Almannatryggingar

1.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 358/2016

Miðvikudaginn 1. mars 2017

A
v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. september 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. júlí 2016, þar sem umönnun sonar kærandaB, var felld undir 4. flokk, 25%.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. apríl 2016, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati, dags. 8. júlí 2016, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25%, frá 1. maí 2016 til 30. september 2017. Með tölvubréfi 12. ágúst 2016 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir því mati stofnunarinnar og hann var veittur með bréfi, dags. 9. september 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. september 2016. Með bréfi, dags. 19. september 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 13. október 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 14. nóvember 2016 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 15. nóvember 2016. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 1. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. desember 2016, var viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er gerð krafa um að umönnunarmat með syni kæranda verði hækkað upp í 2. flokk og einnig að gildistími matsins verði lengri.

Kærandi greinir frá því að umönnunarmatið sé til 30. september 2017 og að hún telji ólíklegt að barnið muni ekki verða einhverft að þeim tíma liðnum og fer kærandi því fram á að tímabilið sé lengt í 3-5 ár.

Hvað varðar kröfu um hækkun á flokkun og greiðslum umönnunar þá segir í kæru að dæmigerð einhverfa sé í flokki 2 en sonur hennar hafi verið metinn í flokk 4. Ástæða þessa mats sé að hann hafi ekki farið í gegnum Greiningar- og ráðgjafarmiðstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð. Búið sé að biðja um og bíða eftir þjónustu þaðan síðan haustið 2012. Vandi barnsins og vanlíðan hafi verið það mikil 2015 að sálfræðingur og barnageðlæknir hafi metið það svo að hann hafi ekki getað beðið lengur og ráðlögðu því að leitað yrði til sjálfstætt starfandi sálfræðings. Greiningarferlið hafi ekki verið klárað fyrr en vorið 2016. Barnið hafi ekki fengið aðstoð, stuðning eða auka þjónustu á þessum tíma en barnið þurfi stranga þjálfun hjá iðjuþjálfa og talmeinafræðingi, ásamt tímum hjá sálfræðingum, geðlæknum og þroskaþjálfa og sé það kostnaðarsamt. Kærandi hafi þurft að minnka við sig vinnu og misst starf vegna fjarvista vegna barnsins. Það sé töluverður kostnaður sem fylgi skynúrvinnslu vanda hans. Þá segir að þörf sé á að endurnýja fatnað og námsgögn oft og iðulega vegna þess að barnið nagi þau mikið. Kostnaður vegna barnsins sé hærri en mat Tryggingastofnunar.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingstofnunar ríkisins segir að kærandi hafi fengið staðfest að beiðni vegna talþjálfunar hafi verið gefin út í byrjun árs 2016 en sökum langra biðlista hafi kærandi farið með barnið í þjálfun hjá […] og þeim hafi verið send ný beiðni í október það ár.

Þá gerir kærandi athugasemd við að fyrrverandi starfsmaður Greiningar- og ráðgjafarstöðvarinnar sé ekki tekinn sem viðurkenndur greiningaraðili hjá Tryggingastofnun.

Kærandi bendir á að geðlæknirinn hafi sagt við foreldrana s.l. vor að brýnt væri að barnið fái þjónustu sem fyrst og að hann hafi ráðlagt þeim að leita til einkaaðila vegna ríkulegra einkenna og að foreldrarnir séu ekki til í að láta refsa sér vegna langra biðliðsta Greiningarstöðvarinnar. Þá segir í kæru að greiðslur í 4. flokki greiði varla talþjálfunina hvað þá námskeið […] eða sundþjálfunina eða öll fötin og ritföngin sem barnið nagi og skemmi í hverjum mánuði. Barnið hafi skorað yfir mörkum á öllum prófum og ekki bara einu eins og tekið sé fram í greinargerð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun stofnunarinnar á umönnunarmati sonar kæranda.

Þann 8. júlí 2016 hafi verið gert mat samkvæmt 4. flokki 25% fyrir tímabilið frá 1. maí 2016 til 30. september 2017. Um var að ræða fyrsta mat vegna drengsins.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, miðist við 4. flokk í töflu I. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 3. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til 2. flokks séu síðan þau börn metin sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Hið kærða umönnunarmat sé dagsett 8. júlí 2016 og hafi verið metið samkvæmt 4. flokki 25% greiðslur fyrir tímabilið frá 1. maí 2016 til 30. september 2017. Þetta hafi verið fyrsta umönnunarmat vegna drengsins og foreldrar óski eftir að matið verði lengt og að metið verði samkvæmt 2. flokki og hærri greiðslur.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Til grundvallar mati hafi legið fyrir umsókn um umönnunargreiðslur, dags. 15. apríl 2016, og læknisvottorð C, dags. 24. júní 2016.

Í læknisvottorði C, dags. 24. júní 2016, komi fram að drengurinn sé greindur með einhverfu, athyglisbrest án ofvirkni og óyrtan námsvanda. Einnig komi fram að farið hafi fram ADI greiningarviðtal og veruleg einkenni á öllum þremur einkennasviðum einhverfu hafi komið fram. Við beina athugun komi fram ríkuleg einkenni. Foreldrar hafi nýtt sér einkarekna sérfræðiaðstoð með töluverðum kostnaði og álag á heimilinu vegna uppeldis drengsins sé mikið. Í umsókn foreldra segi að kostnaður hafi verið vegna sálfræðings, sjúkra- og iðjuþjálfunar og talþjálfunar. Ekki hafi fylgt með afrit af reikningum vegna meðferðar/ þjálfunar eða staðfesting á að þjálfun væri í gangi. Þegar skoðaðar séu skráningar hjá Sjúkratryggingum Íslands sé ekki hægt að sjá að sótt hafi verið um niðurgreiðslu þaðan vegna sjúkra-, iðju- eða talþjálfunar fyrir drenginn.

Tryggingastofnun líti þannig á að einungis sé heimilt að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærra þegar fyrir liggi að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og til staðar sé alvarleg fötlun.

Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hafi það hlutverk að greina alvarlegar þroskaraskanir barna sem vísað sé til athugunar eftir að frumgreining hafi farið fram, sbr. lög nr. 83/2003 um Greiningar og ráðgjafarstöð ríkisins, með síðari breytingum. Í 2. gr. laganna komi fram að með greiningu sé átt við athugun og samráð sérfræðinga með alþjóðlega viðurkenndum aðferðum til mats á eðli röskunar til flokkunar eftir alþjóðlegum greiningarviðmiðum og til staðfestingar á fötlun þegar það eigi við. Frumgreining teljist vera formleg athugun á þroska og færni eftir að grunur um frávik í þroska hafi vaknað.

Greiningar- og ráðgjafarstöðin meti meðal annars alvarleika einhverfueinkenna. Vegna mikils álags hjá Greiningar- og ráðgjafarstöðinni hafi stofnunin handleitt teymi hjá Barna- og unglingageðdeild og hjá Þroska- og hegðunarstöð til að geta sinnt greiningum á alvarleika einhverfueinkenna. Þar fari fram ítarlegar athuganir og nákvæm mismunagreining með viðurkenndum prófum í teymisvinnu fagaðila. Tryggingastofnun meti sem svo að fötlunargreining sé ekki staðfest fyrr en niðurstöður liggi fyrir frá þessum stofnunum, enda sé þá öruggt að vinnubrögð séu samkvæmt stöðlum Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins.

Greining einhverfu sé flókið ferli. Litið sé svo á að hægt sé að útskýra alvarleika einhverfueinkenna best með því að þetta sé róf þar sem einstaklingar geti haft missterk einkenni á einhverfurófi sem dreifist frá því að vera væg upp í alvarleg. Einhverfa F84.0 og ódæmigerð einhverfa F84.1 teljist til fötlunar þar sem alvarleiki frávika sé orðinn mjög mikill. Vægari einkenni, sem teljast til einhverfurófsröskunar, geti verið hamlandi í daglegu lífi fyrir einstaklinginn en teljist ekki falla undir að vera fötlun.

Við mat á einhverfueinkennum séu notuð ýmis próf, svo sem ADI-greiningarviðtal, bein athugun á hegðun með ADOS áhorfsgreiningarmati, greindarprófanir, mat á aðlögunarfærni auk ýmissa annarra matslista um hegðun og líðan til að staðfesta þau frávik sem barn sé að sýna á mismundandi sviðum. Ekkert eitt próf geti sagt til um hvort barn sé með einhverfu eða ekki heldur þurfi að fara fram þverfagleg athugun þar sem frávik séu metin heildrænt út frá þroskasögu og mörgum öðrum þáttum. Barn geti skorað yfir mörkum á einu prófi, án þess þó að uppfylla skilyrði fyrir fötlunargreiningunni einhverfu F84.0 eða ódæmigerðri einhverfu F84.1. Mikilvægt sé að aðrir þættir séu skoðaðir líka (mismunagreining) til að hægt sé að ákvarða hvort þau einkenni sem barnið sé að sýna gætu skýrst af öðrum þáttum.

Teymi Tryggingastofnunar í málefnum barna hafi yfirfarið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Farið hafi fram frumgreining á einkennum á einhverfurófi sem ekki hafi verið staðfest með athugunum af opinberri þjónustustofnun á landsvísu, svo sem  Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð. Hlutverk þessara stofnana sé að sjá um greiningu barna og ungmenna með alvarlegar þroskaraskanir, atferlisraskanir og/eða geðrænan vanda sem vísað er til athugunar að lokinni frumgreiningu. Tryggingastofnun meti sem svo að fötlunargreining sé ekki staðfest fyrr en niðurstöður liggi fyrir frá þessum stofnunum.

Litið sé svo á að drengurinn sé með einkenni á einhverfurófi, athyglisbrest án ofvirkni og óyrtan námsvanda og þurfi stuðning í daglegu lífi vegna sinna erfiðleika. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð þótti viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, enda falli þar undir börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra. Tryggingastofnun líti þannig á að einungis sé heimilt að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærra þegar fyrir liggi að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og til staðar sé alvarleg fötlun. Í ljósi þeirra upplýsinga sem fyrir liggi sé álitið að alvarleg fötlun sé enn ekki staðfest og því ekki grundvöllur fyrir mati samkvæmt 3. flokki. Ljóst sé að drengurinn sé að glíma við ýmsa erfiðleika en falli engu að síður ekki undir mat samkvæmt 2. eða 3. flokki, enda sé ekki búið að staðfesta alvarlega fötlun. Vandi drengsins sé þó þannig að hann þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, stífan ramma auk þjálfunar og aðkomu sérfræðinga ásamt aðstoð í skóla og því er mat fellt undir 4. flokk.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna umönnunar og kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Engar staðfestingar á kostnaði hafi verið lagðar fram, en vafi hafi verið metinn foreldrum í hag og litið svo á að með umönnunarmati samkvæmt 4. flokki 25% væri komið til móts við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar sem drengurinn þurfi á að halda.

Hvað varði lengd umönnunarmats þá sé hægt að sækja um að nýju þegar tímabili lýkur. Þá þurfi að skila inn nýrri umsókn, læknisvottorði og yfirliti yfir kostnað vegna þjálfunar/ meðferðar barns auk annarra viðeigandi fylgigagna.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærandi hafi tekið fram að greiðslur í 4. flokki greiði varla talþjálfunina, hvað þá námskeið í  […] eða sundþjálfunina eða öll fötin og ritföng sem barnið nagi og skemmi í hverjum mánuði. Þá skori barnið yfir mörkum á öllum prófum en ekki bara einu eins og tekið sé fram í greinargerð.

Metinn hafi verið 4. flokkur, 25% greiðslur, sem eru 39.863 kr. á mánuði. Frá 1. maí 2016 og út október 2016 hafi Tryggingastofnun greitt kæranda samtals 239.178 kr. Tryggingastofnun hafi móttekið nýja umsókn frá kæranda og einnig hafi borist reikningar vegna talþjálfunar, mótteknir 21. nóvember 2016, sem samtals séu upp á 64.452 kr. frá júlí og út október 2016 (síðasti reikningur hafi verið gefinn út 2. nóvember 2016). Fleiri reikningar hafi ekki borist. Tryggingastofnun hafi ekki fengið afrit af reikningi vegna námskeiðs hjá […].

Tryggingastofnun líti svo á að komið hafi verið til móts við foreldra um kostnað með núverandi mati. Ekki sé að sjá að kærandi hafi sótt um niðurgreiðslu talþjálfunar hjá SÍ og þess vegna hefur kostnaður hans verið hærri en ella.

Í læknisvottorði sé bara eitt ákveðið greiningarviðtal tilgreint en Tryggingastofnun hafi ekki fengið afrit af öðrum athugunum sem mögulega hafi farið fram. Eftir sem áður sé litið á þessa greiningu sem frumgreiningu þar sem hún hafi ekki verið staðfest af viðurkenndum greiningarstofnunum, þ.e. Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júlí 2016 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metinn til 4. flokks, 25% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga um nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. nefndrar 4. gr. segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur eins og gert er vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Fyrrnefnda flokkunin á við um barn kæranda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3. Börn,sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar heyrnatækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Samkvæmt 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð metur Tryggingastofnun ríkisins umönnunarþörf og með hinu kærða mati var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. maí 2016 til 30. september 2017. Kærandi óskar eftir að umönnunin verði felld undir 2. flokk og að matið gildi í lengri tíma. Byggir kærandi á greiningu barnageðlæknis um einhverfu barnsins og miklum kostnaði vegna umönnunar hans ásamt því að barnið muni verða einhverft lengur en fyrirliggjandi gildistími mats er. Í umsókn kæranda um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, dags. 15. apríl 2016, er að finna lýsingu á umönnun sonar hennar. Fram kemur meðal annars að barnið sé með einhverfu (F84.0), athyglisbrest án ofvirkni (F98.8) og óyrtan námsvanda (F81.8). Varðandi tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda barnsins er tilgreindur kostnaður vegna sálfræðings, margskonar þjálfunar og tilfallandi kostnaður vegna umönnunar barnsins.

Í vottorði C barnageðlæknis, dags. 24. júní 2016, kemur fram að sjúkdómsgreiningar drengsins séu sem hér greinir:

„Einhverfa                                                                                                                           

Athyglisbrestur án ofvirkni

Óyrtur námsvandi“

Í vottorðinu segir meðal annars svo:

„B hefur undirgengist athuganir hjá D sálfræðingi og E sálfræðingi. Hann hefur greinst með verulegan misstyrk í greindarþroska sem er á óyrtum toga. Auk þess mikill athyglisvandi og nú síðast hefur komið fram í athugun á einkennum einhverfu að drengurinn hefur veruleg einkenni. Þau eru sterk á öllum þremur einkennasviðum einhverfu bæði í máli og tjáskiptum, félagslegu samspili og í sérkennilegri og áráttukenndri hegðun á ADI greiningarviðtali. Við beina athugun á barninu sjálfu koma einnig fram ríkuleg einkenni. Hér er því um að ræða barn með alvarlega röskun í taugaþroska sem hefur veruleg áhrif í daglegu lífi á félagslega aðlögun, líðan, hegðun og frammistöðu í námi. Um er að ræða víðtæka erfiðleika sem allt bendir til að verði viðvarandi. Fjölskyldan mun þurfa verulega þjónustu frá sveitarfélagi bæði hvað varðar stuðningsúrræði en einnig ráðgjöf og aðlögun í skólaumhverfi.“

Sjúkdómsgreining fyrirliggjandi læknisvottorðs er dæmigerð einhverfa (F84.0), athyglisbrestur án ofvirkni (F98.8) og óyrtur námsvandi (F81.8). Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að börn með dæmigerða einhverfu falli almennt ýmist undir 2. eða 3. flokk í töflu II. Tiltekið er í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins að frumgreiningargögn sérfræðinga nægi ekki til að staðfesta alvarlega fötlun heldur sé nauðsynlegt að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð hafi framkvæmt lokagreiningu á barni svo að heimilt sé að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærra. Liggja þurfi fyrir að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og að til staðar sé alvarleg fötlun. Því til stuðnings vísar Tryggingastofnun til þess að samkvæmt lögum nr. 83/2003 um Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, með síðari breytingum, hafi hún það hlutverk að greina alvarlegar þroskaraskanir barna sem vísað er til athugunar eftir að frumgreining hefur farið fram.

Krafa kæranda er að meta eigi barnið í flokk 2 en ekki í flokk 4 þar sem að um sé að ræða dæmigerða einhverfu. Þá er einnig gerð athugasemd við að ekki sé tekin gild greining fyrrverandi starfsmanns Greiningar- og ráðgjafarmiðstöðvar ríkisins sem viðurkennds greiningaraðila. Þá gerir kærandi athugasemd við tímalengd kærðs umönnunarmats.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur málefnalegt með hliðsjón af hlutverki Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins, sbr. lög nr. 83/2003, að Tryggingastofnun ríkisins geri þá kröfu að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, eða aðrar stofnanir sem verkefninu hefur verið útdeilt til, komi að lokagreiningu á þroskaröskunum barna og ungmenna. Eðli máls samkvæmt sé nauðsynlegt að viðhaft sé samræmt verklag þegar til álita komi mat samkvæmt 3. flokki eða hærra. Í máli þessu liggur fyrir að lokagreining hefur ekki farið fram á syni kæranda. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að þar sem ekki liggur fyrir lokagreining frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð í tilviki kæranda hafi umönnun sonar kæranda réttilega verið felld undir 4. flokk í hinu kærða umönnunarmati. Þá gerir úrskurðarnefndin ekki athugasemd við stuttan gildistíma umönnarmatsins með hliðsjón af því að ekki liggur fyrir lokagreining. Að lokum verður ekki ráðið af gögnum málsins að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna umönnunar drengsins hafi verið umfram veitta aðstoð.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. júlí 2016, um mat vegna umönnunar sonar kæranda.

Úrskurðarnefndin bendir kæranda á þann möguleika að kanna hvort hægt sé að fá tilvísun fyrir drenginn til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins og verði sjúkdómsgreining sonar hennar staðfest af stofnuninni geti hún óskað eftir nýju umönnunarmati frá Tryggingastofnun ríkisins og eftir atvikum umönnunargreiðslum aftur í tímann. Einnig telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærandi getur því óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi hún fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar, B, undir 4. flokk, 25% greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir