nemi við gólf. Fetta er eðlileg að ferli sem og hliðarhallahreyfingar og bolvindur. Hann kvartar um óþægindi í mjóbaki þegar hann réttir úr sér. Við þreifingu koma fram eymsli neðantil í langvöðvum háls, út á sjalvöðva beggja vegna og umhverfis axlir. Eymsli eru yfir langvöðvum neðan til í mjóbaki en ekki áberandi eymsli yfir hryggjatindum. Við skoðun á hnjám er ekki að sjá vökvasöfnun. Hreyfigeta í hnjám er sambærileg og eðlileg hvað varðar beygju en örlítið vantar upp á fulla réttu í hægra hné. Stöðugleiki í hnjám er eðlilegur, álagspróf á liðþófa neikvæð en eymsli eru yfir liðbili miðlægt yfir hægra hné. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg. Eymsli koma fram við þreifingu yfir neðstu rifjum hægra megin á brjóstkassa en ekki vinstra megin.“

Niðurstaða matsins er 26% og í útskýringu segir svo:

„Um er að ræða fjöláverka, undirritaður telur eðlilegt að meta út frá ofantöldum greiningum, en ljóst er af gögnum að einkenni s.s. frá öxlum eru ekki nema að hluta til vegna slyssins. Tillaga að mati er 8% vegna samfallsbrota í lendhrygg (VIAc), 5% vegna rifbrota og einkenna frá brjóstholi (III), 5% vegna háls (VIAa), 3% vegna hvorrar axlar (VIIAa) og 5% vegna hnés (VIIBb4), með hlutfallsreikningi 26%.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð E læknis, dags. 25. ágúst 2015, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 24. ágúst 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hann er rétthentur og réttfættur. Aðspurður segir hann þyngd sína vera X kg og hæð X cm.

Við hámarks frambeygju höfuðs vantar þrjár fingurbreiddir upp á að hann komi höku ofan í bringu. Aftursveigja höfuðs er vægt skert. Hámarks snúningur höfuðs er um 70° til hægri og um 60° til vinstri. Hámarks hliðarsveigja höfuðs er um 25° til beggja hliða. Það tekur í hálsinn í endastöðum allra hreyfinga. Það eru eymsli í vöðvafestum í hnakka og vöðvum á hálsi og herðum.

Það eru vel gróin ör eftir speglunaraðgerðir á báðum öxlum. Virk framlyfta er um 140° um vinstri öxl og um 160° um þá hægri og engu hægt að bæta þar við hreyfiferilinn með aðstoð. Virk fráfærsla er um 90° um vinstri öxl en hægt að bæta um 20° við hreyfiferilinn með aðstoð og um 150° um þá hægri, en engu hægt að bæta þar við hreyfiferilinn með aðstoð. Útsnúningur er um 40° beggja vegna. Við innsnúning kemur hann hægri þumli upp á um sjöunda en þeim vinstri upp á um tíuna lið brjósthryggjarins. Það eru dreifð eymsli á báðum öxlum.

Á brjóstkassanum eru þrýstieymsli í hægri síðu, en engin vinstra megin.

Framsveigjan í lendhryggnum er nánast upphafin. Bak er annars eðlilegt að sjá. Við hámarks frambeygju með bein hné vantar 19 cm upp á að A komi fingurgómum niður á gólf. Afturfetta er talsvert skert og vinstri hliðarsveigja vægt skert, en ferill hægri hliðarsveigju og bolvindu til beggja hliða eðlilegur. Það tekur í lendhrygginn við allar bakhreyfingar. Það eru eymsli í vöðvum meðfram lendhryggnum, einkum hægra megin. Lasegue prófið er neikvætt beggja vegna. Það eru eðlilegir kraftar, sinaviðbrögð og húðskyn í ganglimum.

Göngulag er eðlilegt. A getur gengið á tám og hælum, en á erfitt með að setjast á hækjur sér vegna ástands hægra hnésins. Það vantar um 15° á beygju í hægra hnénu miðað við það vinstra, en rétta er eðlileg beggja vegna. Það eru ekki merki um aukinn vökva í hægra hnénu og hnéð er stöðugt, bæði fram-aftur og til hliðanna. Það eru eymsli yfir liðbilinu utanvert á hægra hnénu og í aðlægum vöðvafestum.

Ummál ganglima mælist:

Vinstri                       Hægri

12 cm ofan efri brúnar hnéskeljar             47,0 cm           47, 5 cm

Um hné                                                     38,0 cm           38,5 cm

Hámarksummál fótleggjar                        35,5, cm          35,5 cm“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar E er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 35%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Þann X var A við vinnu sína fyrir C á D að reyna að stöðva […] sem rann stjórnlaust er hann kastaðist af bifreiðinni. Hann var fluttur meðvitundarlaus á sjúkrahús og dvaldist þar í tvær vikur. Eftir það var hann fluttur flugleiðis til Íslands og lá þrjá daga á LSH. Síðar gekkst hann undir aðgerðir á fyrst hægri öxl, síðan vinstri öxl og loks hægra hné. Í slysinu hlaut A tognun á hálshrygg, tognun á báðum öxlum, áverka á brjóstkassa m.a. rifbrot og á lungum, áverka á lendhrygg, m.a. vægt samfallsbrot á bol þriðja lendhryggjarliðarins og áverka á hægra hné og hefur hann varanlegar eftirstöðvar eftir þessa áverka. Hann hafði almennt verið heilsuhraustur fyrir slysið.

[…]Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum III., VI.A.a., VI.A.c., VII.A.a.2. og VII.B.b.4. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 35% (þrjátíu og fimm af hundraði), þar af 20% vegna hálshryggjar og axla, 10% vegna lendhryggjar og brjóstkassa og 5% vegna hægra hnés.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi fyrir meiðslum þegar hann reyndi að stöðva bifreið sem rann stjórnlaust af stað þann X. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 8. desember 2015, eru sjúkdómsgreiningar vegna slyssins samfallsbrot á lendhrygg, mörg rifbrot, blæðing í brjóstkassa, tognun á hálsi, tognun axla og tognun hægra hnés. Í örorkumati E læknis, dags. 25. ágúst 2015, kemur fram að kærandi hafi tognað á hálshrygg og báðum öxlum og hlotið áverka á brjóstkassa, meðal annars rifbrot og á lungum, áverka á lendhrygg, meðal annars vægt samfallsbrot á bol þriðja lendhryggjarliðarins, og áverka á hægra hné. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 26% að virtri reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku.

Í töflum örorkunefndar er í kafla III. fjallað um brjóstholsáverka. Samkvæmt lið III.1. leiða afleiðingar eins eða fleiri rifbrota með daglegum verkjum en án skerðingar á lungnastarfsemi til allt að 5% örorku. Kærandi býr við eftirstöðvar brjóstholsáverka þar sem brot greindust í fjórum rifjum og er það mat úrskurðarnefndarinnar að örorka vegna þess sé hæfilega metin 5%, sbr. lið III.1.

Í lið VI. í örorkutöflum er fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og a.-liður í kafla A fjallar um áverka á hálshrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.2. leiðir hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Af lýsingum á skoðun í fyrirliggjandi örorkumatstillögu F læknis og örorkumati E læknis verður ráðið að um miðlungi væga hreyfiskerðingu í hálsi sé að ræða hjá kæranda. Telur því úrskurðarnefndin örorku vegna hálstognunar vera hæfilega metna 5%. Í c.-lið í kafla A er fjallað um áverka á lendhrygg. Þar kemur fram í lið VI.A.c.6. að brot í lendhrygg með minna en 25% samfalli eða hryggtindarbrot leiði til 5-8% örorku. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins býr kærandi ekki við mikla hreyfiskerðingu í lendhrygg. Nefndin telur því hæfilegt að meta örorku vegna einkenna frá lendhrygg til 5% örorku.

Í kafla VII. í töflu örorkunefndar er fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og upphandlegg og fjallar a.-liður í kafla A um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.2. leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu til 8% örorku. Kærandi býr við daglegan verk með vægri hreyfiskerðingu í báðum öxlum. Ekki hafa komið fram gögn um heilsuvanda í öxlum kæranda fyrir slysið og því ekki gert ráð fyrir honum í þessu mati. Af lýsingu á óþægindum í fyrirliggjandi gögnum má ráða að einkenni í öxlum hái kæranda einna mest og er hreyfiskerðingin meiri í vinstri öxl en þeirri hægri. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að örorka vegna einkenna frá vinstri öxl kæranda sé hæfilega metin 8% og örorka vegna hægri axlar 5% með hliðsjón af lið VII.A.a.2 í miskatöflum.

Í kafla VII.B.b. er fjallað um áverka á hné og fótlegg. Þar kemur fram í lið VII.B.b.4.7. að liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu leiði til 5% örorku. Í tilviki kæranda er um að ræða frekar væga liðþófarifu samkvæmt lýsingum í fyrirliggjandi matsgerðum og telur úrskurðarnefndin því að meta eigi örorkuna 3% með hliðsjón af lið VII.B.b.4.7.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X sé hæfilega ákvörðuð 31% með hliðsjón af liðum III.1., VI.A.a.2., VI.A.c.6., VII.A.a.2. og VII.B.b.4.7. í miskatöflum örorkunefndar. Kærandi varð fyrir fjöláverka í slysinu og af þeim sökum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 28%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 26% varanlega læknisfræðilega örorku er hrundið.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 26% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 28%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir