Almannatryggingar

29.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 359/2017

Miðvikudaginn 29. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 5. október 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. september 2017 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna úrdráttar endajaxls í neðri gómi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. september 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar endajaxls í neðri gómi. Umsókn kæranda var synjað með bréfi, dags. 21. september 2017, á þeim grundvelli að ekki yrði ráðið af framlögðum gögnum að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. október 2017. Með bréfi, dags. 10. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. október 2017. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2017, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. september 2017 verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands muni stofnunin einungis taka þátt í kostnaði við tannlækningar ef tannvandi sé til dæmis alvarlegur og/eða afleiðing fæðingargalla. Í tilfelli kæranda liggi endajaxlinn í taug og vaxi ekki rétt upp á þann hátt að hann leggist út í kinn. Það valdi miklum verkjum, bæði höfuðverk og verk í kjálka, og það sé sannarlega fæðingargalli. Samkvæmt tannlækni kæranda og kjálkaskurðlækni, B, teljist þessi aðgerð vera nauðsynleg og megi ekki bíða því þá gæti verkurinn orðið meiri og erfiðara verði að fjarlægja endajaxlinn í framtíðinni.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ítrekar kærandi að í hennar tilfelli hafi endajaxlinn legið í taug og ekki vaxið rétt upp á þann hátt að hann hafi legið út í kinn, en það hafi valdið miklum verkjum. [...] kæranda hafi líka þurft á svona aðgerð að halda. Einnig hafi nánast allir í fjölskyldunni þurft að fara í tannréttingar og láta fjarlæga endajaxla. Samkvæmt tannlækni kæranda og kjálkaskurðlækni, B, hafi þessi aðgerð talist nauðsynleg og ekki mátt bíða því þá myndi tönnin eflaust verða erfiðari viðureignar. Kærandi hafi fundið það sjálf eftir aðgerðina að henni líði mun betur. Hún sé ekki að vakna á nóttunni vegna verkja. Þá hafi bólan sem hún hafi haft frá því í X horfið eftir að tönnin hafi verið fjarlægð. Hún geti nú burstað sig almennilega en matur hafi verið farinn að safnast fyrir í litla svæðinu á milli tannar og kinnar. Hún hafi verið búin að vera andfúl stanslaust í marga mánuði. Hún telji þetta klárlega vera fæðingargalla sem hún sé ánægð að vera laus við.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi móttekið umsókn kæranda 20. september 2017 um þátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar 38, sem sé vinstri endajaxl í neðri gómi. Umsókninni hafi verið synjað 21. september 2017 og hafi sú afgreiðsla nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé að finna heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga, svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar sé að finna ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegri til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum af þeim hópum sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. ákvæðisins. Þar eð 2. málsl. sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku stofnunarinnar vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt.

Í umsókn segi aðeins: „Tönn 38 beingrafin og mun aldrei geta erupterað með eðlilegum hætti. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð. Sjúklingi vísað á stofuna til að fjarlægja tönn 38 með skurðaðgerð.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við tönn 38.

Vera megi að ráðlagt kunni að vera að fjarlægja tönn 38. Vandi kæranda vegna hennar teljist hins vegar ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram komi í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókninni.

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar endajaxls í neðri gómi kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nánar fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.      Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.      Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.      Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.      Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.      Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.      Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Tönn 38 beingrafin og mun aldrei geta erupterað með eðlilegum hætti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin tekur til skoðunar hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar á grundvelli laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 451/2013. Að mati úrskurðarnefndar gefur fyrrgreind lýsing tannlæknis í umsókn til kynna að tönn 38 hafi verið rangstæð en hvorki verður ráðið af gögnum málsins að hún hafi valdið né verið líkleg til að valda alvarlegum skaða. Að mati úrskurðarnefndar eru því skilyrði 3. tölul. 1. mgr. 11. gr. reglugerðarinnar ekki uppfyllt. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki sé um að ræða sambærilega alvarlegt tilvik í skilningi 8. tölul. 1. mgr. 11. gr. reglugerðarinnar vegna vanda kæranda í eða við tönnina.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxls í neðri gómi kæranda og er synjun stofnunarinnar þar um því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna úrdráttar endajaxls í neðri gómi A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir