Almannatryggingar

7.12.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 361/2015

Miðvikudaginn 7. desember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. desember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla skjaldkirtilsaðgerðar sem framkvæmd var þann X á Landspítalanum og mistaka við lyfjagjöf hjá innkirtlasérfræðingi í kjölfarið. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu vegna fylgikvilla aðgerðarinnar en bentu kæranda á að kröfu um bætur vegna meðferðar hjá sjálfstætt starfandi lækni skyldi beint til vátryggingafélags viðkomandi læknis. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. september 2015, var varanlegur miski kæranda metinn 3 stig og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 2 daga með rúmlegu en varanleg örorka taldist engin vera.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 15. desember 2015. Með bréfi, dags. 16. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 18. janúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð, bæði hvað varðar tímabundnar og varanlegar afleiðingar, þannig að úrskurðarnefndin leggi sjálfstætt mat á afleiðingarnar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla skjaldkirtilsaðgerðar sem framkvæmd var á Landspítala þann X af C. Aðgerðin hafi falist í því að skjaldkirtill var fjarlægður, enda hafi hann verið stækkandi frá árinu X. Í aðgerðinni hafi annar kalkkirtillinn hægra megin verið fjarlægður, auk þess sem hinn kalkkirtillinn hafi misst blóðrás og því verið settur í vöðva. Talið hafi verið að kalkkirtlarnir vinstra megin myndu duga til að sjá um eðlileg efnaskipti en annað hafi komið á daginn. Í kæru eru gerðar ýmsar athugasemdir við málavaxtalýsingu og lýsingu Sjúkratrygginga Íslands á núverandi ástandi kæranda í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. september 2015. Kærandi lýsir afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins þannig að beinverkir, dofi í höndum og fótum, í kringum munn og í tungu sé daglegt ástand ásamt því að hún fái stundum tannkul. Hún vakni á morgnana með þessi einkenni og taki þá vítamín en það taki um 30-60 mínútur fyrir þau að virka. Hafi hún ekki verið í sólarljósi yfir daginn sé hún farin að fá einkenni aftur um 9-10 klukkustundum síðar. Hún taki vítamínin sín á 12 tíma fresti en stundum finni hún fyrir einkennum sex tímum síðar ef hún er mjög stressuð eða hafi verið marga daga inni og/eða skýjað hafi verið í marga daga. Hafi hins vegar verið gott veður og hún verið utandyra verði hún að vera vel vakandi yfir því hvort hún fari að pissa oftar en vanalega og sé hún of sein að átta sig þá getur verið að hún sé búin að taka vítamínin og þá taki um 12-16 klukkutíma fyrir hana að ná sér af slappleika. Stundum átti hún sig á þessu sjálf en stundum spyrji börnin hennar, sem farin séu að þekkja einkennin eins og minnisleysið og þreytuna, hvort hún sé með of mikið kalk þann daginn. Þetta sé daglegt ástand en með því að vera undir stöðugu eftirliti sérfræðinga nái hún að standa í fæturna og klára dagleg verkefni með þeim aukaverkunum sem því fylgi.

Varðandi mat á stöðugleikapunkti er því mótmælt að stöðugleiki hafi verið kominn á heilsufar kæranda þann X. Á þeim tíma hafi kærandi enn verið að taka kalk og D-vítamín á þriggja tíma fresti. Þá er tekið fram að árið fyrir sjúklingatryggingaratburð hafi kærandi, sem er X barna móðir, verið búin að vera í fæðingarorlofi. Í X hafi hún sinnt heimili sínu auk þess að reka [...]. Tekjur hennar hafi því vissulega verið óreglulegar. Áréttað er að við mat á tímabundnu atvinnutjóni samkvæmt 3. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skuli verðmæti við heimilisstörf lagt að jöfnu við launatekjur, sbr. 2. gr., 2. mgr. 7. gr. og 8. gr. laganna. Ekki sé að sjá að Sjúkratryggingar Íslands hafi veitt því ákvæði gaum við mat sitt á tímabundnu atvinnutjóni kæranda. Þá telur kærandi miðað við málsatvik að þjáningatímabil hafi verið verulega vanmetið af Sjúkratryggingum Íslands. Það geti ekki staðist að hún eigi einungis rétt til tveggja veikindadaga. Þá er bent á varðandi varanlegan miska að lífið sjálft hafi áhrif á kalkbúskap hennar daglega og því er mótmælt að jafnvægi hafi náðst á hann. Þá telji hún að mótsögn sé í umfjöllun Sjúkratrygginga Íslands við mat á þessum bótalið þar sem sagt sé að það hafi tekið langan tíma að stilla meðferð hennar af, en að sama skapi sé því haldið fram að hún hafi verið einkennalaus þann X. Miðað við málsatvik telji kærandi að læknisfræðileg örorka upp á 3 stig fáist ekki staðist. Tekið er fram að mat á varanlegri örorku sé einstaklingsbundið og almennt séu fræðimenn sammála um að við mat á varanlegri örorku þurfi að taka tillit til ýmissa atriða sem hafi áhrif á framvindu í lífi tjónþola, að teknu tilliti til líkamstjóns. Meðal þess sem beri að líta til sé eðli líkamstjónsins og afleiðingar þess fyrir tjónþola, aldurs, menntunar, færni, starfsréttinda og heilsufars- og atvinnusögu fyrir atvik svo að dæmi séu nefnd. Ekki verði séð af rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands að litið hafi verið heilstætt til þessara atriða. Kærandi greinir frá því að hún hafi orðið að hætta störfum hjá D eftir rétt um tíu mánuði í starfi. Ástæðan sé sú að hún geti ekki unnið vaktavinnu með vísan til líkamslegs ástands sem hún reki til sjúklingatryggingaratburðarins. Hún hafi misst úr vinnu vegna þreytu, læknatíma og blóðrannsókna. Hún vinni nú sem [...] og neyðist til þess að leggjast út af í hádeginu til þess að hlaða batteríin. Þá er áréttað að við mat á varanlegri örorku felist framtíðarspá um tekjuöflunarhæfni en ætíð séu til staðar ákveðnir óvissuþættir. Um sé að ræða spá á getu tjónþola til þess að afla launatekna til 67 ára aldurs en kærandi hafi ekki verið nema X ára gömul er sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað. Hún telji víst, með hliðsjón af afleiðingum fylgikvilla aðgerðarinnar þann X sem óumdeilanlega hafi valdið henni varanlegum miska og þeirrar staðreyndar að hún hafi þurft frá að hverfa úr störfum sínum hjá D, að meta verði afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins henni til varanlegrar örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. september 2015, breyti athugasemdir kæranda ekki þeirri málsatvikalýsingu sem fram komi í áðurnefndri ákvörðun sem styðjist við læknisfræðileg gögn málsins.

Fram kemur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar, þeirra á meðal bandarísku miskataflnanna (AMA guides to the evaluation of permanent impairment, 6. útgáfu, 2008). Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að ljóst hafi verið varðandi afleiðingar kalkvakaskortsins og núverandi ástand að kærandi hafi verið með óþægindi af sjúkdómnum áður en jafnvægi hafi náðst í kalkbúskap, þ.e. þreytu, dofa, krampa og vanlíðan. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafði góðu jafnvægi verið náð með lyfjagjöfum, blóðrannsóknum og eftirliti lækna. Samkvæmt upplýsingum frá meðferðarlækni kæranda sé hún einkennalaus svo framarlega sem ekkert breytist sem geti haft áhrif á kalkið en kærandi muni þurfa að undirgangast tíðar blóðrannsóknir og lyfjagjafir í framtíðinni. Læknirinn hafi talið meðferðina vera í góðu jafnvægi nú. Þar sem íslensku miskatöflurnar fjalli ekki um mat vegna vanstarfsemi kalkkirtla hafi við matið verið miðað við bandarísku miskatöflurnar, töflu 10-7 á bls. 224: „Presence of parathyroid disorder; treatment or surgery required; no residual symptoms“. Samkvæmt töflunni gefi það að mestu 3 stiga miska og hafi verið ákveðið að miða við hámark töflumatsins þar sem það hafi tekið langan tíma að stilla meðferðina sem hafi haft og muni hafa í för með sér umtalsverð óþægindi fyrir kæranda í framtíðinni. Varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafi réttilega verið ákveðinn 3 stig. Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun.

Tekið er fram að við mat á varanlegri örorku skuli líta til þeirra kosta sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu og sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða að öðrum kosti að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður. Í kæru taki kærandi fram að hún hafi orðið að hætta störfum hjá D rétt um tíu mánuðum eftir að hún hóf þar störf þar sem hún geti ekki unnið vaktavinnu með vísan til líkamlegs ástands sem hún reki til sjúklingatryggingaratburðarins. Í dag vinni hún sem […] og neyðist til að leggjast út af í hádeginu til að hlaða batteríin.

Í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands hafi komið fram að hún hafi verið sjálfstætt starfandi þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað þar sem hún hafi rekið sína eigin [...] og verið eini starfsmaður fyrirtækisins. Eftir sjúklingatryggingar­atburð hafi hún haldið áfram rekstri [...] en minnkað umfang starfseminnar þar sem hún hafi aftur snúið sér að starfi sínu sem [...] sem hafi hentað henni betur þar sem hún hafi getað hvílt sig yfir daginn. Haustið X hafi hún ekki fengið [...] og í X hafi hún fengið vinnu við D sem almennur starfsmaður í [...]. Vísað er til þess sem fram kemur í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, meðal annars að vanstarfssemi kalkirtla virðist ekki hafa verið svæsin þar sem þeir hafi starfað eðlilega í X, ekkert hafi verið skráð um að kærandi hafi verið með einkenni vegna kalkvakaskorts frá X til X, sem bendi til þess að líðan hennar hafi ekki verið slæm fram að þeim tíma, og að meðferðarlæknir hafi talið meðferð kæranda vera í góðu jafnvægi nú og að hún væri við góða líðan. Þannig hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar, sem raktar verði til hins eiginlega sjúklingatryggingar­atburðar, myndu ekki á nokkurn hátt skerða almennt möguleika kæranda á vinnumarkaði eða stytta starfsævi hennar. Þessu til stuðnings hafi verið bent á að samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur kæranda og í gögnum málsins hafi ekkert komið fram sem hafi sýnt fram á að sjúklingatryggingaratburður hafi valdið kæranda tekjuskerðingu. Mat á varanlegri örorku á grundvelli 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 sé fjárhagslegt mat sem felist í skerðingu á aflahæfi, þ.e. framtíðartekjumissir vegna tapaðrar starfsorku, og af gögnum málsins hafi verið ljóst að því hafi ekki verið til að dreifa. Ekki hafi verið lögð fram ný gögn sem sýni fram á annað.

Varðandi tímabil tímabundins atvinnutjóns er bent á að í máli þessu hafi kærandi ekki verið heimavinnandi heldur sjálfstætt starfandi og eigi ákvæði 3. mgr. 1. gr. skaðabótalaga því ekki við. Bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli geti hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar sé orðið stöðugt. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið inniliggjandi á Landspítalanum frá X til X en hún lá inni tveimur dögum lengur en venjan sé eftir slíkar aðgerðir. Á þeim tíma hafi laun ekki lækkað en samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi hún verið með skráðar launatekjur í formi reiknaðs endurgjalds eftir aðgerðina og fram til X. Samkvæmt gögnum málsins hafi kalk við útskrift þann X verið innan eðlilegra marka með aðstoð lyfjagjafar. Búist hafi verið við að kalkbúskapur yrði eðlilegur eftir nokkrar vikur. Kærandi hafi haft samband við aðgerðarlækni þann X og kvartað um óþægindi frá skurðöri en ekki minnst á kalkvandamál. Þann X hafi verið skráð að kærandi hafi fundið fyrir dálitlum dofa en að sinadrættir hefðu minnkað. Þá hafi hún verið með þrýstingskennda tilfinningu eða óþægindatilfinningu yfir skurðöri. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi einkenni kæranda á umræddum tíma, sem rakin verði til hins eiginlega sjúklingatryggingar­atburðar, ekki verið til þess fallin að valda henni óvinnufærni. Fram kemur að ekki hafi verið metið tímabil tímabundins atvinnutjóns þar sem í svörum kæranda við spurningalista stofnunarinnar hafi komið fram að hún hafi verið sjálfstætt starfandi þegar sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað, hún hafi rekið sína eigin [...] og verið eini starfsmaður fyrirtækisins. Þar af leiðandi séu ekki til upplýsingar um þá daga sem hún var frá vinnu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi verið um að ræða nokkuð óreglulega tekjusögu árið fyrir sjúklingatryggingaratburð. Þá sé  ekkert skráð í sjúkraskrárgögnum sem liggi fyrir í málinu um að kærandi hafi verið óvinnufær vegna einkenna tengdum aðgerðinni og ekki liggi fyrir vottorð um óvinnufærni. Þá hafi ekki verið  sótt um sjúkradagpeninga til Sjúkratrygginga Íslands og/eða endurhæfingarlífeyri til Tryggingarstofnunar ríkisins á umræddum tíma. Með hliðsjón af einkennum kæranda og þar sem ekki liggi fyrir gögn um óvinnufærni sé tekjumissir vegna afleiðinga hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar óljós. Því hafi ekki komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Bent er á að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma, sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Það sé þó gerður áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veikur í skilningi ákvæðisins, annaðhvort rúmliggjandi eða ekki. Af orðalagi 1. mgr. 3. gr. og lögskýringargögnum megi ráða að almennt beri að telja tjónþola veikan sé hann ekki vinnufær. Við mat á tímabili þjáningabóta sé því litið til þess tíma sem líði frá slysi fram að því að tjónþoli hefji störf að nýju í svipuðu magni og fyrir slys eða til lengri tíma ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi en þó ekki lengur en að stöðugleikapunkti. Það hafi verið mat stofnunarinnar, með hliðsjón af umfjöllun um tímabundið atvinnutjón, að kærandi ætti rétt á þjáningabótum fyrir þá tvo daga sem hún lá lengur inni á sjúkrahúsi vegna aðgerðarinnar þann X. Við ákvörðun um tímabil þjáningabóta sé miðað við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga og lýsingar á einkennum tjónþola í sjúkraskrárgögnum á umræddu tímabili. Sjúkratryggingar Íslands telja með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna fylgikvilla skjaldkirtilsaðgerðar á Landspítalanum þann X. Kærandi telur að mat á stöðugleikapunkti og tímabili tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta sé vanmetið, hún búi við varanlega örorku af völdum sjúklingatryggingaratburðarins og að varanlegur miski sé meiri en 3 stig.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. september 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

 

„Að mati SÍ verður af gögnum málsins ekki annað séð en að meðferð sem tjónþoli fékk á Landspítalanum í tengslum við aðgerðina X hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Eru skilyrði 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu því ekki uppfyllt.

Kemur því 4. tl. 2. gr. laganna til skoðunar. Í greinargerð aðgerðarlæknis til SÍ, dags. 14.02.2014 kemur fram að hann telji ekki unnt að tengja vanstarfsemi kalkkirtla við aðgerðina X. Hann telur líklegra, að núverandi kalkkirtlavandamál tengist öðrum heilsufarsvandamálum, svo sem sjálfsónæmisjúkdómi, sem birtist í Hashimotobólgunni. Í svörum E við spurningum SÍ, dags. 9.11.2014, kemur hins vegar fram að læknirinn telji líklegt að kalkvakaskortur stafi af brottnámi skjöldungs.

Að mati SÍ eru tvær mögulegar ástæður sem skýra vanstarfsemi kalkkirtla tjónþola. Annars vegar að um sé að ræða fylgikvilla aðgerðarinnar X, þ.e. áverkar og/eða brottnám við skurðaðgerðina, eða hins vegar einkenni tengd sjálfsofnæmissjúkdómi eða fjölkirtlaheilkenni. Þekkt er að Hashimotosjúkdómur geti farið saman við kalkvakaskort sem og nýrnahettubilun (PGA I). Vissulega er möguleiki, að þetta eigi við um tjónþola en hins vegar er sjúkdómurinn afar sjaldgæfur og ekkert bendir til þess að tjónþoli hafi skerta starfsemi nýrnahetta. Hún virðist heldur ekki hafa þjáðst af sveppasýkingum, sem venjulega fylgja PGA I.

Með vísan í framanritað er það mat SÍ, út frá því hvernig bótaskylda er skilgreind samkvæmt 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, að meiri líkur en minni eru á að kalkvakaskortur tengist aðgerðinni X. Slíkt er þekktur fylgikvilli sem verður til langframa í minna en 2% tilvika eftir brottnám. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er tjónsdagsetning ákveðin X.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann X. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt X þar sem í gögnum aðgerðarlæknis kemur fram að starfsemi kalkkirtla hafi á þeim tíma verið orðin eðlileg eftir aðgerðina X. Stöðugleikapunkti var því náð X.“

Af gögnum málsins má ráða að ástandið í kalkbúskap kæranda hafi ekki verið orðið stöðugt þann X. Í bréfi E, sérfræðings í lyflækningum, innkirtla- og efnaskiptasjúkdómum, til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, segir meðal annars: „Nokkurn tíma tók að stilla hana inn á ásættanlega meðferð sem við teljum í góðu jafnvægi í dag“. Í nótu, dags. X, kemur fram að kæranda líði vel og sé meira að segja stundum farin að gleyma að taka töflurnar um miðjan daginn sem komi greinilega ekki að sök. Fyrir liggur að sjúkdómur kæranda er óstöðugur og mun ávallt hafa í för með sér einhverjar sveiflur í kalkbúskap. Samkvæmt gögnum málsins má gera ráð fyrir að þeim stöðugleika, sem unnt var að gera væntingar um fyrir svo óstöðugan sjúkdóm, hafi ekki verið náð fyrr en í X. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að heilsufar kæranda hafi verið orðið stöðugt þann X.

Um tímabundið atvinnutjón er fjallað í 2. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Þar segir að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt. Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda ekki hafi orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni vegna sjúklingatryggingaratburðar. Í ákvörðun stofnunarinnar segir svo:

„Samkvæmt gögnum málsins var tjónþoli inniliggjandi á Landspítala frá X til X en hún lá inni 2 dögum lengur en venjan er eftir slíkar aðgerðir. Á þeim tíma lækkuðu laun ekki en samkvæmt gögnum RSK var tjónþoli með skráðar launatekjur í formi reiknaðs endurgjalds eftir aðgerðina og fram til X. Samkvæmt gögnum málsins var við útskrift X kalk innan eðlilegra marka með aðstoð lyfjagjafar. Var búist við að kalk kalkbúskaður yrði eðlilegur eftir nokkrar vikur. Tjónþoli hafði samband við aðgerðalækni X og kvartaði um óþægindi frá skurðöri, en minntist ekki á kalkvandamál Þann X var skráð að tjónþoli hafi fundið fyrir dálitlum dofa en að sinadrættir hefðu minnkað. Þá hafi hún verið með þrýstingskennda eða óþægindatilfinningu yfir skurðöri. Að mati SÍ voru einkenni tjónþola á umræddum tíma, sem rakin verða til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, ekki til þess fallin að valda henni óvinnufærni.

Þá kemur fram í svörum tjónþola við spurningalista SÍ að hún hafi verið sjálfstætt starfandi þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað þar sem hún rak sína eigin [...] og var hún eini starfsmaður fyrirtækisins. Þar af leiðandi séu ekki til upplýsingar um þá daga sem hún var frá vinnu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra, sem liggja fyrir í málinu, var um að ræða nokkuð óreglulega tekjusögu árið fyrir sjúklingatryggingaratburð. Þá er í sjúkraskrárgögnum sem liggja fyrir í málin ekkert skráð um að tjónþoli hafi verið óvinnufær vegna einkenna tengdum aðgerðinni og ekki liggja fyrir vottorð um óvinnufærni. Þá var ekki sótt um sjúkradagpeninga til SÍ og/eða endurhæfingarlífeyri til Tryggingastofnunar ríkisins á umræddum tíma.

Með hliðsjón af einkennum tjónþola og þar sem ekki liggja fyrir gögn um óvinnufærni er tekjumissir vegna afleiðinga hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar óljós. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda ekki hafa orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni. Kærandi kveðst hafa haft óreglulegar tekjur árið fyrir sjúklingatryggingaratburð þar sem hún sé X barna móðir, sem hafi verið í fæðingarorlofi og hafi í X sinnt heimili sínu auk þess að reka [...]. Kærandi bendir á að verðmæti við heimilisstörf skuli lagt að jöfnu við launatekjur við mat á tímabundnu atvinnutjóni, sbr. 2. gr., 2. mgr. 7. gr. og 8. gr. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi orðið óvinnufær, hvorki til heimilisstarfa né annarra starfa, vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins fyrir utan þá tvo daga sem hún var lengur inniliggjandi á sjúkrahúsi eftir aðgerðina, en ekkert kemur fram um að hún hafi orðið af atvinnutekjum. Nefndin telur þar af leiðandi að kærandi hafi ekki orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni.

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Um tímabil þjáningabóta segir meðal annars svo í ákvörðuninni:

„Er við ákvörðun um tímabil þjáningabóta miðað við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga og lýsingar á einkennum tjónþola í sjúkraskrárgögnum á umræddu tímabili. Með vísan í umfjöllun um tímabundið atvinnutjón þykir rétt að greiða þjáningabætur fyrir þá 2 daga sem tjónþoli lá lengur inná sjúkrahúsi vegna aðgerðarinnar X. Á þeim tíma telst tjónþoli hafa verið rúmföst.“

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan var kærandi inniliggjandi á sjúkrahúsi tveimur dögum lengur en ella vegna sjúklingatryggingaratburðarins en hún var að öðru leyti ekki óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur því að tímabil þjáningabóta sé réttilega metið tveir dagar með rúmlegu.

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Varðandi afleiðingar kalkvakaskortsins og núverandi ástand er ljóst að tjónþoli var með óþægindi af sjúkdómnum, áður en jafnvægi náðist í kalkbúskap, þ.e. þreytu, dofa, krampa og vanlíðan. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur góðu jafnvægi verið náð með lyfjagjöfum, blóðrannsóknum og eftirliti lækna. Samkvæmt upplýsingum frá meðferðarlækni tjónþola er hún einkennalaus svo framarlega sem ekkert breytist sem getur haft áhrif á kalkið en tjónþoli mun þurfa að undirgangast tíðar blóðrannsóknir og lyfjagjafir í framtíðinni. Læknirinn telur meðferðina vera í góðu jafnvægi í dag. Með hliðsjón af þessu er við matið miðað við bandarísku miskatöflurnar, töflu 10-7 á bls. 224: Presence of parathyroid disorder; treatment or surgery required; no residual symptoms. Samkvæmt töflunni gefur það að mestu 3 stiga miska og er ákveðið að miða við hámark töflumatsins, þar sem það hefur tekið langan tíma að stilla meðferðina sem hefur haft, og mun hafa í för með sér umtalsverð óþægindi fyrir tjónþola í framtíðinni, sbr. umfjöllun í kaflanum: Núverandi ástand. Er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega ákveðinn 3 stig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið verður ekki stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá 2006, en þar er ekki að finna neinn lið sem átt getur við um einkenni kæranda. Hið sama er að segja um danskar miskatöflur (Méntabel frá Arbeidsskadestyrelsen, 1. janúar 2012) sem yfirleitt eru hafðar til hliðsjónar þegar hinar íslensku þrýtur. Þess vegna lítur úrskurðarnefndin til bandarísku miskataflnanna, AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6. útgáfu, 2008. Þar er í töflu 10-7 fjallað um „Presence of parathyroid disorder; treatment or surgery required; no residual symptoms“ Samkvæmt framangreindu leiðir röskun í kalkkirtlum þar sem þörf er meðferðar eða aðgerðar en án varanlegra einkenna til allt að þriggja stiga miska. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur miðað við lýsingu á núverandi ástandi kæranda að hún búi ekki við varanleg einkenni en að fyrirséð sé að hún muni áfram hljóta talsverð óþægindi tímabundið í framtíðinni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanlegur miski sé 3 stig með hliðsjón af töflu 10-7 í bandarísku miskatöflunum.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt gögnum ríkisskattstjóra var um að ræða nokkuð óreglulega tekjusögu, fyrir og eftir sjúklingatryggingaratburð. […]

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að hún hafi verið sjálfstætt starfandi þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað þar sem hún rak sína eigin [...] og var hún eini starfsmaður fyrirtækisins. Eftir sjúklingatryggingaratburð hélt hún áfram rekstri [...] en minnkaði umfang starfseminnar, þar sem hún sneri sér aftur að starfi sínu sem [...] sem hentaði henni betur þar sem hún gat hvílt sig yfir daginn. Haustið X hafði hún ekki fengið [...] og fékk hún vinnu í X við D sem almennur starfsmaður í [...].

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum sem liggja fyrir í málinu virðist vanstarfssemi kalkirtla ekki hafa verið svæsin þar sem þeir störfuðu eðlilega í X. Þá var ekkert skráð um að tjónþoli hafi verið með einkenni vegna kalkvakaskorts frá X til X, sem bendir til þess að líðan hennar hafi ekki verið slæm fram að þeim tíma. Þá hafa mælingar á PTH sem gerðar hafa verið eftir þann tíma aðeins sýnt væga lækkun. SÍ telja ekki forsendur til að ætla að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegri örorku vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar þar sem meðferðarlæknir tjónþola, sem hefur meðhöndlað hana frá árinu X og séð um að stilla meðferð hennar, hefur upplýst að kalkvakaskorturinn sé einkennalaus svo framarlega sem ekkert breytist sem haft getur áhrif á kalkið og telur hún meðferð tjónþola vera í góðu jafnvægi í dag og að tjónþoli sé við góða líðan.

Af gögnum málsins er ljóst að tjónþoli hefur verið starfandi eftir sjúklingatryggingaratburð. Að mati SÍ eru þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til miska hér að framan, sem eru tiltölulega vægar, ekki til þess fallnar að skerða möguleika tjónþola á vinnumarkaði eða skerða hæfi hennar til að afla tekna í framtíðinni, umfram það sem aðrir heilsufarsþættir gera. Þar af leiðandi verður ekki séð að afleiðingar hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, séu til þess fallnar að skerða starfsgetu tjónþola. Að öllu virtu telst varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðar engin vera.“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi hafi orðið fyrir tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðar. Fram kemur að kærandi hafi rekið [...] við sjúklingatryggingaratburðinn, hafi síðan minnkað umfang starfseminnar og starfað sem [...] þar til í X þegar hún hóf störf hjá D. Þá telur úrskurðarnefndin að einkenni kæranda, eftir að þeim stöðugleika sem unnt var að vænta var náð, séu ekki líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hennar til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða stöðugleikapunkt þann X. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, að öðru leyti en því að stöðugleikapunktur er ákvarðaður þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir