Almannatryggingar

4.12.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 354/2017

Mánudaginn 4. desember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. september 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júní 2017 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. maí 2016, vegna meintra mistaka starfsmanna á Landspítala, bæði við meðferð við fæðingu barns hennar og eftir fæðinguna. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að settur hafi verið upp þvagleggur hjá kæranda þegar útvíkkun hafi verið orðin 5-6 cm. Eftir fæðinguna hafi þurft að sauma til að koma í veg fyrir blæðingu. Þvagleggurinn hafi síðan verið fjarlægður og kæranda boðið að fara á klósettið til að athuga hvort ekki væri allt í lagi. Hún hafi þá farið á klósettið og haft þvaglát án vandkvæða. Hún hafi síðan aftur farið á klósettið kl. 10 og síðan kl. 12. Í bæði skiptin hafi verið talsvert af blóði auk þess sem blætt hafi talsvert á milli klósettferða. Kærandi hafi rætt við ljósmóður sem hafi tekið eftir blæðingunni. Hún hafi kallað til fleira starfsfólk ásamt skurðlækni. Kærandi hafi verið skoðuð og síðan farið með hana beint á skurðstofu. Það eina sem henni hafi verið sagt væri að það ætti að reyna stöðva blæðinguna. Hún hafi verið svæfð og gengist undir aðgerð. Þegar hún hafi vaknað aftur hafi verið búið að setja upp þvaglegg og hún fengið þau skilaboð að tekist hefði að koma í veg fyrir frekari blæðingu. Þá hafi henni verið sagt að hún hefði fengið hávaginurifu sem hafi farið fram hjá þeim sem höfðu komið að fæðingunni. Sólarhring síðar hafi þvagleggur verið fjarlægður. Eftir þessa aðgerð hafi kærandi ekki stjórn á þvaglátum, þ.e. hún finni ekki fyrir þegar hún þurfi að hafa þvaglát.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 29. júní 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. október 2017. Með bréfi, dags. 4. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála kveði upp úrskurð þess efnis að tjón kæranda sé að fullu greiðsluskylt samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Fallist úrskurðarnefndin ekki á þá kröfu er þess krafist til vara að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands falið að taka nýja ákvörðun í málinu.

Í kæru segir að kærandi hafi fætt barn X á fæðingardeild Landspítala. Þegar útvíkkun hafi verið komin í 5-6 cm hafi þvagleggur verið settur upp. Fljótlega eftir fæðinguna hafi hún verið skoðuð og þvagleggur fjarlægður. Henni hafi þá verið bent á að prófa að fara á klósett og hafa þvaglát. Hún hafi gert það án vandkvæða.

Kærandi hafi aftur farið á klósett um kl. 10 og aftur um kl. 12. Í bæði skiptin hafi hún tekið eftir talsverðu blóði en annars haft þvaglát án vandkvæða. Hún hafi rætt þetta við ljósmóður sem hafi áttað sig á því að blæðingar væru miklar. Þá hafi verið kallaðir til fleiri starfsmenn og skurðlæknir og farið með kæranda á skurðstofu og hún svæfð og gert að rifum, þ. á m. í hávagínu sem hafði farið fram hjá því heilbrigðisstarfsfólki sem komið hafði að fæðingunni.

Annað hvort fyrir aðgerðina eða á meðan á henni hafi staðið hafi þvagleggur aftur verið settur upp. Hann hafi síðan verið fjarlægður um sólarhring eftir aðgerðina.

Uppfrá því hafi kærandi ekki tilfinningu fyrir því hvenær hún þurfi að hafa þvaglát og hafi ekki stjórn á þvaglátum. Það gefi augaleið að það sé alvarlegt vandamál að búa við.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 29. júní 2016, segi meðal annars: „Erfitt er að segja hvað það var nákkvæmlega sem veldur þessaaru minnkaðri þvaglátaþörf. Hvað það er fæðingin sjálf, epiduraldeyfingin, eða það að maður varð að tryggja með þreifingu að ekki voru fylgju eða belgja restar í leginu“. Þá segi einnig í lið nr. 7: „Aðgerð og innri þreifing á legi var nauðsynleg“.

Sé þvaglátsvandamál kæranda að rekja til deyfingar, aðgerðar eða innri þreifingar á legi eins og meðferðaraðili telji mögulegt sé um meðferð eða rannsókn að ræða í skilningi 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Minnkun þvaglátsþarfar sé þá fylgikvilli deyfingar og/eða þreifingar á innra legi og aðgerðar. Í ljósi óvissu meðferðaraðila um hvað það sé sem valdi minnkaðri þvaglátsþörf sé augljóst að ekki sé um algengan fylgikvilla að ræða. Að öðrum kosti myndi meðferðaraðili vita hver orsökin væri. Þetta sé því sjaldgæfur fylgikvilli sem kærandi eigi að fá bættan samkvæmt nefndum tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í umfjöllun um epidural deyfingu, sem finna megi á internetinu, megi sjá að algengir fylgikvillar séu höfuðverkir sem komi vegna þess að stungið sé of djúpt og farið inn í mænugöng og blóðþrýstingsfall en það sé tiltölulega sjaldgæft þar sem magn deyfilyfsins sé almennt lítið þegar það sé notað við fæðingar. Þá sé tekið fram í umfjöllun um mögulega fylgikvilla að erfiðleikar við þvaglát geti komið fram bæði í og eftir fæðingu[1]. Í tilviki kæranda séu þessi einkenni enn til staðar nærri tveimur árum eftir deyfinguna. Varanlegt þvaglátsvandamál hljóti að teljast sjaldgæfur fylgikvilli epidural deyfingar.

Þá hafi lögmaður kæranda jafnframt séð umfjöllun um þannema í blöðruvegg. Hlutverk þeirra sé að senda boð til mænu sem berist áfram upp til heilabarkar. Sjálfvirk boð frá mænu berist til innri lokuvöðva sem slakni og viljastýrð boð berist frá heila til ytri lokuvöðva sem slakni líka og við það hafi manneskja þvaglát.[2] Það sé líklegt með hliðsjón af þessu að mænurótardeyfing hafi valdið skemmdum þannig að þessi boðleið hafi raskast. Slíkt tilvik ætti þá hvort tveggja undir 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Eins og greint sé frá í umsókn kæranda hafi hún farið á klósett og haft þvaglát skömmu eftir fæðinguna og síðan aftur kl. 10 og kl. 12 og í öll skiptin án vandkvæða fyrir utan blæðingar í seinni tvö skiptin. Þetta gefi mjög sterklega til kynna að minnkuð þvaglátaþörf sem hún búi enn við eigi rót að rekja til atvika sem hafi orðið eftir fæðinguna sjálfa, sem sagt innri þreifingar á legi og aðgerð þ.e. á rifum sem hafi komið við fæðinguna.

Í „forsendur niðurstöðu“ kafla hinnar kærðu ákvörðunar sé vísað til vottorðs C þvagfæraskurðlæknis. Í því segi að skert tilfinning fyrir blöðru geti tengst yfirþenslu á blöðru í sambandi við fæðingu en ekki sé ljóst hvort slíkt hafi átt sér stað hjá kæranda. Virðist sem stofnunin hafi því ekki sent lækninum þær upplýsingar sem hann hafi þarfnast til að taka afstöðu til álitaefnisins. Það kunni að vera að slíkar upplýsingar séu ekki til staðar hjá Landspítala og óvissa um hvort núverandi vandamál kæranda megi rekja til þessa verði að túlka Sjúkratryggingum Íslands í óhag.

Setja verði framangreint í samband við það sem komi fram í greinargerð meðferðaraðila. Þar segi að í fæðingarferlinu hafi verið fylgst með þvaglátum og tappað af þvagblöðru eftir þörfum. Sé tjón kæranda að rekja til þess að yfirþensla hafi orðið á þvagblöðru sé ljóst að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið í umrætt skipti og tjón hennar því greiðsluskylt samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í áðurnefndum kafla í hinni kærðu ákvörðun þar sem einnig sé vísað til vottorðs sama læknis, sé beinlínis lýst aðstæðum og atviki sem heimfæra eigi undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og jafnvel eftir atvikum 1. tölul. Þar segi: „Hann [C] telur að hugsanlega gæti verið óbein tenging, þannig að umrædd aðgerð [aðgerð á rifum í legi eftir fæðinguna] gæti hafa valdið verkjum sem svo hefðu leitt til yfirspennu á grindarbotni með meðfylgjandi breytingum á skynjun fyrir blöðrufyllingu“. Það þurfi ekki að beita framsæknum orðskýringum til að sjá að hér sé læknirinn að lýsa óvæntum og sjaldgæfum fylgikvilla aðgerðar sem framkvæmd hafi verið á kæranda.

Það sé nauðsynlegt að vekja athygli úrskurðarnefndar á því að það sé ekki hlutverk kæranda að upplýsa hver sé orsök vandamála hennar við þvaglát eða hver orsökin sé nákvæmlega. Það sé hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að afla viðhlítandi gagna, sbr. ákvæði laga um sjúklingatryggingu, og leiða í ljós hvort tjón megi rekja til atvika sem heimfærð verði undir töluliði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati kæranda hafi það ekki verið gert og stofnunin því ekki fylgt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 áður en ákvörðun hafi verið tekin. Það sé aðfinnsluvert og eigi með réttu að leiða til þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og stofnuninni falið að rannsaka málið frekar og taka nýja ákvörðun. Engar ábendingar hafi heldur komið til lögmanns kæranda um öll þau atriði sem tiltekin séu sem óljós í hinni kærðu ákvörðun. Auk þess eigi stofnunin ekki heldur að geta skýlt sér á bak við það að eitthvað sé óljóst í málum. Sé eitthvað óljóst eigi öllu frekar að leita frekari leiða til að upplýsa mál. Allt að einu eigi það sem sé óljóst í máli ekki að vera túlkað sjúklingi í óhag.

Þá verði að benda á að í málinu liggi fyrir að þeim heilbrigðisstarfsmönnum sem hafi komið að fæðingunni hafi yfirsést rifurnar. Það sé án vafa saknæm háttsemi, þ.e. gálaus. Sönnunarreglur skaðabótaréttar, þar á meðal um sérfræðiábyrgð leiði til þess að stofnunin beri sönnunarbyrði fyrir því að tjón kæranda megi ekki rekja til þessara mistaka. Orð stofnunarinnar um að: „Ekki verður þó séð að slík töf hafi haft heilsutjón í för með sér“, eins og það sé orðað í kaflanum „forsendur niðurstöðu“ dugi alls ekki sem sönnun um þetta. Um sönnun verði að gera sömu kröfu og gerð sé til tjónþola þegar sönnunarreglum sé beitt með hefðbundnum hætti. Seint yrði fallist á kröfu tjónþola um viðurkenningu bótaskyldu sem sett yrði fram með þeim hætti að „ekki væri betur séð en að heilsutjónið megi rekja til tafar sem varð á viðbrögðum hins bótaskylda aðila …“ Engin ástæða sé til að gefa stofnuninni slaka þegar komi að sönnunarbyrði um að tjón kæranda sé ekki að rekja til yfirsjónar þeirra sem hafi komið að fæðingunni.

Þá virðist gæta misskilnings hjá stofnuninni um hvaða kröfur skuli gerðar til orsakatengsla í málum sem þessum. Í hinni kærðu ákvörðun sé í tvígang í kaflanum „forsendur niðurstöðu“ notaður mælikvarðinn „ekki meiri líkur en minni“. Hann kunni að eiga við þegar deilt sé um hvort orsakasamband sé á milli bótaskyldrar háttsemi og afleiðinga þegar stuðst sé við hina almennu sakarreglu skaðabótaréttarins eða hlutlægar ábyrgðarreglur umferðarlaga. Þessi mælikvarði geti hins vegar ekki átt við í sjúklingatryggingamálum. Ástæðan séu inngangsorð 2. gr. laganna, en þar segi: „enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til ..“ Þetta séu langtum minni kröfur en almennt séu gerðar til sönnunar. Meðfylgjandi sé einnig umfjöllun úr riti Viðars Más Matthíassonar og Eiríks Jónssonar Bótaréttur 1, bls. 350-353, þar sem fjallað sé um ofangreint.

Hvað sem líði þessu viðmiði sé ekki hægt að fallast á afstöðu stofnunarinnar um að ekki séu meiri líkur en minni á að tjón kæranda megi rekja til atvika sem eigi undir 1. og eða 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það séu einmitt meiri líkur en minni á að tjón hennar megi rekja til (1) epidural deyfingar (2) þreifingar á legi (3) aðgerðarinnar (4) þess að þeim sem hafi komið að fæðingunni hafi yfirsést rifur og töf orðið á meðferð. Tjón kæranda sé að öllum líkindum að rekja til þessara atriði, eins eða fleiri. Hér að framan hafi öll nefnd atriði verið heimfærð undir annað hvort eða bæði 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Engar aðrar skýringar en þær sem nefndar séu hér að framan hafi komið fram og ekkert sem bendi til þess að tjón hennar standi í engu sambandi við framangreind atriði.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Það hafi verið niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands að ekkert hafi komið fram sem benti til annars en að faglega hafi verið staðið að meðferð kæranda í framhaldi af fæðingu á Landspítala. Þó hafi verið ljóst að rifa í leggangavegg hafi ekki fundist við skoðun eftir fæðingu. Gera hafi þurft við rifuna og tvær aðrar sama dag með aðgerð. Ekki hafi þó verið séð að slík töf hafi haft heilsutjón í för með sér.

Það hafi einnig verið niðurstaða fagteymisins að mjög ólíklegt væri að einkenni kæranda mætti rekja til aðgerðar þar sem rifur hafi verið saumaðar. Fyrir liggi að sérfræðingar á sviðinu geti ekki sagt til um hvað það sé sem valdi umræddu ástandi kæranda. Ekki hafi því verið talið að meiri líkur en minni væru á að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, eða einkenni kæranda verði rakin til meðferðar sem hafi verið veitt á Landspítala.

Þá séu þvagfæravandamál eftir fæðingu algengari en svo að þau geti fallið undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Fram komi í hinni kærðu ákvörðun að eftir sem áður sé einnig óljóst og því ekki meiri líkur en minni á að umræddur annmarki sé í reynd fylgikvilli meðferðar eða aðgerðar þeirrar sem kærandi hafi hlotið á Landspítala þar sem almennt sé óljóst hvað valdi annmörkum líkt og þeim sem hún hafi átt við að etja.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kærandi telji að ljóst sé að varanleg þvaglátsvandamál hljóti að teljast sjaldgæfur fylgikvilli og bendi því til stuðnings á ýmsar vangaveltur lækna um mögulega orsök ástands hennar. Þá telji hún að stofnunin hafi ekki rannsakað málið með fullnægjandi hætti með vísan í rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

Í kæru virðist gengið út frá því að stofnuninni beri að rannsaka málið þar til ljóst sé hver orsök þeirra einkenna sem kærandi lýsi sé. Því miður sé það svo að læknavísindin hafi ekki svör við öllum þeim einkennum sem kunni að koma upp hjá einstaklingum. Í einstaka málum sem stofnunin hafi til umfjöllunar geti niðurstaðan því orðið sú að óljóst sé hvers vegna tiltekin einkenni komi fram hjá viðkomandi eða við hvaða sjúkdóm sé að etja, þrátt fyrir að rannsóknarreglu hafi verið fylgt og öll gögn skoðuð af sérfræðingum.

Í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu komi eftirfarandi fram, með vísan í 2. gr. laganna:

„Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.“

Því liggi fyrir að við setningu laganna hafi beinlínis verið gengið út frá því að upp komi mál þar sem ekki sé hægt að slá föstu hver sé orsök tjóns. Niðurstaða máls kæranda hafi verið á þann veg og málinu því lokið í takt við ofangreinda umfjöllun í frumvarpinu.

Einnig komi fram í 1. mgr. 15. gr. laganna:

„Sjúkratryggingastofnunin aflar gagna eftir því sem þurfa þykir og getur m.a. aflað skýrslna fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Stofnunin getur krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu [landlæknis], 1) svo og þá sem annast sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmtlögunum.“ 

Af ofangreindri lagagrein sé einnig ljóst að stofnuninni beri að afla allra þeirra gagna sem þurfa þyki. Það hafi verið gert í máli þessu. Þá sé það ekki svo að stofnunin beri sönnunarbyrði fyrir því að tjón kæranda megi ekki rekja til mistaka líkt og fram komi í erindi hennar. Sú krafa á hendur stofnuninni komi hvergi fram í lögum um sjúklingatryggingu.

Eins og kærandi bendi á hafi ýmsar tilgátur verið settar fram um ástæður einkenna hennar. C þvagfæraskurðlæknir hafi tiltekið að ástandið gæti tengst yfirþenslu á blöðru í sambandi við fæðingu og hugsanlega gæti verið óbein tenging á milli aðgerðar á rifum og einkenna kæranda með vísan í verki sem hefðu getað leitt til yfirspennu í grindarbotni. Læknirinn ætti að þekkja vel til málsins og hafa aðgang að öllum gögnum kæranda, enda hafi hann sinnt henni á stofu sinni sem og á Landspítala. Ekki sé hægt að fallast á að vísun læknisins í hugsanlega óbeina tengingu á milli aðgerðar og annmarka kæranda sé vísun í sjaldgæfan fylgikvilla aðgerðar. Orðalag hans sé raunar mjög opið og engu slegið föstu.

Einkenni og ástand sjúklinga sé mismunandi og þrátt fyrir ítarlegar rannsóknir geti sérfræðingar á viðkomandi sviði ekki alltaf fundið orsök einkenna eða ástands. Það sé með öðrum orðum ekki alltaf hægt að greina hvað ami að sjúklingi, hvaða sjúkdóm hann eigi við að etja eða jafnvel sjúkdóma. Við setningu laga um sjúklingatryggingu hafi sérstaklega verið fjallað um þessa staðreynd í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum, líkt og farið hafi verið yfir fyrr í erindinu. Það sé einnig svo að jafnvel þótt greining á ástandi lægi fyrir í málinu kæmi fyrst til kasta laga um sjúklingatryggingu hefði meðferð verið ábótavant eða uppi væru önnur atriði sem gætu fallið undir 2. gr. laganna. Í máli kæranda liggi ekki fyrir að meiri líkur en minni séu á því að einkenni hennar megi rekja til atvika sem falli undir 2. gr. laganna.

Segja megi að mál sem þessi þar sem óljóst sé hvaða sjúkdómar eigi hlut að máli, sé vart hægt að fella undir lög um sjúklingatryggingu með vísan í greiningu eða meðferð, enda verði ekki gerðar athugasemdir við greiningu eða meðferð liggi ekkert fyrir um hvaða greining hefði átt að liggja fyrir eða hvaða meðferð hefði átt að beita. Í málum sem þessum sé það að sama skapi vart skylda stofnunarinnar að leggja í sjálfstæða greiningu á ástandi með öðrum hætti en skoðun á fyrirliggjandi gögnum, liggi fyrir niðurstaða og umfjöllun sérfræðings á sviðinu.

Þvaglekavandamál kvenna séu nokkuð algeng en fram komi í rannsókn sem framkvæmd hafi verið í kringum árið 2000 að 12,8% kvenna á aldrinum 18 til 22 ára eigi við vandamálið að etja. Þetta hlutfall virðist svo hækka með aldrinum.[3]

Það hafi því verið niðurstaða stofnunarinnar, eftir ítarlega gagnaöflun og skoðun á málinu, að ekki væri um að ræða atvik sem gæti fallið undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að lokum sé rétt að fjalla um þá niðurstöðu kæranda að misskilnings gæti hjá stofnuninni um hvaða kröfur séu gerðar til orsakatengsla í málum sem snúi að lögum um sjúklingatryggingu. Kærandi telji þannig að orðalag laganna, þ.e. „enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til …“, ekki eiga samleið með orðalagi því sem stofnunin noti í ákvörðunum, þ.e. að ekki séu meiri líkur en minni á að tiltekin einkenni megi rekja til atvika sem falli undir umrædd lög. Stofnunin fallist ekki á þá niðurstöðu að hún sé þannig að miða við þyngri sönnunarkröfur en lögum samkvæmt. Í lögunum komi fram að allar líkur verði að standa til þess að tjón megi rekja til tiltekins atviks eða meðferðar. Það orðalag sé eðli máls samkvæmt vægara en sönnun sem nauðsynleg sé í hefðbundnum skaðabótamálum, enda ljóst hver tilgangur laga um sjúklingatryggingu sé. Orðalag stofnunarinnar beri með sér að 51% líkur eða meiri þurfi til svo að orsakatengsl séu staðfest þannig að hægt sé að tengja umrætt tjón við atvik eða meðferð. Ekki verði því séð að í orðalagi stofnunarinnar í hinni kærðu ákvörðun felist strangari sönnunarkröfur en í orðalagi laganna, síður en svo.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meintra mistaka starfsfólks Landspítala, bæði við meðferð við fæðingu fyrsta barns kæranda og eftir fæðinguna.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé aftur á móti sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi fæddi sitt fyrsta barn á Landspítala X. Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2016, kemur fram að X hafi legvatn farið hjá kæranda um kl. 04:30 og hún komið á fæðingardeild Landspítala. Hún hafi farið heim en komið aftur á fæðingardeildina um kl. 08:45 í byrjandi fæðingu. Í fæðingu hafi hún fengið sýklalyf þar sem legvatn hafði verið farið í sólarhring, verkjastillingu utanbasts (epidural) og oxýtósín dreypi til að örva hríðar. Þá hafi hún fætt barn án inngripa X í hálfsitjandi stellingu. Fylgst hafi verið með þvaglátum og tappað af þvagblöðru eftir þörfum undir fæðingarferlinu, sem var mest 300 ml. Þvagleggur hafi ekki verið settur upp þá en áfram fylgst með þvaglátum sem gengu vel. Í dagál D læknis, dags. X, kemur fram að hún hafi verið kölluð til vegna blæðingar. Um hafi verið að ræða „drop blæðingu“ í salernisskál og við skoðun hafi hún verið lítilsháttar, kærandi með eðlilegan blóðþrýsting en föl yfirlitum. Tekið var fram að blæðing hafi verið rífleg í fæðingu, fylgju verið lýst heilli og legi vel samandregnu. Kærandi hafi fengið vökva í æð og mísóprostól um endaþarm.“ Endurmat var fyrirhugað strax ef það færi að blæða meira eða aftur. Tekið var fram í dagálnum, sem var tímasettur kl. 12:10, að E læknir tæki við meðferð kæranda.

Í aðgerðarlýsingu síðastnefnda læknisins, dags. X, kemur fram að hún hafi verið kölluð til kl. 13:22 til að meta ástand kæranda. Tvöfalt oxýtósíndreypi var sett upp og kærandi fékk 200 míkrógrömm af metergíni. Annar æðaleggur var settur upp og blóðsýni tekið í mælingu á blóðhag og blæðingarpróf og krossprófaðar fjórar einingar af blóði. Við skoðun var töluvert af blóðstorku í leggöngum en leg svaraði vel nuddi og var orðið nokkuð hart. Áætluð blæðing niðri á stofu hafði verið um 900 ml og var því ákveðið að taka kæranda tafarlaust á skurðstofu. Þá kemur fram að engar fylgjuleifar eða blóðstorka voru í legi sem var staðfest með innri þreifingu á legi. Þá var 2° rifa í spöng sem blæddi töluvert, lítil grunn rifa við þvagrás og önnur 1° rifa í leggangaslímhúð kl. 9 við meyjarhaft. Gert var við rifurnar. Tekið var fram að hringvöðvar voru allir heilir við þreifingu og staðfest að leg var vel samandregið og ekkert innihald í því við endurtekna ómskoðun. Þá var töluverður bjúgur í leggangaslímhúð  og örlítil seytlblæðing og því ákveðið að setja þrjú tróð sem voru hnýtt saman í leggöng og áttu að vera í sex klukkutíma. Fram kemur í gögnum málsins að kæranda hafi blætt í heildina um 1600 ml. Kærandi hefur búið við vandamál við þvaglát eftir aðgerðina sem eru fólgin í því að hún hefur skerta tilfinningu fyrir því hvenær hún þarf að hafa þvaglát.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2016, kemur fram að erfitt sé að segja hvað það sé nákvæmlega sem valdi minnkaðri þvaglátsþörf. Hvort það sé fæðingin sjálf, epidural deyfing eða að þörf hafi verið á að tryggja með þreifingu að ekki væru restar af fylgju eða belgi í legi.

Í vottorði C þvagfæraskurðlæknis, dags. 15. júní 2016, kemur fram eftirfarandi álit hans á ástandi kæranda:

„Skert tilfinning fyrir blöðrutilfinningu getur tengst yfirþennslu á blöðru í sambandi við fæðingar en ekki er ljóst hvort slíkt átti sér stað hjá sjúkling. Finnst ólíklegt að aðgerð á rifum í vagina valdi skertu blöðruskynjun. Það gæti þó hugsanlega verið óbein tenging þannig umrædd aðgerð gæti hafa valdið verkjum sem getur leitt til yfirspennu á grindarbotni með meðfylgjandi breytingum á skynjun fyrir blöðrufyllingu.“

Kærandi telur að meiri líkur en minni séu á því að tjón hennar sé að rekja til þess að mistök hafi orðið við setningu epidural deyfingar í fæðingu, þreifingar á legi hennar, aðgerðarinnar frá X og þess að þeim sem komu að fæðingunni yfirsáust rifurnar og því hafi töf orðið á meðferð.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og fær af þeim ráðið að þau varanlegu einkenni sem kærandi býr við hafi ekki komið til við fæðinguna eða utanbastsdeyfinguna sem lögð var fyrir hana, heldur við aðgerðina sem á eftir fylgdi. Ella hefðu einkennin átt að koma fram strax og kærandi að finna fyrir þeim þegar hún hafði þvaglát eftir fæðinguna en áður en aðgerðin fór fram. Þótt rifur í leggöngum hafi ekki greinst strax eftir fæðinguna leið ekki langur tími þar til greining lá fyrir og meðferð var veitt. Sú töf var ekki líkleg til að valda þeim einkennum sem kærandi býr við. Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 29. júní 2016, er tekið fram: „Aðgerð og innri þreifing á legi var nauðsynleg.“ Gert var við rifur í leggöngum kæranda og að áliti C þvagfæraskurðlæknis er ólíklegt að einkenni kæranda hafi hlotist af þeirri aðgerð. Í greinargerð meðferðaraðila kemur fram að „gaumgæfilega var fylgst með að þvagblaðran var ekki offull og yfirspennt.“ Ekki verður því séð að yfirfylling þvagblöðru hafi átt sér stað og valdið einkennum.

Þannig liggja ekki fyrir í gögnum málsins vísbendingar um að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.       Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.      Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.       Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.      Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Kærandi telur að í ljósi óvissu meðferðaraðila um hvað það sé sem valdi minnkaðri þvaglátsþörf sé augljóst að ekki sé um algengan fylgikvilla að ræða. Þá vísar hún jafnframt til þess að mögulegur fylgikvilli utanbastsdeyfingar sé erfiðleikar við þvaglát og þau einkenni séu enn til staðar hjá kæranda um tveimur árum eftir fæðinguna. Eins og áður er fram komið telur úrskurðarnefnd að gögn málsins bendi ekki til þess að varanleg einkenni kæranda séu afleiðingar deyfingarinnar. Á sama hátt verður ekki heldur séð að rifur þær sem urðu í leggangaslímhúð kæranda hafi valdið þessum einkennum eða aðrir atburðir við sjálfa fæðinguna. Úrskurðarnefnd telur gögn málsins bera með sér að einkenni kæranda hafi komið til við aðgerðina sem nauðsynlegt reyndist að framkvæma eftir fæðinguna. Þótt óljóst sé af gögnum málsins með hvaða hætti það gerðist nákvæmlega verður að telja að þar sé orsakasamhengi til staðar og að um hafi verið að ræða óvenjulegan fylgikvilla viðkomandi aðgerðar. Úrskurðarnefnd lítur meðal annars til þess að kærandi var heilsuhraust fyrir en býr við varanleg einkenni sem há henni í daglegu lífi. Ekki verður ráðið af málsgögnum að sá fylgikvilli sem kærandi varð fyrir sé algengur við umrædda meðferð.

Að öllu þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að tilvik kæranda falli undir ákvæði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júní 2017, á bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því felld úr gildi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

[1] Utanbastsdeyfing til verkjastillingar í fæðingu – (Mænurótardeyfing, epidural-deyfing). Skýrsla unnin af Ingibjörgu Jónsdóttur yfirljósmóður á Fæðingadeild FSA.

[2] https://www.visindavefur.is/svar.php?id=19042

[3] Promoting urinary continence in women after delivery: randomised controlled trial. Bls. 1. British medical journal, 25. maí 2002. Veffang: http://www.bmj.com/content/bmj/324/7348/1241.full.pdf