Almannatryggingar

10.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 366/2017

Miðvikudaginn 10. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. október 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. júlí 2017 á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. apríl 2014, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 5. janúar 2015, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til þess að langan tíma hafi tekið að greina brjósklos í hálsi. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að það hafi tekið óásættanlega langan tíma að fá greininguna. Þegar kærandi hafi loks fengið hana hafi hann verið kominn með veruleg myelopathisk einkenni, bæði frá efri og neðri útlimum og mikinn mænuþrýsting. Hann sé enn að glíma við varanlegar myelopathiskar eftirstöðvar þrátt fyrir aðgerð.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með ákvörðun, dags. 3. júlí 2017. Í bréfinu segir að gögn málsins beri með sér að ekkert varanlegt tjón hafi orðið vegna atviksins. Þá segir að eftir skoðun á málinu hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að kröfur um bætur væru fyrndar með vísan til 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. október 2017. Með bréfi, dags. 11. október 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. nóvember 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna greiðslu úr sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að á árinu 2010 hafi kærandi lent í því að talsverðar tafir hafi orðið á greiningu brjóskloss í hálsi með þeim afleiðingum að eftirstöðvar hafi orðið verri og alvarlegri en ef meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Vegna þessa hafi kærandi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu frá Sjúkratryggingum Íslands. Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið fallist á með kæranda að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið en ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem aðeins væri um hugsanlegt þjáningatímabil að ræða og þær kröfur væru fyrndar með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi geti ekki fallist á þessa afstöðu.

Í grófum dráttum hafi niðurstaða stofnunarinnar verið sú að samþykkja bótaskyldu á grundvelli laga um sjúklingatryggingu, sbr. 1 tölul. 2. gr., en ekkert varanlegt tjón hafi orðið vegna atviksins. Þar af leiðandi hafi aðeins tímabundnir þættir komið til skoðunar og eftir skoðun á þeim væru kröfur um bætur fyrndar, sbr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í fyrsta lagi telji kærandi að það sé ekki dæmi um góða stjórnsýsluhætti að mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks fari fram á fundi fagteymis stofnunarinnar án þess að skrifleg niðurstaða liggi fyrir eftir slíkan fund. Þar með sé kæranda gert erfitt um vik að vefengja niðurstöðu stofnunarinnar um að engum varanlegum afleiðingum sé til að dreifa. Kærandi telji að eðlilegra hefði verið að framkvæma læknisfræðilegt mat á afleiðingunum á matsfundi þar sem allir þættir hins bótaskylda atviks yrðu metnir af þar til bærum aðila líkt og venja sé þegar afleiðingar tjóns séu metnar. Slíkt hefði verið í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga sem leggi þá skyldu á stjórnvald að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því.

Í öðru lagi telji kærandi, þvert gegn staðhæfingum stofnunarinnar, að gögn málsins beri með sér að kærandi búi við varanlegar afleiðingar í kjölfar hins bótaskylda atviks. Í vottorði C læknis, dags. 5. júní 2014, segi orðrétt: „Það er persónulegt og faglegt álit undirritaðs að á sínum tíma hafi orðið óásættanleg töf á greiningu sem hafi að öllum líkindum valdið verri og alvarlegri varanlegum eftirstöðvum en hefði annars orði.“ Í greinargerð D, sérfræðings á Landspítala, hafi jafnframt komið fram að kærandi hafi verið kominn með talsverð myelopathisk einkenni þegar hann hafi greinst og verið með resteinkenni. Þá hafi hann verið til meðferðar hjá sérfræðilæknum, heimilislækni og sjúkraþjálfara síðustu ár. Stofnunin virðist hins vegar hafa byggt niðurstöðu sína alfarið á lýsingu E, læknis á F, sem aftur á móti hafi virst byggja niðurstöðu sína á því að einkenni kæranda hafi verið til friðs í eitt og hálft ár og því ólíklegt að eingöngu gamla brjósklosið hafi verið ástæða þeirra einkenna sem kærandi búi við í dag. Þessi lýsing útiloki ekki að um varanlegar afleiðingar sé að ræða vegna tjónsatviks heldur feli hún aðeins í sér að E telji einkenni ekki eingöngu rakin til þess. Þá telji kærandi þessar forsendar rangar, enda hafi hann hitt D 7. september 2010 þar sem fram hafi komið að kærandi ætti enn í vandræðum með jafnvægi, gæti enn varla hlaupið og dofi í höndum væri enn til staðar en þó minnkandi. Þá komi fram í áðurnefndu vottorði C að í mars 2011 hafi kærandi verið enn máttlausari í vinstri líkamshelmingi og svo þann 3. ágúst 2011 hafi hann í samtali við lækni lýst verkjum í hálsi, bæði vöðvastífleika og tilfinningu um hálsríg ásamt dofa. Í læknabréfi C, dags. 31. desember 2011, til D hafi komið fram að varanlegar eftirstöðvar væru enn til staðar. Þann 5. janúar 2012 hafi hann svo aftur haft samband við lækni og lýst versnandi einkennum frá ganglimum, breyttu hita- og kuldaskyni beggja vegna og svo máttleysi hægra megin. Hann hafi svo hitt E í apríl 2012 en beiðni týnst í pappírshrúgu hjá honum og því liðið þessi tími á milli læknisheimsókna. Það sé því vandséð hvernig hægt sé að halda því fram að kærandi hafi verið einkennalaus í eitt og hálft ár frá tjónsatviki. Þá beri öll gögn málsins þess merki að kærandi búi við varanlegar afleiðingar og jafnvel þó að erfitt sé að greina á milli hvaða afleiðingar verði raktar til hins bótaskylda atviks verði svar við slíku einungis fengið með því að framkvæma læknisfræðilegt mat á afleiðingum en ekki á fundi hjá stofnuninni.

Í þriðja lagi telji kærandi ótækt að miða við að honum hafi mátt vera ljóst strax og rétt greining hafi fengist að hann hafi orðið fyrir tjóni vegna þess að greining hafi degist. Hann sé ekki læknisfræðilega menntaður og geti með engu móti vitað að þau einkenni sem hann búi við í dag væru mögulega rakin til þess hversu lengi greining hafi dregist. Kærandi telji að honum hafi fyrst verið þetta ljóst þegar C heimilislæknir hafi hvatt hann til að sækja rétt sinn í viðtalstíma 11. desember 2013 líkt og fram hafi komið í samskiptaseðli heilsugæslunnar þann dag.

Í ljósi framangreindra sjónarmiða og röksemda telji kærandi að afstaða Sjúkratrygginga Íslands standist ekki. Með vísan til framangreinds sé kærð fyrrgreind afstaða stofnunarinnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað á grundvelli fyrningar, en samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnist kröfur um bætur þegar fjögur ár séu liðin frá því að kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Þrátt fyrir þá niðurstöðu hafi við meðferð málsins meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Rétt sé að fram komi að upp geti komið sú staða, eins og í þessu máli, að búið sé að rannsaka og skoða mál sem tilkynnt séu til Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli laga um sjúklingatryggingu þegar í ljós komi að umrætt atvik sé sannarlega fyrnt á grundvelli laganna.

Það hafi verið niðurstaða fagteymis stofnunarinnar að meðferð kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið á Landspítala í tengslum við greiningu á brjósklosi, sbr. 1. tölul. 2. mgr. laga um sjúklingatryggingu. Það hafi því verið niðurstaðan að töf hafi orðið á greiningu eftir skoðun á bráðamóttöku Landspítala X 2010 og þar til X sama ár þegar segulómskoðun hafi farið fram. Eins og fram hafi komið í fyrirliggjandi ákvörðun falli það utan verksviðs stofnunarinnar að leggja mat á hvort meðferð á Heilsugæslunni G hafi verið eins vel hagað og unnt hafi verið í tengslum við greiningu á sama annmarka.

Þá hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar, með vísan í niðurstöðu fagteymis hennar og lýsingu E, sérfræðings á F, að kvartanir kæranda í apríl 2012 hafi verið nýtt atvik sem væri með öllu óskylt töfum á vangreiningu. Það hafi því legið fyrir að tjón kæranda, sem að mati stofnunarinnar hafi aðeins verið tímabundið, hafi verið ljóst strax og réttri greiningu var náð. Tímabundið tjón hafi þannig falist í þjáningabótum sem svari til tímabils vangreiningar Landspítala, auk hugsanlegrar lengingar á endurhæfingartímabili.

Fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun að umsókn kæranda hafi borist stofnuninni 5. janúar 2015 en umræddri greiningu verið náð X 2010. Það hafi því liðið fjögur ár og átta mánuðir frá því að kærandi fékk vitneskju um tjón sitt þar til krafa um bætur var sett fram. Það hafi verið mat stofnunarinnar að umrætt sjúklingatryggingaratvik hafi verið fyrnt.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í fyrsta lagi geri kærandi athugasemdir við það að ákvörðun um mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks hafi farið fram á fundi fagteymis stofnunarinnar en framkvæma hefði átt læknisfræðilegt mat á matsfundi líkt og venja sé.

Í öðru lagi geri kærandi athugasemdir við niðurstöðu stofnunarinnar um að hann búi ekki við varanlegar afleiðingar í kjölfar hins bótaskylda atviks.

Í þriðja lagi geri kærandi athugasemdir við að málið sé talið fyrnt á grundvelli umræddra laga. Hann telji að honum hafi fyrst mátt vera ljóst að einkenni þau sem hann búi við í dag kynnu að tengjast töfum á greiningu þegar heimilislæknir hans hafi bent honum á að sækja rétt sinn í viðtalstíma X 2013.

Nauðsynlegt sé að árétta að mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratvika fari ekki fram á fundum fagteymis stofnunarinnar. Þar fari aftur á móti fram umræður um eðli og atvik mála sem í sumum tilvikum séu á þá leið að ekkert varanlegt tjón hafi orðið í ljósi atvika í tilteknu máli. Ljóst sé þá í sumum tilvikum að við fyrirhugað mat á líkamstjóni sé ekki nauðsynlegt að meta tiltekna þætti, svo sem varanlegt tjón. Rétt sé að árétta að slík niðurstaða eigi aðeins við um þann hluta mála sem snúi að sjúklingatryggingaratviki. Þannig geti sannarlega varanlegar afleiðingar verið til staðar hjá kæranda sem tengist grunnsjúkdómi eða grunnáverka viðkomandi. Þær afleiðingar verði eðli máls samkvæmt ekki metnar að frumkvæði stofnunarinnar þyki ljóst að þær tengist ekki að hluta því sjúklingatryggingaratviki sem um ræði.

Hefði niðurstaða stofnunarinnar orðið að umrætt mál væri ekki fyrnt á grundvelli 19. gr. laga hefði málið hlotið frekari efnislega meðferð og umfang hins tímabundna tjóns verið metið.

Rétt hafi þótt að taka fram í hinni kærðu ákvörðun að stofnunin teldi að ekkert varanlegt tjón mætti rekja til umræddrar tafar á greiningu þar sem sú niðurstaða hafi legið fyrir þegar í ljós hafi komið að málið væri fyrnt. Ef til vill megi deila um hvort rétt sé að fjalla um efnislega niðurstöðu stofnunarinnar þegar máli hafi sannarlega verið hafnað á grundvelli formskilyrða. Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að rétt væri að niðurstaða fagteymis um tjón og bótaskyldu kæmi fram, enda vandséð að rétt sé að stofnunin haldi efnislegri umfjöllun, sem hafði farið fram, frá kæranda og eftir atvikum grípa til þeirra kæmi síðar í ljós að formskilyrði kæmu ekki í veg fyrir efnislega meðferð málsins. Ljóst megi vera að það sé hagur kæranda að fá þegar upplýsingar um væntanlega niðurstöðu máls hefði ekki komið til synjunar á grundvelli fyrningar.

Í ljósi fyrningar hafi eðlilega ekki komið til efnislegs mats á umfangi tjóns þess sem kærandi telji að megi rekja til þeirra tafa á greiningu sem sannarlega átti sér stað.

Stofnunin árétti að niðurstaða hennar um að ekki sé um að ræða varanlegt tjón vegna sjúklingatryggingaratviks sé byggð á sjálfstæðri skoðun hennar á öllum fyrirliggjandi gögnum og sé lýsing E læknis eitt af þeim gögnum sem stofnunin hafi byggt á. Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að hægt væri að ganga út frá því að ekki væri um að ræða varanlegt tjón af umræddri töf, enda hefðu einkenni kæranda verið til friðs í 18 mánuði. Stofnunin sé því ekki sammála niðurstöðu C læknis sem vísað hafi verið til í athugasemdum kæranda. Varanleg einkenni kæranda megi þannig rekja til grunnástands hans en ekki tafa á greiningu.

Stofnunin telji að mál kæranda sé allt að einu fyrnt.

Eins og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun fyrnist krafa um bætur þegar fjögur ár séu liðin frá því að kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 19. laga um sjúklingatryggingu. Umsókn kæranda hafi borist stofnuninni 5. janúar 2015 en umræddri greiningu verið náð X 2010. Því hafi liðið fjögur ár og átta mánuðir frá því að hann fékk vitneskju um tjón sitt þar til krafa um bætur hafi verið sett fram.

Þann X 2010 hafi verið gerð segulómskoðun af mænu og greining þá legið fyrir. Kærandi hafi verið greindur með brjósklos C5-C6 í miðlínu sem þrýsti á mænuna. Honum hafi verið vísað til D, sérfræðings í heila- og taugaskurðlækningum, sem hafi skoðað hann X og síðan framkvæmt aðgerð X 2010, fjarlægt brjósklosið og sett inn gerviliðþófa á milli áðurnefndra hálsliða.

Við greiningu hafi legið fyrir að kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna tafa, hið minnsta tímabundnu tjóni. Fyrir liggi að áðurnefnd 19. gr. vísi í vitneskju um tjón og ekki sé áskilið að umfang tjónsins sé ljóst. Að mati stofnunarinnar sé ekki tækt að miða við annað tímamark en X 2010 en fyrir liggi að kærandi hafi stuttu síðar gengist undir aðgerð á grundvelli þeirrar greiningar sem hafi náðst í X.

Stofnunin geti ekki fallist á það tímamark sem kærandi vísi til, enda hafi honum verið ljóst að vangreining og tjón átti sér stað miklu fyrr eins og farið hafi verið yfir. Að sama skapi sé það mat stofnunarinnar að ekki sé rétt að líta til þeirra einkenna sem fram hafi komið eftir nánast verkjalaust 18 mánaða tímabil við mat á fyrningu í máli þessu.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda 5. janúar 2015 um að það hefði tekið óásættanlega langan tíma að fá greiningu á brjósklosi í hálsi hjá heilsugæslu og á Landspítala. Stofnunin féllst á að kærandi hefði orðið fyrir sjúklingatryggingaratviki, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar sem töf varð á greiningu um einn mánuð og átta daga á Landspítala á tímabilinu frá X 2010 til X 2010.

Í 1. mgr. 19. gr. laganna segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingar Íslands miða við að kæranda hafi mátt vera ljóst meint tjón sitt af völdum sjúklingatryggingaratviks þegar réttri greiningu var náð 7. maí 2010 og því sé bótakrafa hans fyrnd, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur aftur á móti að honum hafi fyrst mátt vera ljóst að þau einkenni sem hann býr við í dag yrðu mögulega rakin til þess hversu lengi greining dróst þegar heimilislæknir hans hafi hvatt hann til að sækja rétt sinn í viðtalstíma X 2013. 

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og telur þau fullnægjandi. Í sjúkraskrárgögnum kemur fram að kærandi kom til læknis á bráðadeild Landspítala með einkenni sem vöktu grun um brjósklos í hálsi X 2010. Þá var pöntuð segulómun af hálshrygg sem er kjörrannsókn til að greina það vandamál. Rannsóknin var ekki gerð fyrr en X 2010. Sjúkdómsgreining lá fyrir með niðurstöðu þessarar rannsóknar. Kærandi gekkst undir skurðaðgerð við þessu vandamáli X 2010 og samkvæmt áðurnefndri göngudeildarskrá E löguðust einkenni hans um 90% eða að því marki að hann var nær albata tveimur mánuðum síðar. Seint á árinu 2011 komu einkenni fram á nýjan leik hjá kæranda en brjósklos er sjúkdómur sem þekktur er að því að geta tekið sig upp á nýjan leik, óháð því hvaða meðferð hefur verið veitt. Sú þróun var með öðrum orðum ekki afleiðing sjúklingatryggingaratviks heldur grunnsjúkdóms kæranda.

Úrskurðarnefnd telur því rétt að miða beri við að kærandi hafi fengið vitneskju um tjón sitt af völdum atvika sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu X 2010 þegar réttri greiningu var náð eftir nokkra töf. Því beri að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við þá dagsetningu. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 5. janúar 2015 þegar liðin voru fjögur ár og átta mánuðir frá því tímamarki.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatrygginga hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 19. gr. laganna. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson