Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 365/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. október 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júlí 2017 á umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. maí 2017, var sótt um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól með mótorstýringu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júlí 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. október 2017. Með bréfi, dags. 11. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. október 2017, og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvubréfi 27. október 2017 barst viðbótargagn frá kæranda og var það kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. nóvember 2017, og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er ekki gerð formleg krafa en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að umsókn hans um styrk til kaupa á hjálpartæki verði samþykkt.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi í C árið X. Hann hafi hlotið hryggbrot og farið í X aðgerðir síðan þá. Hann sé með örorkumat frá Tryggingastofnun frá því árið X.

Kærandi sé með stöðuga verki í mjóbaki sem leiði niður í báða ganglimi, einkum hægra megin. Verkir leiði niður aftan við læri og kálfa sem versni við allt álag og hreyfingu. Göngugeta hans sé verulega skert en mikil versnun verði á verkjum í mjóbaki og hægri fótlegg við gang. Einnig þjáist hann af kraftminnkun í hægri fæti. Hann gangi við eina hækju og geti einungis gengið fáa metra í einu og eigi erfitt með að standa. Hann hafi haft slæma verki í hálshrygg en þar hafi hann greinst með slit á MRI. Slit sé mest áberandi neðarlega frá C5-C7 og hann sé með mikið slit í smáliðum hálshryggjar. Hann sé með verki í hægri axlar- og herðasvæði og út í hægri handlegg. Vegna verkja í hægri handlegg geti hann ekki notað hækju hægra megin. Hann hafi farið í axlarklemmuaðgerð vinstra megin árið X.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vera ranga. Honum beri að fá hjólastól þar sem hann glími við fötlun sem skerði verulega færni hans til að komast ferða sinna en hann sé með mikið skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum fötlunar.

Áskilinn sé réttur til að leggja inn frekari gögn á síðari stigum málsins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um rafknúinn hjólastól með mótorstýringu (pinna) samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja ásamt síðari breytingum, með umsókn sem barst stofnuninni 1. júní 2017. Með ákvörðun stofnunarinnar 7. júlí 2017 hafi umsókn kæranda um styrk verið synjað á þeim grundvelli að samþykktin félli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og því væri greiðsluþátttaka ekki heimil.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Reglugerðin kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá til kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi umsækjanda og sé kveðið á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal við útivist og íþróttir.

Í fylgiskjali með reglugerðinni undir flokki 1221 segi um hjólastóla: „Metið er eftir færni og sjúkdómi hvort umsækjandi á rétt á hjólastól […] Tegund hjólastóls fer eftir færni og virkni viðkomandi.“

Um rafknúna hjólastóla segi að Sjúkratryggingar Íslands samþykki þá „ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. […] Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Ennfremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. […] Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði ekki fyrir rafknúinn hjólastól vegna einstaklinga sem eru með mænuskaða nema skaði sé ofar en við 6. hálshryggjarlið (ofar en C6). Ef skaði er neðar þarf auk þess að vera fyrir hendi önnur fötlun, sjúkdómar eða aldurstengd vandamál til þess að þessir einstaklingar geti fengið rafknúinn hjólastól, t.d. blóðrásarvandamál, slitgigt/stoðkerfisvandamál, beinþynning, hormónabreytingar og ofþyngd.“

Kæran, sem lögð sé fram af kæranda, sé önnur kæran vegna synjunar á rafknúnum hjólastól. Í máli úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 85/2014 hafi legið fyrir nokkur af þeim gögnum sem send séu með núverandi kæru, þ.e. hreyfihömlunarvottorð D læknis, dags. 2. júlí 2013, hjálpartækjaumsókn E iðjuþjálfa, dags. 18. september 2013, og hjálpartækjaumsókn F læknis, dags. 30. desember 2013. Vísað sé til greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands til frekari umfjöllunar um þær upplýsingar. Niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi verið sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk vegna kaupa á rafknúnum hjólastól. Sú niðurstaða hafi verið fengin með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum málsins. Úrskurðarnefndin hafi ekki fengið séð af gögnum málsins að staðfest væri að kærandi gæti ekki tekist á við athafnir daglegs lífs án rafknúins hjólastóls.

Frá úrskurðinum hafi borist þrjár umsóknir frá kæranda um rafknúinn hjólastól, ein um rafknúinn hjólastól með stýri (rafskutlu) og tvær um rafknúinn hjólastól með pinna. Ein af hinum síðarnefndu umsóknum sé nú til kærumeðferðar.

Í flestum, ef ekki öllum tilfellum, séu rafknúnir hjólastólar samþykktir fyrir einstaklinga með verulega skerta færni í höndum og fótum vegna alvarlegs skaða/sjúkdóms í taugakerfi.

Í umsókn kæranda, sem rituð sé af G lækni, komi fram að hann sé með langa sögu um brjósklos í baki og liðskrið, endurteknar aðgerðir og að hann sé með hryggspengingu. Í eldri gögnum komi fram að hann sé spengdur á fjórum liðbilum í lendarhrygg (L2-S1). Einnig segi að hann sé með viðvarandi taugaklemmur sem valdi verkjum og kraftminnkun í báðum ganglimum, þó meiri á hægri hlið. Kærandi sé greindur með brjósklos í hálsliðum C5/C6 og sé með kraftminnkun og langvinna verki í hægri handlegg vegna þess. Sjúkratryggingar Íslands hafi fengið brjósklosgreininguna staðfesta hjá G lækni við vinnslu greinargerðarinnar þar sem komið hafi fram í eldri gögnum að hann væri með staðfest slit á því svæði en ekki hafi verið tekið skýrlega fram að um brjósklos væri að ræða.

Með umsókn kæranda hafi fylgt greinargerð H sjúkraþjálfara. Þar komi fram að ástand hryggjar valdi taugaklemmum við mjóhrygginn og skertum styrk í ganglimum sem hafi takmarkandi áhrif á göngugetu kæranda. Auk þess komi fram að Patellar reflex sé daufur í báðum fótleggjum og að Acchillesar reflex komi aðeins fram öðrum megin.

Í ljósi ofangreindra upplýsinga var það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi væri með vægan taugaskaða í fótleggjum sem leiði til þess að styrkur fóta sé skertur. Þá sé hann jafnframt með skertan styrk í hægri handlegg sem hamli því að hækjur nýtist sem skyldi. Ekki sé ólíklegt að göngugrind myndi nýtast kæranda betur en hækjur þar sem að þyngdarburður dreifist þá betur. Aftur á móti hafi aldrei verið sótt um slíkan búnað sem hann ætti þó rétt á.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum í málinu sé kærandi með ágætis hreyfifærni. Hann sé með væga máttarminnkun í hægri handlegg og ganglimum en gangi enn óstuddur. Eina ferlihjálpartækið sem hann sé með séu hækjur. Verkir séu sem fyrr stórt vandamál. Á þeim grunni hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri heimilt að samþykkja rafknúinn hjólastól, með vísan til ákvæða reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sem rakin hafi verið að framan.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í læknisvottorði I heimilislæknis, dags. 19. október 2017, komi að mati stofnunarinnar ekki nýjar upplýsingar fram.

Samkvæmt fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013 sé heimilt að veita einstaklingum 67 ára eða eldri með skerta færni einfaldari rafknúna hjólastóla (rafskutlu) til að auðvelda sjálfstæða búsetu. Kæranda hafi verið boðið að fá göngugrind og/eða rafskutlu en hann hafi hafnað því.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna rafknúins hjólastóls með mótorstýringu.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í umsókn kæranda var sótt um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól með mótorstýringu.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 1221 falla hjólastólar. Í skýringu um þann flokk segir meðal annars um rafknúna hjólastóla:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir [rafknúna hjólastóla] ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Ennfremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól.

[…]

Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði ekki fyrir rafknúinn hjólastól vegna einstaklinga sem eru með mænuskaða nema skaði sé ofar en við 6. hálshryggjarlið (ofar en C6). Ef skaði er neðar þarf auk þess að vera fyrir hendi önnur fötlun, sjúkdómar eða aldurstengd vandamál til þess að einstaklingar geti fengið rafknúinn hjólastól, t.d. blóðrásarvandamál, slitgigt/stoðkerfisvandamál, beinþynning, hormónabreytingar, ofþyngd.“

Í umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki, dags. 29. maí 2017, segir meðal annars svo um sjúkrasögu kæranda:

„A lendir í vinnuslysi X í C. [...] er öryrki í kjölfarið. Greindur með brjósklos í hálsi C5/C6 og með kraftminnkun og kroníska verki í hægri handlegg og minnkaðan kraft. Einngi saga brjósklos í baki og liðskrið . Farið í X aðgerðir ma annars með spengingu á liðbilum í mjóbaki og hafa þær ekki skilað verulega bættri færni. Mikill örvefur og viðvarandi taugaklemmur sem valda valda kraftminnkun og verkjum.

A er með kraftminnkun í ganglimum bilateralt meira hægra megin. Er með króníska mjóbaksverki með leiðni niður í báða ganglimi. Lýsir taugaverkjum, brennandi og stindandi verkir í ganglimum, daglegir.

A getur gengið 10 metra með aðstoð hækju, gengur haltur með hækju í vinstri hendi. Hann getur ekki gengið upp tröppur né rampHann getur illa setið í venjulegum stól. Þarf að geta stillt stólbak til að létta á einkennum í baki og ganglimum. […]

Lífgæði og færni A er mikið háð því að hann geti hagrætt líkamsstöðu eftir þörfum og myndi umrætt hjálpartæki án vafa bæta hans lífsgæði.“

Í greinargerð H sjúkraþjálfara, dags. 19. maí 2017, segir svo um skoðun á kæranda:

„Inspectio – stendur framhallandi með stuðning við skoðunarpúlt, stórt ör upp eftir mjóhrygg, á báðum mjaðmarkömbum og svo framan á kviðvegg eftir aðgerðir mjóhrygg.

Hreyfing – hreyfingar á mjóhrygg nánast upphafnar. Flexion háls standandi skert og framkallar verk niður í mjóhrygg.

Hægri mjöðm skertar rotationir, lateral 25° og medial 15°, flexion einnig skert , kannski 110°. Vinstri mjöðm rotation lateral 15° og medial 5°. Flexion 90°. Bilateralt framkalla hreyfingar verki um mjaðmarsvæði og flexion líka upp í mjóhrygg.

Þrýstiprófun – mjög stífur sérlega um mið / neðri mjóhrygg, allt aumt. Brjósthryggur stífur og aumur verst um miðbik. Hálshryggur stífur og aumur, verst um miðbik / neðri.

Þreifing – samanber þrýstiprófun og trapezius einnig mjög stífur og aumur. Einnig sérlega stífur og aumur í mjóhryggjarvöðvum, út á gluteal / trochanter major svæði og niður eftir lærum / leggjum aftanvert og hliðlægt.

SLR (straight leg raise) – 10° hægra megin en 25° vinstra megin, slæmur verkur framkallast um mjóhryggs- / lendasvæði; PKB (prone knee bend) skert og framkallar verk í mjóhrygg og niður í framanvert læri; PNF (passive neck flexion) er skert og framkallar verk niður í mjóhrygg.

Taugaskoðun: Patellar reflex mjög daufur bilateral, smá kippur á læri ; achillesar – finn ekki bilateral. Kraftur lykilvöðva – erfitt að prófa vel, öll átök framkalla slæma verki í mjóhrygg.“

Í áliti greinargerðarinnar segir svo:

„Flest atferli daglegs lífs er verulega hindrað vegna einkenna A og hann er lélegur til gangs, getur einungis gengið stuttan spöl áður en verkir taka að aukast mjög. A á einnig erfitt með að koma sér fyrir í rúmi vegna sinna einkenna og hvíld því oft verulega skert.“

Í læknisvottorði I heimilislæknis, dags. 19. október 2017, segir meðal annars:

„[…] krafleysi í báðum ganglimum samfara kroniskum vekjum í mjóbaki sem leiða niður ganglimi. Greindur með brjósklos í hálsi 2014. Kroniskir verkir í hæ handlegg, segist lítið geta beitt hæ handlegg. Göngugeta verulega skert vegna ofangreinds. Segist ekki geta gengið meira en 5-10 metra með aðstoð hækju. Einkenni versna við álag. […]

Þannig ljóst að A er með verulega skerta göngugetu vegna fötlunar. Ástand A telst varanlegt, engar líkur taldar á bata eða aukinni hreyfigetu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna rafknúins hjólastóls. Úrskurðarnefnd telur ljóst af gögnum málsins að kærandi býr við töluvert mikla verki í ganglimum og hægri handlegg og getur aðeins gengið stuttar vegalengdir. Í skýringum við flokk 1221 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 kemur meðal annars fram að rafknúinn hjólastóll sé samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið sé nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Við mat á því hvað telst vera veruleg minnkun á almennri færni horfir úrskurðarnefnd velferðarmála meðal annars til þess að samkvæmt skýringum við flokk 1221 í fylgiskjalinu greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki fyrir rafknúinn hjólastól vegna einstaklinga sem eru með mænuskaða nema skaði sé ofar en við 6. hálshryggjarlið eða önnur nánar tilgreind vandamál séu jafnframt til staðar. Að mati úrskurðarnefndar er ástand kæranda ekki sambærilegt við einstaklinga sem búa við mænuskaða. Þá lítur úrskurðarnefndin til þess að kærandi er ekki alfarið bundinn hjólastól. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi glími ekki við verulega minnkun á almennri færni í skilningi fyrrgreindra skýringa við flokk 1221 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013.

Þá telur úrskurðarnefnd að þó svo að rafknúinn hjólastóll geti verið hentugur til að bæta möguleika kæranda til að annast daglegar athafnir sínar þá sé hann ekki nauðsynlegur líkt og áskilið er í skýringum við flokk 1221, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Í því samhengi horfir úrskurðarnefnd til þess að samkvæmt viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands stendur kæranda til að boða að fá göngugrind eða einfaldari rafknúinn hjólastól, þ.e. rafskutlu.

Með hliðsjón af öllu framangreindu telur úrskurðarnefnd að kærandi uppfylli ekki skilyrði styrks til kaupa á rafknúnum hjólastól. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól með mótorstýringu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna rafknúins hjólastóls með mótorstýringu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir