Almannatryggingar

10.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 360/2017

Miðvikudaginn 10. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. október 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna þess að skrúfa úr lækningatæki varð eftir í sári eftir liðskiptaaðgerð á hné á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 29. júlí 2015, voru kæranda metnar þjáningabætur í 154 daga, án rúmlegu, en varanlegur miski og örorka taldist engin vera. Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála breytti stofnunin ákvörðun sinni þannig að stöðugleikapunktur var ákveðinn frá 5. júlí 2013 í stað 15. júní 2013. Tímabil þjáningabóta var því metið 175 dagar, án rúmlegu, og fallist á að endurgreiða kæranda kostnað vegna sjúklingatryggingaratviks að fjárhæð X kr. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 1. júní 2016 í máli nr. 242/2015 var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu staðfest.

Með tölvupósti 16. júní 2017 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með beiðninni fylgdi vottorð C læknis, dags. 28. mars 2017. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2017, var fallist á endurupptöku en að mati stofnunarinnar breyttu nýjar upplýsingar sem fylgdu beiðni kæranda ekki upphaflegri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. október 2017. Með bréfi, dags. 10. október 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. nóvember 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála kveði upp úrskurð þess efnis að höfnun Sjúkratrygginga Íslands á endurupptöku máls nr. X verði felld úr gildi og stofnuninni gert að taka nýja efnislega ákvörðun í málinu.

Í kæru segir að málavextir séu í stuttu máli þeir að X hafi kærandi gengist undir liðskiptaaðgerð á öðru hné á bæklunardeild Landspítala. Í aðgerðinni hafi skrúfa fallið úr lækningatæki í sárið og orðið eftir. Þetta hafi ekki uppgötvast fyrr en nokkru síðar og skrúfan verið fjarlægð. Sjúkratryggingum Íslands hafi í kjölfarið verið send umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 og að greiðsluskylda yrði viðurkennd á grundvelli 2. tölul. 2. gr. laganna. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015, hafi hún komist að niðurstöðu um að stöðugleikapunktur væri 15. júní 2013, tímabil þjáningabóta 154 dagar en varanlegar afleiðingar engar. Þá hafi stofnunin hafnað kröfu kæranda um greiðslu bóta vegna útlagðs kostnaðar og annars fjártjóns sem rekja mætti til sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi sætti sig alls ekki við þessa niðurstöðu og telji hana beinlínis ranga.
Að fengnum viðbótargögnum hafi kærandi farið þess á leit hinn 16. júní 2017 að ákvörðunin frá 29. júlí 2015 yrði endurupptekin með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með ákvörðun, dags. 6. júlí 2017, hafi stofnunin neitað beiðninni á þeim grundvelli að hinar nýju framlögðu upplýsingar breyttu ekki niðurstöðu stofnunarinnar. Fyrri ákvörðun hafi því verið staðfest. Kærandi telji synjun stofnunarinnar óréttmæta og sé honum nauðsynlegt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá hana endurskoðaða og henni breytt.

 

 

Krafa kæranda byggi á því að ákvörðunin frá 29. júlí 2015 sé efnislega röng og byggi á röngum forsendum. Kærandi hafi nú aflað sönnunargagns sem staðreyni það. Af þeirri ástæðu beri að taka ákvörðunina fyrir á nýjan leik og leggja aftur mat á afleiðingar hinnar verulega ófullkomnu meðferðar. 

Að mati kæranda byggi ákvörðunin frá 29. júlí 2015 á röngum forsendum sem hafi áhrif á niðurstöðu málsins að því er snerti ákvörðun stöðugleikapunkts, tímabil þjáningabóta og tjón kæranda vegna útlagðs kostnaðar og annars fjártjóns. Hvað þennan lið málsins varði megi ráða að forsendur fyrir ákvörðun stöðugleikapunkts, tímabils þjáninga og kröfu um greiðslu útlagðs kostnaðar ráðist einkum af eftirfarandi umfjöllun:

 

„Tjónþola bauðst að fara í aðgerð þann 15. maí 2013 en tjónþoli hafnaði því þar eð hann hafði önnur plön. Hefði tjónþoli undirgengist aðgerð þann dag hefði hann verið kominn með fullan bata vegna þeirrar aðgerðar 15. júní 2013.“

Þetta sé alrangt og sé það staðfest í læknisvottorði meðferðarlæknis kæranda, C sérfræðings, dags. 28. mars 2017. Vottorðið hreki með afdráttarlausum hætti þá ályktun stofnunarinnar að skurðaðgerðinni hafi verið frestað að beiðni kæranda. Um þetta segi í vottorðinu:

„Varðandi það að sjúklingur hafi afþakkað aðgerð og frestað fram á haustið þá var það alveg eins af mínum hvata sem hann gerði það þar sem ég var ekki alveg sannfærður um að þessi litla skrúfa myndi valda svo miklum einkennum. Því vildi ég láta lengri tíma líða bæði þannig að sár jöfnuðu sig betur og að sjá hvort hann væri enn með ertingu þegar lengra væri frá liðið uppruna aðgerðinni. Til nánar skýringar þá hvatti ég hann til að bíða fremur en að ég væri að letja hann. Það gerði ég til að vera öruggur um að þetta væri skrúfan sem væri að valda honum vandræðum. Því tel ég ekki við sjúkling að sakast um að aðgerðinni var frestað fram á haustið heldur alveg eins við mig undirritaðan.“

Að framangreindu virtu sé alveg ljóst að fyrirhugaðri aðgerð 15. júní 2012 hafi ekki verið frestað vegna þess að kærandi hafi hafnað því að fara þá í aðgerðina. Vottorð læknisins hafi staðfest það. Bent sé á að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsfólk beri heilbrigðisstarfsmönnum að gæta varkárni, nákvæmni og óhlutdrægni við útgáfu vottorða, álitsgerða, faglegra yfirlýsinga og skýrslna og votta það eitt er þeir viti sönnur á og sé nauðsynlegt í hverju tilviki. Af lagaákvæðinu megi ráða að C beri að segja satt og rétt frá störfum sínum og hann hafi gert það í vottorðinu frá 28. mars 2017.

Stofnunin neiti aftur á móti að líta til þessa og beri því við að hún sé bundin af öðru skjali sem læknirinn hafi ritað 25. júní 2014 með þeim rökum að stofnunin „geti ekki metið sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styðji hina nýju skýringu. Ber[i] því að leggja samtímagögnin til grundvallar“, eins og segi á bls. 3. Hér sé ekki rétt með farið. Í greinargerð læknisins frá júní 2014 segi nefnilega:

„Þann 5/6 2013 ræði ég við A um möguleikana, hann er augljóslega með töluverð einkenni frá þessu svæði sem skrúfan er og því vill maður gjarnan reyna að taka hana. Honum hentaði illa að fara í aðgerð rétt fyrir sumarið þar sem hann hafði gert plön fyrir það auk þess sem mér fannst ekki liggja ósköp á og að enn væru möguleikar á því að hann jafnaði sig án aðgerðar vegna þess hve skrúfan væri lítil. Ákváðum því að stefna að aðgerð með haustinu.“ [Undirstr. [...]

Framangreind nálgun stofnunarinnar sé því að mati kæranda ekki rétt. Í fyrsta lagi sé bent á að hvorugt skjalanna teljist vera „samtímagagn“ eins og stofnunin haldi fram. Þau séu bæði rituð eftir á, ekki þann dag sem aðgerðinni hafi verið frestað. Í annan stað felist í síðara vottorðinu einfaldlega ítarlegri lýsing á atvikum. Sú lýsing sé ekki í andstöðu við fyrra vottorðið þar sem C hafi þótt „ekki liggja ósköp á og að enn væru möguleikar á því að hann jafnaði sig án aðgerðar“. Læknirinn hafi beinlínis hvatt hann til að bíða eins og fram hafi komið í síðara vottorðinu og í þeim tilgangi að vera öruggur um að það væri skrúfan sem hafi valdið vandræðunum. Að lokum hafi læknirinn tekið fram að hann telji ekki við sjúkling sinn að sakast að aðgerðinni hafi verið frestað.

Að öllu framansögðu virtu sé alveg klárt að fyrri ákvörðun stofnunarinnar byggi á röngum forsendum. Þar sem stofnunin hafi neitað að gangast við því, meðal annars með því að hafa hafnað beiðni kæranda um endurupptöku málsins, sé honum nauðsynlegt að kæra höfnunina til úrskurðarnefndar. Að síðustu sé bent á að í sjúklingatryggingarmálum beri að túlka allan vafa tjónþola í vil. Það sé í samræmi við dómaframkvæmd Hæstaréttar í málum er snerti mistök sérfræðinga á borð við lækna við veitingu heilbrigðisþjónustu. Sjá einnig umfjöllun í 3. kafla almennra athugasemda sem hafi fylgt frumvarpi sem síðar hafi orðið að lögum nr. 111/2000.

Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015, segi að ekki verði ráðið af gögnum að kærandi hafi orðið fyrir varanlegum miska af völdum sjúklingatryggingaratviks, en eðli hans sé auk þess slíkt að ekki séu líkur til þess að um varanlegan skaða sé að ræða. Kærandi geti ekki fallist á þessi rök. Af þeirri ástæðu meðal annars hafi hann farið þess á leit að fyrri ákvörðun yrði endurupptekin að fengnu títtnefndu læknisvottorði C. Í því sé meðal annars fjallað um „viðkvæmni á svæðinu þar sem skrúfan var og að tafir hafi orðið á batanum.“ Staðreyndin sé sú að kærandi sé aldrei einkennalaus og sé því meðal annars lýst í bréfi læknisins á þá leið að kærandi „viti alltaf af því“ og að hann „finnur alltaf eins og áður óþægindi aftan á svæðinu þar sem skrúfan hafði legið“. Þessi óþægindi séu ekki tekin til mats í ákvörðun stofnunarinnar frá júlí 2015. Ákvörðunin sé því efnislega ekki rétt eins og læknisvottorð C hafi staðreynt.

Með hliðsjón af framangreindum upplýsingum í bréfi C sérfræðings líti kærandi svo á að uppfyllt séu skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga til endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 29. júlí 2015. Höfnun stofnunarinnar um endurupptöku málsins sé því ólögmæt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að málavöxtum sé ítarlega lýst í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015, þar sem fram komi:

„Tjónþoli gekkst undir liðskipti aðgerð á hægra hné á bæklunardeild LSH þann X. Í aðgerðinni virðist hafa losnað skrúfa (3x4mm) og varð eftir í skurðsári eftir aðgerðina án þess að það hafi uppgötvast fyrst um sinn. Ábendingar fyrir aðgerðinni voru slitbreytingar í hnénu eftir áverka. Aðgerðin gekk að öðru leyti eðlilega fyrir sig og rtg. myndir eftir aðgerð gáfu vísbendingar um að allt hefði gengið vel. Þann 15. maí 2013 kom tjónþoli til aukaeftirlits vegna aðgerðarinnar (hafði fundið fyrir smellum í hnénu) og þá uppgötvaðist skrúfan í rtg. myndatöku.

Þar sem tjónþoli hafði gert ráðstafanir fyrir sumarið var hann að eigin ósk ekki tekinn til aðgerðar fyrr en X 2013 til þess að fjarlægja skrúfuna. Aðgerðin fór fram þann X 2013 og var fyrst reynt að fjarlægja skrúfuna með speglunaraðgerð en það reyndist ekki unnt. Var því opnað inn á í rtg. lýsingu og skrúfan fjarlægð með töng. Í endurkomu þann X 2013 var tjónþoli mikið batnandi en þó aumur í hnénu. Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila hafði skrúfan valdið tjónþola ertingu og óþægindum auk þess sem fjarlægja þurfti skrúfuna með aukaaðgerð.“

Í forsendum fyrir niðurstöðu stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015, komi meðal annars fram:

„Skrúfan uppgötvaðist ekki fyrr en í eftirliti þann X 2013, en tjónþoli hafði þá mætt í endurkomu vegna smella í hnénu. Smellir stöfuðu ekki af skrúfunni en við aflestur af rtg. mynd sást skrúfan (sem þá var komin aftan til við gerviliðinn.) Tjónþoli varð því að undirgangast aðgerð til að fjarlægja skrúfuna og bauðst honum að fara í aðgerð strax, þ.e í maí 2013. Vegna eigin plana var tjónþoli þó ekki tilbúinn að fara í aðgerðina fyrr en þann X 2013, að sumri loknu. Féllst læknir á að láta sjá til með framvinduna.

Þar sem aðgerð fór ekki fram þrátt fyrir að læknir hefði lagt það til, en frestast á forsendum sem rekja verður til tjónþola, tekur ákvörðun um stöðugleikapunkt mið af því. Stöðugleikapunktur er því settur mánuði eftir það tímamark sem tjónþola var boðin aðgerð, eða þann 15. júní 2013. Tekur ákvörðun um stöðugleikapunkt mið af því að tjónþoli telst veikur í um fjórar vikur eftir aðgerðina. Ber því samkvæmt grundvallarreglum skaðabótaréttar að hafna öllum þeim kostnaði sem verður til eftir það tímamark og tjónþoli rekur til sjúklingatryggingaratviks. Á það við um kostnað sem tilgreindur er vegna veiðiferða allt tímabilið frá 15. júní 2013 og út sumarið svo og vegna bókunar og breytingagjalds vegna utanlandsferðar sem tilgreind er meðal gagna.

Ástæðu megin hluta tjóns er að rekja til atvika sem varða tjónþola sjálfan og þá ákvörðun hans að undirgangast ekki aðgerðina sem honum bauðst þegar í maí 2013. Þessar upplýsingar koma fram í greinargerð meðferðaraðila, aðgerðarlýsingu dags. X 2013 og svo komunótu þann X 2013. Af þeim sökum verður ekki tekið tillit til lengingar á þjáningatímabili þar eð tjónþoli hefur skyldu til að takmarka tjón sitt. Í engu er réttmætt að gera hinum bótaskylda að taka á sig þá lengingu þjáningatímabils sem tjónþoli ákvarðar þannig sjálfur auk þess kostnaðar sem hann leggur í með ákvörðun sinni um að fresta aðgerð. Það fer gegn skyldu tjónþola til þess að takmarka tjón sitt og telja verður eina af meginreglum skaðabótaréttar.“

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. mars 2016, hafi stöðugleikapunktur verið leiðréttur en málið þá verið til meðferðar hjá úrskurðarnefnd. Upphaflega hafi verið miðað við að kærandi hefði átt kost á aðgerð vegna atviksins frá og með 15. maí 2013, en „rétt mun vera skv. nótu C læknis dags 5. júní 2013 að þá voru ræddir möguleikar á aðgerð. Telst stöðugleikapunktur réttur mánuði eftir það tímamark, en samkvæmt hinni kærðu ákvörðun var tjónþola gefið ríflega fjögurra vikna batatímabil viðbætt. Með vísan í framangreint telst stöðugleikapunktur réttilega ákvarðaður 5. júlí 2013.“ Úrskurðarnefnd hafi staðfest mat stofnunarinnar og talið stöðugleikapunkt réttilega ákveðinn 5. júlí 2013.

Beiðni um endurupptöku hafi borist 16. júní 2017 og vísað hafi verið til læknisvottorðs C, dags. 28. mars 2017. Leitast hafi verið eftir því að stofnunin myndi endurupptaka málið og vinna nýja ákvörðun í því. Það hafi verið gert á þeirri forsendu að lögmaður kæranda hafi talið að ákvörðun stofnunarinnar væri ekki rétt að því er varðaði alla þætti málsins, þ.e. stöðugleikapunkt og bæði tímabundnar og varanlegar afleiðingar.

Málið hafi verið endurupptekið með bréfi, dags. 6. júlí 2017, þar sem tekið hafi verið fram að þær upplýsingar sem kæmu fram í áðurnefndu læknisvottorði hafi ekki verið í samræmi við samtímagögn málsins. Þá hafi stofnunin tekið fram:

„Ekki verður ráðið af greinargerð hans (C) dags. 25.06.2014, að frestun aðgerðar hafi verið fyrir tilstillli læknisins, enda kemur þar fram að tjónþola hentaði illa að fara í aðgerð rétt fyrir sumarið þar sem hann hafði gert plön fyrir það auk þess sem mér fannst ekki liggja ósköp á og að enn væru möguleikar á því að hann jafnaði sig án aðgerðar vegna þess hve skrúfan væri lítil“ Í læknisvottorðinu segir hins vegar að „það að sjúklingur hafi afþakkað aðgerð og frestað fram á haustið þá var það alveg eins af mínum hvata sem hann gerði það þar sem ég var ekki alveg sannfærður um að þessi litla skrúfa myndi valda svo miklum einkennum… Til nánari skýringar þá hvatti ég hann til að bíða fremur en að ég væri að letja hann.“

Stofnunin hafi talið að frumgögn málsins væru ekki í samræmi við síðari gögn og því ekki verið litið á læknisvottorðið sem viðbótarskýringu sem hafi rúmast innan fyrri gagna. Hvergi hafi komið fram í samtímagögnum að það hafi verið ákvörðun læknisins sem hafi orðið til þess að aðgerðin hafi frestast fram í X 2013. Með þessu hafi stofnunin ekki lagt mat á það hvort skýringin væri sú rétta. Að mati stofnunarinnar hafi stjórnvaldið ekki getað metið sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styddu hina nýju skýringu. Því hafi borið að leggja samtímagögnin til grundvallar.

Í endurupptökubréfi stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2017, hafi eftirfarandi verið tekið fram vegna mats á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins:

„Varðandi varanlegan miska tjónþola, þá kemur fram í úrskurði nefndarinnar, sem staðfesti ákvörðun SÍ, að ráða megi af gögnum málsins að skrúfan sem varð eftir í skurðsári við liðskiptaaðgerð á hné tjónþola hafi valdið honum nokkrum óþægindum, svo sem ertingu og jafnvel sýkingu. Ekki verði annað séð en að þau einkenni hafi verið tímabundin og hafi ekki haft varanlegar afleiðingar fyrir tjónþola. Nefndin horfði til staðsetningar skrúfunnar en hún lenti ekki inn á milli liðflatanna heldur fór hún frá skurði framan á hné ofanvert, niður í gegnum hnéð og endaði í hnésbótinni aftan og neðan við hnjáliðinn. Að mati nefndarinnar varð því að teljast ósennilegt miðað við staðsetningu og  stærð skrúfunnar að hún hafi valdið tjónþola varanlegum einkennum. Niðurstaðan varð sú að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Í úrskurðinum var byggt á greinargerð C  þar sem fram kom að „Erfitt er að meta hversu mikið af einkennum sjúkl. eru varanleg og orsökuð af skrúfunni. Ljóst er að þetta hefur valdið honum töluverðum vandræðum. Þó var þetta hné mikið skemmt fyrir vegna gamalla áverka og gífurlega mikils slits og skertar hreyfingar og þar sitja menn oft uppi með einhver vandræði eftir liðskiptin einnig. Þó er ljóst að þetta er hlutur sem ekki á að gerast og að sjúkl. hefur átt töluvert í vandræðum vegna þessa atburðar.““

Í læknisvottorðinu, dags. 28. mars 2017, hafi komið fram að erfitt væri að meta nákvæmlega hver væri afleiðing sjúklingatryggingaratburðarins önnur en að óþægindi sem sitji aftan til innanvert í hné gætu vel verið orsökuð af því. Smellir í hné séu vart „tengjanlegir“ skrúfunni þar sem nokkuð algengt sé að maður finni fyrir smellum í gerviliðahnjám og tengist það oftast hnéskeljum. Framtíðarhorfur ættu að vera góðar að öðru leyti en því að viðkvæmni á þessu svæði ætti ekki endilega að hafa áhrif á árangur gerviliðaaðgerðar en hafi sjálfsagt ef eitthvað sé tafið fyrir bata.

Þau vægu óþægindi sem lýst sé í fyrirliggjandi gögnum leiði ekki til varanlegs miska. Þá hafi læknisvottorð C stutt mat stofnunarinnar um að afleiðingar á árangri gerviðliðsaðgerðar vegna sjúklingatryggingaratburðar séu að öllum líkindum engar. Benda megi á að gerviliðsaðgerð sú sem kærandi hafi gengist undir hafi ein og sér í för með sér 15 stiga varanlegan miska, sbr. lið VII.B.b.4.10 í miskatöflum örorkunefndar, en sá miski falli að öllu leyti undir grunnsjúkdóm kæranda. Þau vægu óþægindi sem lýst sé á þeim stað þar sem skrúfan hafi verið leiði ekki til hækkunar á þeim miska.

Þá hafi að mati stofnunarinnar ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá þeirri ákvörðun að kærandi hafi ekki hlotið varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Kærandi telji að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015, byggi á röngum forsendum sem hafi áhrif á niðurstöðu málsins að því er snerti ákvörðun stöðugleikapunkts, tímabil þjáningabóta og tjón vegna útlagðs kostnaðar og annars fjártjóns. Hann telji að vottorð C, dags. 28. mars 2017, hreki með afdráttarlausum hætti þá ályktun stofnunarinnar að skurðaðgerðinni hafi verið frestað að beiðni kæranda.

Kærandi telji að ráða megi forsendur fyrir ákvörðun stofnunarinnar um stöðugleikapunkt, tímabil þjáninga og kröfu um greiðslu útlagðs kostnaðar einkum af eftirfarandi umfjöllun í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015:

„Tjónþola bauðst að fara í aðgerð þann 15. maí 2013 en tjónþoli hafnaði því þar eð hann hafði önnur plön. Hefði tjónþoli undirgengist aðgerð þann dag hefði hann verið kominn með fullan bata vegna þeirrar aðgerðar 15. júní 2013.“

Þetta telji kærandi alrangt og vísi til læknisvottorðs C, dags. 28. mars 2017, og telji alveg ljóst að fyrirhugaðri aðgerð hafi ekki verið frestað vegna þess að hann hafi hafnað því að fara þá í aðgerðina.

Þetta hafi verið leiðrétt af stofnuninni, þ.e. stöðugleikapunktur, þegar málið hafi verið til meðferðar hjá úrskurðarnefnd, sjá ofangreinda umfjöllun, og stöðugleikapunktur miðaður við 5. júlí 2013.

Kærandi telji að vottorðið hreki með afdráttarlausum hætti þá ályktun stofnunarinnar að skurðaðgerðinni hafi verið frestað að beiðni kæranda. Um þetta segi í vottorðinu:

„Varðandi það að sjúklingur hafi afþakkað aðgerð og frestað fram á haustið þá var það alveg eins af mínum hvata sem hann gerði það þar sem ég var ekki alveg sannfærður um að þessi litla skrúfa myndi valda svo miklum einkennum. Því vildi ég láta lengri tíma líða bæði þannig að sár jöfnuðu sig betur og að sjá hvort hann væri enn með ertingu þegar lengra væri frá liðið uppruna aðgerðinni. Til nánari skýringar þá hvatti ég hann til að bíða fremur en að ég væri að letja hann. Það gerði ég til að vera öruggur um að þetta væri skrúfan sem væri að valda honum vandræðum. Því tel ég ekki við sjúkling að sakast um að aðgerðinni var frestað fram á haustið heldur alveg eins við mig undirritaðan.“

Að framangreindu virtu telji kærandi alveg ljóst að aðgerðinni hafi ekki verið frestað vegna þess að hann hafi hafnað því að fara þá í aðgerðina. Stofnunin neiti hins vegar að líta til þessa og beri því við að hún sé bundin af skjali sem hafi verið ritað 25. júní 2014 með þeim rökum að stofnunin „geti ekki metið sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styðji hina nýju skýringu. Beri því að leggja samtímagögnin til grundvallar.“ Hér telji kærandi ekki rétt með farið og vísi í greinargerð læknisins frá júní 2014:

„Þann 5/6 ræði ég við A um möguleikann, hann er augljóslega með töluverð einkenni frá þessu svæði sem skrúfan er og því vill maður gjarnan reyna að taka hana. Honum hentaði illa að fara í aðgerð rétt fyrir sumarið þar sem hann hafði gert plön fyrir það auk þess sem mér fannst ekki liggja ósköp á og að enn væru möguleikar á því að hann jafnaði sig án aðgerðar vegna þess hve skrúfan væri lítil. Ákváðum við því að stefna að aðgerð með haustinu.“

Kærandi telji nálgun stofnunarinnar því ekki rétta þar sem bent sé á að hvorugt skjalanna teljist vera samtímagagn þar sem þau séu bæði rituð eftir á, en ekki þann dag sem aðgerðinni hafi verið frestað. Í síðara vottorðinu sé einfaldlega ítarlegri lýsing á atvikum sem sé ekki í andstöðu við fyrra vottorðið þar sem C hafi þótt „ekki liggja ósköp á og að [hann] enn væru möguleikar á því að hann jafnaði sig án aðgerðar.“ Læknirinn hafi beinlínis hvatt hann til að bíða eins og fram hafi komið í síðara vottorðinu og í þeim tilgangi að vera öruggur um að það væri skrúfan sem hafi valdið vandræðunum. Að lokum hafi læknirinn tekið fram að hann teldi ekki við sjúkling sinn að sakast.

Vissulega séu bæði gögnin, þ.e. greinargerð meðferðaraðila, C, dags. 25. júní 2014, og læknisvottorð hans, dags. 28. mars 2017, rituð eftir á, en ekki þann dag sem aðgerðinni hafi verið frestað. Hins vegar komi fram í sjúkraskrárgögnum málsins, sjá göngudeildarskrá, dags. 5. júní 2013, þ.e. þann dag sem ákveðið hafi verið að fresta aðgerðinni:

„Kemur til eftirlits vegna hnésins. Þegar hann var í myndatöku hér um daginn kemur í ljós að það er skrúfubiti sem sést á rtg.myndum. Er búinn að fara í gegnum myndirnar fyrri þar sem ekki sést þessi skrúfubiti en þó sér maður smá skugga á hliðarmynd efst sem gæti hafa verið efst í liðpokanum og komist síðan niður og endað þarna niðri í hnésbótinni lateralt. Hann er klárlega með ertingu á þessu svæði sem situr umhverfis þetta. Sárin líta fín út hann er með capsulu þykknun  hann er með þreifieymsli í hnésbótinni lateralt sem gæti næstum því staðist við staðsetningu skrúfunnar. Þetta truflar hann heilmikið hann var í góðum gangi og orðinn nokkuð ánægður með sig þegar þessar læsingar fóru að koma. Upplifir hann sig bara næstum því verri en áður en hann fór í aðgerðina. Rtg. myndir í dag sýna að skrúfubitinn situr í svipaðri legu og síðast og spurning þá hvort það sé nokkur hreyfing á honum en sé að valta ertingu. A er búinn að setja mikil plön fyrir sumarið [...] og frí og ferðir sem hann á erfitt með að breyta við ræðum möguleikana það er að sjálfsögðu ekki gott að hafa þennan bita þarna á staðnum þó hann gæti hugsanlega gróið fastur í capsuluna þannig að hann hætti að erta. Ráðlegg honum því að taka Voltaren áfram ef hann fær læsingar eða einkennin aukast er kannski rétt að taka nýja mynd af þessu til að sjá hvort hún sé eitthvað á ferlinu og gjarnan vera vakandi fyrir því. Þar sem skrúfan er núna er hún ekki almennilega aðgengileg fyrir liðspeglun því er spurning hvort ekki þurfi að taka hana með opinni aðgerð og gegnumlýsingu. Hætti hún að erta á að leyfa henni að vera. A er að vonum óánægður með þetta þar sem þetta er ekki hlutur sem hann átti von á eða ég heldur og getur þetta truflað mikið starfsemi hans yfir sumarið og þann kostnað sem hann er búinn að leggja í til að planera það. Hann er að sjálfsögðu í fullum rétti að sækja sinn rétt í þessum málum og munum við hjálpa honum með það eftir þörfum og eftir getu. Til öryggis ætla ég að setja hann upp til aðgerðar og honum myndi henta best að gera það 20. sept. komi ekkert mikið upp á millitíðinni og hvet ég hann nú samt til að hætta við þá aðgerð ef óþægindin róast. Ætla að sjá hann síðsumars með rtg. myndum áður en við tökum endanlega afstöðu til aðgerðarinnar.“

Stofnunin telji því, með vísan til gagna málsins, að ekki verði litið á læknisvottorð C, dags. 28. mars 2017, sem viðbótarskýringu sem rúmist innan fyrri gagna. Hvergi komi fram í samtímagögnum að það hafi verið ákvörðun læknisins sem hafi orðið til þess að aðgerðin hafi frestast fram í X 2013. Með þessu leggi stofnunin ekki mat á hvor skýringin sé sú rétta. Að mati stofnunarinnar geti stjórnvaldið ekki metið sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styðji hina nýju skýringu. Beri því að leggja samtímagögnin til grundvallar.

Kærandi telji að þar sem stofnunin neiti að gangast við því að fyrri ákvörðun byggi á röngum forsendum, meðal annars með því að hafna beiðni hans um endurupptöku málsins, sé honum nauðsynlegt að kæra höfnunina til úrskurðarnefndar.

Mál kæranda hafi sannanlega verið endurupptekið. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2017, komi fram að málið sé endurupptekið samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, með vísan til ákvörðunar stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015, sem og beiðni um endurupptöku, dags. 16. júní 2017. Niðurstaðan hafi hins vegar orðið sú að nýju upplýsingarnar hafi ekki breytt niðurstöðu stofnunarinnar og ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. júlí 2015, verið staðfest. Efnisleg ákvörðun hafi því verið tekin í málinu.

Þá telji kærandi mat stofnunarinnar á varanlegum afleiðingum vera rangt og vísi til læknisvottorðs C. Staðreyndin sé sú að kærandi sé aldrei einkennalaus og hafi því meðal annars verið lýst í bréfi læknisins á þá leið að kærandi „viti alltaf af því“ og að hann „finnur alltaf eins og áður óþægindi aftan á svæðinu þar sem skrúfan hafði legið“. Þessi óþægindi séu ekki tekin til mats í ákvörðun stofnunarinnar frá júlí 2015. Ákvörðunin sé því ekki efnislega rétt eins og læknisvottorð C hafi staðreynt.

Stofnunin hafi tekið efnislega afstöðu til þessa þegar málið hafi verið endurupptekið, sbr. það sem segi í bréfi stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2017:

„Varðandi varanlegan miska tjónþola, þá kemur fram í úrskurði nefndarinnar, sem staðfesti ákvörðun SÍ, að ráða megi af gögnum málsins að skrúfan sem varð eftir í skurðsári við liðskiptaaðgerð á hné tjónþola hafi valdið honum nokkrum óþægindum, svo sem ertingu og jafnvel sýkingu. Ekki verði annað séð en að þau einkenni hafi verið tímabundin og hafi ekki haft varanlegar afleiðingar fyrir tjónþola. Nefndin horfði til staðsetningar skrúfunnar en hún lenti ekki inn á milli liðflatanna heldur fór hún frá skurði framan á hné ofanvert, niður í gegnum hnéð og endaði í hnésbótinni aftan og neðan við hnjáliðinn. Að mati nefndarinnar varð því að teljast ósennilegt miðað við staðsetningu og  stærð skrúfunnar að hún hafi valdið tjónþola varanlegum einkennum. Niðurstaðan varð sú að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Í úrskurðinum var byggt á greinargerð C þar sem fram kom að „Erfitt er að meta hversu mikið af einkennum sjúkl. eru varanleg og orsökuð af skrúfunni. Ljóst er að þetta hefur valdið honum töluverðum vandræðum. Þó var þetta hné mikið skemmt fyrir vegna gamalla áverka og gífurlega mikils slits og skertar hreyfingar og þar sitja menn oft uppi með einhver vandræði eftir liðskiptin einnig. Þó er ljóst að þetta er hlutur sem ekki á að gerast og að sjúkl. hefur átt töluvert í vandræðum vegna þessa atburðar.“

Í læknisvottorði C, dags. 28.03.2017, kemur fram að erfitt sé að meta nákvæmlega hver afleiðing sjúklingatryggingaratburðarins er annar en óþægindi sem sitja aftan til innanvert í hnénu gætu vel verið orsökuð af því. Smellirnir í hnénu eru vart tengjanlegir þeirri skrúfu þar sem nokkuð algengt er að maður finni fyrir smellum í gerviliðahnjám og tengjast oftast hnéskeljum. Framtíðahorfur ættu að vera góðar að öðru leyti en því að viðkvæmni á þessu svæði ætti ekki endilega að hafa áhrif á árangur gerviliðaaðgerðar en hafa sjálfsagt ef eitthvað er tafið fyrir batanum.

Þau vægu óþægindi sem lýst er í fyrirliggjandi gögnum leiða ekki til varanlegs miska. Þá styður læknisvottorð C það mat SÍ að afleiðingar á árangur gerviðliðsaðgerðar vegna sjúklingatryggingaratburðar er að öllum líkindum enginn. Benda má á að gerviliðsaðgerð sú er tjónþoli gekkst undir hefur ein og sér í för með sér 15 stiga varanlegan miska, sbr. lið VII.B.b.4.10 í miskatöflunum, en sá miski fellur að öllu leyti undir grunnsjúkdóm tjónþola. Þau vægu óþægindi sem lýst er á þeim stað þar sem skrúfan var leiða ekki til hækkunar á þeim miska.

Þá er að mati SÍ ekkert komið fram í máli þessu sem gefur tilefni til þess að víkja frá þeirri ákvörðun að tjónþoli hafi ekki hlotið varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar.“

Með vísan til ofangreinds telji stofnunin að umræddri aðgerð hafi verið frestað vegna atvika sem hafi varðað kæranda sjálfan og verði ekki talið réttmætt að gera hinum bótaskylda að taka á sig þá lengingu þjáningatímabils sem kærandi hafi ákvarðað sjálfur, auk þess kostnaðar sem hann hafi lagt í með ákvörðun sinni um að fresta aðgerð. Það fari gegn skyldu tjónþola til þess að takmarka tjón sitt og telja verði eina af meginreglum skaðabótaréttar.

Þá verði ekki talið að kærandi hafi hlotið varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingar-atburðinum.

Með vísan til alls ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurupptekið mat Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar þar sem skrúfa úr lækningatæki varð eftir í sári eftir liðskiptaaðgerð á hné kæranda á Landspítala X. Kærandi telur að afleiðingarnar hafi verið vanmetnar og byggir á því að forsendur ákvörðunar stofnunarinnar séu rangar með vísan til nýrra gagna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2015, um mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins var staðfest með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 242/2015 þann 1. júní 2016. Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála breytti stofnunin ákvörðun sinni þó þannig að stöðugleikapunktur var ákveðinn frá 5. júlí 2013 með nýrri ákvörðun, dags. 9. mars 2016, í stað 15. júní 2013 samkvæmt upphaflegu ákvörðuninni. Með tölvupósti 16. júní 2017 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og samhliða beiðninni lagði hann fram vottorð C læknis, dags. 28. mars 2017. Sjúkratryggingar Íslands féllust á endurupptökubeiðnina með ákvörðun, dags. 6. júlí 2017, en að mati stofnunarinnar var talið að þau gögn sem fylgdu beiðni kæranda um endurupptöku breyttu ekki upphaflegri ákvörðun, dags. 29. júlí 2015, eins og henni hafði verið breytt 9. mars 2016, og staðfestu Sjúkratryggingar Íslands því ákvörðun sína.

Með hinni kærðu ákvörðun var fallist á endurupptöku málsins á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og þeirra gagna sem kærandi lagði fram með beiðni sinni um endurupptöku. Verður því ekki fallist á málatilbúnað kæranda þess efnis að Sjúkratryggingar Íslands hafi með ólögmætum hætti synjað um endurupptöku málsins. Kemur þessi málsástæða kæranda því ekki til frekari skoðunar úrskurðarnefndarinnar.

Verður þá vikið að kröfu kæranda um að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að taka nýja ákvörðun í máli hans á grundvelli nýrra gagna, þ.e. vottorðs C læknis, dags. 27. mars 2017.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, undirritaðri af C lækni, dags. 25. júní 2014, segir meðal annars:

„Þann 5/6 ræði ég við A um möguleikana, hann er augljóslega með töluverð einkenni frá þessu svæði sem skrúfan er og því vill maður gjarnan reyna að taka hana. Honum hentaði illa að fara í aðgerð rétt fyrir sumarið þar sem hann hafði gert plön fyrir það auk þess sem mér fannst ekki liggja ósköp á og að enn væru möguleikar á því að hann jafnaði sig án aðgerðar vegna þess hve skrúfan væri lítil. Ákváðum því að stefna á aðgerð með haustinu.“

Í forsendum fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2015, segir meðal annars:

„Tjónþoli varð því að undirgangast aðgerð til að fjarlægja skrúfuna og bauðst honum að fara í aðgerð strax, þ.e. í maí 2013. Vegna eigin plana var tjónþoli þó ekki tilbúinn að fara í aðgerðina fyrr en þann X 2013, að sumri loknu. Féllst læknir á að láta sjá til með framvinduna.

Þar sem aðgerð fór ekki fram þrátt fyrir að læknir hefði lagt það til, en frestast á forsendum sem rekja verður til tjónþola, tekur ákvörðun um stöðugleikapunkt mið af því. Stöðugleikapunktur er því settur mánuði eftir það tímamark sem tjónþola var boðin aðgerð, eða þann 15. júní 2013.“

Með bréfi, dags. 9. mars 2016, gerði stofnunin breytingu á framangreindum hluta ákvörðunar sinnar þar sem segir:

„[…]rétt mun vera skv. nótu C læknis dags. 5. júní 2013 að þá voru ræddir möguleikar á aðgerð. Telst stöðugleikapunktur réttur mánuði eftir það tímamark, en samkvæmt hinni kærðu ákvörðun SÍ var tjónþola gefið ríflega fjögurra vikna batatímabil viðbætt. Með vísan í framangreind telst stöðugleikapunktur réttilega ákvarðaður 5. júlí 2013.“

Í samantekt vottorðs C læknis, dags. 29. mars 2017, og um horfur kæranda segir:

„Varðandi það að sjúklingur hafi afþakkað aðgerð og frestað fram á haustið þá var það alveg eins af mínum hvata sem hann gerði það þar sem ég var ekki alveg sannfærður um að þessi litla skrúfa myndi valda svo miklum einkennum. Því vildi ég láta lengri tíma líða bæði þannig að sár jöfnuðu sig betur og að sjá hvort hann væri enn með ertingu þegar lengri væri frá liðið uppruna aðgerðinni. Til nánari skýringar hvatti ég hann til að bíða fremur en að ég væri að letja hann. Það gerði ég til að vera öruggur um að þetta væri skrúfan sem væri að valda honum vandræðum.

Því tel ég ekki við sjúkling að sakast um að aðgerðinni var frestað fram á haustið heldur alveg eins við mig undirritaðan.“

Eins og áður greinir staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2015, með hliðsjón af þeim gögnum sem þá lágu fyrir. Til álita kemur í máli þessu hvort hinar nýju upplýsingar í framangreindu vottorði sýni fram á að forsendur þeirrar ákvörðunar hafi verið rangar. Kærandi segir að með hliðsjón af vottorðinu sé ljóst að skurðaðgerð hafi ekki verið frestað samkvæmt beiðni hans. Þvert á móti hafi læknirinn hvatt kæranda til að bíða með aðgerð og lýst því yfir að hann teldi ekki við kæranda að sakast að aðgerðinni hafi verið frestað. Sjúkratryggingar Íslands telja þá skýringu læknisins ekki rúmast innan fyrri gagna. Hvergi komi fram í samtímagögnum að það hafi verið ákvörðun læknisins sem hafi orðið til þess að aðgerðin hafi frestast fram í X 2013. Stofnunin taldi sig ekki geta metið sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styddu hina nýju skýringu. Því hafi borið að leggja samtímagögn til grundvallar.   

Við úrlausn þessa máls horfir úrskurðarnefnd til þess að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2015, segir að ástæðu meginhluta tjóns sé að rekja til atvika sem varði kæranda sjálfan og þá ákvörðun hans að undirgangast ekki aðgerðina sem honum bauðst þegar í maí 2013. Þá ákvörðun staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála eins og áður greinir. Í hinum nýju gögnum þessa máls tekur læknir kæranda hins vegar afdráttarlaust fram að hann hafi fremur hvatt kæranda en latt til að bíða með aðgerð. Að mati úrskurðarnefndar er sú skýring læknisins ekki á skjön við það sem fram kemur í greinargerð hans, dags. 25. júní 2014. Í henni kom meðal annars fram að ekki lægi ósköp á aðgerð og enn væru möguleikar á að kærandi gæti jafnað sig án aðgerðar. Að virtum nýjum upplýsingum þessa máls telur úrskurðarnefnd velferðarmála að við úrlausn þess sé ekki sé rétt að byggja á því að kærandi hafi tekið ákvörðun um að fresta aðgerð þar sem nefndin telur gögn málsins styðja það að sú ákvörðun hafi verið tekin í samráði við og jafnvel samkvæmt hvatningu læknis.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella hina kærðu ákvörðun, dags. 6. júlí 2017, úr gildi og vísa málinu til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2017, um bætur úr sjúklingatryggingu til A, er felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson