Almannatryggingar

10.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 353/2017

Miðvikudaginn 10. janúar 2018 

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. ágúst 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. ágúst 2017 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 1. ágúst 2017. Með endurhæfingarmati, dags. 24. ágúst 2017, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hún hafi ekki lokið áunnum rétti vegna veikinda frá atvinnurekanda og hafi því ekki uppfyllt skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2017 um félagslega aðstoð.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. september 2017. Með bréfi, dags. 4. október 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. október 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um endurhæfingarlífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi átt við heilsubrest að stríða frá árinu X þegar hún hafi greinst með illvíga vefjagigt. Þá hafi hún verið í 98% vinnu sem [...] og hafi náð að klára [...] en hafi svo þurft að minnka við sig vinnu í 80%. X til X hafi hún verið alveg frá vinnu samkvæmt læknisráði og hafi þá fullnýtt sinn veikindarétt, bæði hjá atvinnurekanda og B. Þetta sama ár hafi hún verið í meðferð hjá Þraut, miðstöð vefjagigtar og stoðverkja. Einnig hafi hún notið stuðnings hjá VIRK starfsendurhæfingu frá X.

Kærandi hafi farið í sérhæft mat hjá VIRK X 2016 og fengið grænt ljós á að byrja 40% vinnu um haustið. Hafi hún því hafið aftur störf hjá C og X 2017 hafi starfshlutfallið verið aukið upp í 60%.

X 2017 hafi kærandi veikst aftur þar sem hún hafi fengið [...]. Hún hafi legið inni á […] Landspítalans í X daga. Eftir það hafi hún farið í veikindaleyfi og verið á 60% launum frá atvinnurekanda. Með þrotlausri endurhæfingu hafi hún getað hafið aftur störf X 2017 en nú sé starfshlutfallið 48% og nýti kærandi sér því 12% veikindarétt frá atvinnurekanda.

Þar sem kærandi hafi verið með góðan veikindarétt eða 360 daga á ári þá fái hún greidd þessi 12% sem upp á vanti í fyrra starfshlutfalli frá D eða fram til X 2018.

Umsókn kæranda hafi verið hafnað vegna þess að 12% veikindaréttur sé enn virkur. Það sé erfitt að ná endum saman með 60% af fyrri tekjum. Hún sé ekki sátt við það að hafa verið í starfsendurhæfingu í næstum […] ár og að hún fái enga aðstoð frá almannatryggingakerfinu þegar hún þurfi á því að halda. Fólki sé refsað fyrir það að byrja að vinna aftur sem hluta af starfsendurhæfingu. Það sé sjálfsagður réttur fólks að geta sótt í sjóð almannatrygginga þegar það hafi verið í þrotlausri vinnu við að koma sér aftur á vinnumarkaðinn og þurfi á aðstoð að halda við að láta enda ná saman. Eins og fram komi í 1. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þá „skal stuðlað að því að þeir sem lögin taka til geti framfleytt sér og lifað sjálfstæðu lífi“. Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segi að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægandi að mati framkvæmdaraðila. Þar sé einnig kveðið á um að fullnýta beri veikindarétt hjá atvinnurekanda áður en hægt sé að fá greiddan endurhæfingarlífeyri.

Með synjun Tryggingastofnunar sé verið að refsa kæranda fyrir að stefna aftur á vinnumarkað eins og kveðið sé á um í lögum þar sem hún vilji auka starfshæfni sína. Með því að koma aftur til starfa hjá fyrri vinnuveitanda vinni hún sér aftur inn veikindarétt. Eins og staðan sé í tilfelli kæranda séu það einungis 12% og sé hún því ekki að nýta veikindarétt að fullu eins og upphaflega staða hennar hafi verið í veikindaleyfi. Núna teljist hún vera með 50% starfsgetu og 50% veik og sé í endurhæfingu hjá VIRK. Tilgangur VIRK sé að aðstoða fólk við að komast til vinnu. Um sé að ræða markvissa ráðgjöf og þjónustu á sviði starfsendurhæfingar sem krefjist fullrar þátttöku viðkomandi einstaklings.

Það sé þekkt að einstaklingar með vefjagigt og [...] þoli ytra álag afar illa, verkir aukist og önnur einkenni magnist upp. Svo sé sannarlega í hennar tilfelli, það sé einfaldlega hluti af hennar endurhæfingu að minnka álag og áreiti.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri þar sem kærandi hafi ekki lokið fullum áunnum rétti frá atvinnurekanda. Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 24. ágúst 2017 hafi legið fyrir rafræn umsókn um endurhæfingarlífeyri, móttekin 1. ágúst 2017, endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 15. maí 2017, vottorð frá E yfirlækni, dags. 16. maí 2017, staðfesting frá vinnuveitanda um starfshlutfall, dags. 9. júní 2017, staðfesting frá B vegna sjúkrasjóðsgreiðslna, dags. 8. júní 2017, og staðfesting frá sálfræðingi, dags. 13. ágúst 2017.

Fram komi í læknisvottorði frá E að kærandi hafi mikil einkenni frá stoðkerfi, meðal annars taugaeinkenni, og sé með mjög auma og stífa vöðva og liði. Almennt þó hraust.

Í endurhæfingaráætlun frá VIRK komi fram að langtímamarkmið varðandi atvinnuþátttöku sé sama starf hjá sama atvinnurekanda og að markmið varðandi atvinnuþátttöku sé full starfsgeta, en endurskoða eigi stöðuna í ágúst 2017 með tilliti til endurkomu til vinnu. Þá sé gert ráð fyrir að ljúka þeim fjórum sálfræðiviðtölum sem úthlutað hafi verið, Sjúkraþjálfun F, þ.e. [...] á vegum Starfsendurhæfingar F, tvisvar sinnum í viku til X 2017 og önnur hreyfing sé á eigin vegum. Þá komi fram að kærandi sé í 60% starfi. Gildistími áætlunarinnar sé frá X 2017 til X 2017.

Fram komi í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Einnig komi fram að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. 

Í frumvarpi með lögunum nr. 120/2019, sem breyttu núverandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð, komi eftirfarandi fram: „Þá er lagt til að fellt verði brott skilyrði um að greiðslur sjúkra- eða slysadagpeninga séu nauðsynlegur undanfari endurhæfingarlífeyris. Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Samkvæmt upplýsingum frá núverandi atvinnurekanda sé kærandi með 60% vinnufærni samkvæmt læknisvottorði en sé með ráðningarsamning um 80% starf. Kærandi hafi verið í hlutaveikindum vegna 20% hluta starfsins til og með X 2016 og hafi verið launalaus í þeim hluta síðan þá.

Endurhæfingarlífeyrir sé ekki veittur ef umsækjandi sé einungis í vinnu en mögulega þegar vinna sé hluti af annarri endurhæfingu. Sé þá litið til þess að um sé að ræða starfsprófun á meðan endurhæfing sé í gangi og sé yfirleitt um hlutavinnu að ræða og einstaklingar séu að prófa sig áfram í vinnu meðan á endurhæfingu standi og sé við það að ljúka. Kærandi sé nú í 60% starfi en hafi verið í mismiklu starfshlutfalli hjá sama atvinnurekanda í einhvern tíma. Því sé ekki hægt að sjá að um sé að ræða að kærandi sé í starfsprófun eða að starfið sé hluti af endurhæfingu í tilfelli kæranda. Þar sem kærandi sé enn í 60% starfi þá hafi hún ekki lokið þeim rétti sem hún eigi til launa í veikindum vegna þess starfs. Því uppfylli kærandi ekki það skilyrði að eiga ekki rétt til launa í veikindaleyfi, þ.e.a.s. hafi ekki tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda sem sé skýrt skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 og frumvarpinu með þeirri grein. Því hafi kæranda verið synjað um greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Þá sé á það bent að samkvæmt nýjustu endurhæfingaráætlun kæranda sem hafi fylgt með kæru og upplýsingum frá henni sjálfri í kæru þá hafi kærandi nú hafið töku á 12% veikindarétti frá vinnuveitanda og sé á móti í 48% starfi og muni vera fram til apríl 2018. Það staðfesti að kærandi sé ekki búin að tæma rétt sinn til launa í veikindum frá atvinnurekanda.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 24. ágúst 2017. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingu, um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 13. apríl til 31. ágúst 2017. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði bundin því skilyrði að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeirri forsendu að ekki væri hægt að sjá að kærandi hafi lokið áunnum rétti vegna veikinda frá atvinnurekanda.

Í kæru kemur skýrlega fram að kærandi hafi þegið 60% laun frá atvinnurekanda vegna veikinda frá X fram að X 2017. Þá hafi hún hafið störf að nýju en í 48% starfshlutfalli og fái 12% greiðslur frá launagreiðanda. Þá liggur fyrir í gögnum málsins vottorð launagreiðanda, dags. 9. júní 2017, um að kærandi sé í 80% starfshlutfalli og að kærandi hafi verið í launalausu leyfi vegna 20% hluta starfsins frá og með X 2016 vegna veikinda. Jafnframt kemur þar fram að kærandi sé með 60% vinnufærni og er vísað í læknisvottorð því til staðfestingar. Einnig liggur fyrir vottorð E læknis, dags. 16. maí 2017, um óvinnufærni kæranda frá X 2017. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að ráðið verði af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og fyrrgreindum lögskýringargögnum að það sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til launa frá atvinnurekanda. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda er hún að þiggja veikindalaun frá launagreiðanda og hefur því ekki tæmt þennan rétt sinn. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda á því tímabili sem endurhæfingaráætlunin tekur til. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir