Almannatryggingar

24.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 352/2016

Miðvikudaginn 24. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. september 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. júlí 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 19. febrúar 2015, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að aðgerð hafi gengið illa, svæfing hafi ekki virkað og vandræði hafi verið með tæki sem notuð hafi verið til að halda munni opnum. Kærandi hafi misst tönn og hafi oft fengið bólgur í tannhold vegna þess, munnsýkingar og fleira og þurft að fara oft á pensilín vegna þess. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 11. júlí 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 13. september 2016. Með bréfi, dags. 17. október 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. október 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 25. nóvember 2016 barst úrskurðarnefndinni rökstuðningur fyrir kæru með bréfi, dags. 27. október 2016, og var hann sendur Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 28. nóvember 2016. Athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands bárust með bréfi B hdl., f.h. kæranda, dags. 9. desember 2016. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 12. desember 2016. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. desember 2016. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 21. desember 2016. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 4. janúar 2016. Athugasemdirnar voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 10. janúar 2017, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 11. janúar 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum málsins að hann óski eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og óháður matsmaður fenginn til að meta hvort hann hafi orðið fyrir tjóni við aðgerðina og ef svo er hvert tjónið sé.

Í rökstuðningi fyrir kæru er greint frá því að kærandi hafi farið í aðgerð á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítala þann X. Aðgerðin hafi verið frekar erfið, einkum hvað varðaði svæfingu, þ.e. ísetning kokrennu og barkaslöngu. Kærandi hafi því verið með mikla verki á eftir og hafi við útskrift fengið blöndu af verkjalyfjum, þeirra á meðal Oxyconton 10 mg, sem sé afar sterkt verkjalyf í morfínflokki. Hann hafi aldrei tekið svo sterk verkjalyf áður og kveðst ekki hafa verið með sjálfum sér fyrst eftir aðgerðina og lyfjameðferð. Kærandi hafi fundið fyrir skapbreytingum, orðið dálítið ör, sem hann eigi ekki vanda til, og rökhugsun hafi orðið brengluð. Hann hafi skrifað undir kaupsamning á bifreið þann X undir verulegum áhrifum sterkra verkjalyfja og hugsun og dómgreind hafi verið verulega skert.

Í X hafi kærandi leitað til geðdeildar vegna ofsókna- og aðsóknarkennda og hitt geðlækni. Kærandi hafi síðar verið greindur með geðklofa og sé það rétt reki hann það beint til aðgerðarinnar og lyfjatöku á eftir. Hann hafi lengi verið á örorku og samkvæmt lækni hans hafi greiningarnar verið kvíðasjúkdómur, þunglyndi og brisbólgur.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er byggt á því að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingar. Í 1. mgr. 1. gr. laganna sé tekið fram að sjúklingar, sbr. 2. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, sem verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi eigi rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingar. Í framangreindri lagagrein sé átt við líkamlegt tjón, geðrænar afleiðingar líkamstjóns og hreint geðrænt tjón. Nánar sé fjallað um tjónsatvik sem falli undir lögin í 2. gr. laganna. Þar segi meðal annars að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins. Í 4. tölul. 2. gr. komi fram atvik sem séu bótaskyld samkvæmt lögunum, en það sé meðal annars vegna tjóns sem hljótist af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Af þessu ákvæði sé ljóst að fara verði fram ákveðið mat á því hvort ákveðinn fylgikvilli sé meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust. Í athugasemdum við 2. gr. frumvarps er varð að lögum um sjúklingatryggingar segi um þetta mat að líta skuli til þess hversu algengur slíkur kvilli sé svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um var að ræða. Upplýsingar um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður séu meðal þess sem líta verði til þegar metið sé hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar sé nógu slæmur til að bætur komi fyrir.

Í máli kæranda liggi ljóst fyrir að aðgerðin og svæfingin hafi gengið erfiðlega, sbr. upplýsingar úr skýrslu C háls-, nef- og eyrnalæknis sem hafi framkvæmt aðgerðina. Þannig megi meðal annars nefna að kærandi hafi vaknað upp í miðri aðgerð og hafi þurft að svæfa hann aftur. Samkvæmt upplýsingum frá D, heimilislækni kæranda til tuga ára, þá hafi hann greint mikla breytingu á kæranda eftir aðgerðina. Kærandi hafi verið með mikla verki og ekki verið með sjálfum sér. Kærandi hafi verið látinn taka mjög sterk verkjalyf, Oxycontin 10 mg, sem séu sterkari verkjalyf en hann hafi áður tekið. Kærandi hafi fundið fyrir skapbreytingum og orðið óeðlilega ör. Þá hafi rökhugsun brenglast. Líðan kæranda hafi orðið svo slæm að hann hafi þurft að leggjast inn á geðdeild nokkrum vikum eftir aðgerðina, nánar tiltekið þann X. Í skýrslu E, geðlæknis á Landspítalanum, komi fram að kærandi hafi gengið í gegnum brátt geðrof í X sama ár.

Af framangreindum skýrslum megi telja ljóst að í kjölfar aðgerðarinnar hafi líðan kæranda breyst til hins verra. Heimilislæknir kæranda hafi verið læknir hans í tugi ára og þekki ástand hans mjög vel. Þó svo að kærandi hafi haft kvíðaeinkenni fyrir aðgerðina þá breyti það ekki þeirri staðreynd að ástand hans hafi versnað til muna eftir aðgerðina líkt og heimilislæknir hans staðfesti. Ljóst sé að aðgerðin og svæfingin hafi ekki gengið eins og sambærilegar aðgerðir gangi vanalega og verði því að telja það mjög ósanngjarnt og andstætt markmiðum laga um sjúklingatryggingu að kærandi fái ekki tjón sitt bætt. Kærandi geri því kröfu um að fá bætur úr sjúklingatryggingu líkt og lög geri ráð fyrir.

Þá er tekið fram að í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands virðist nær eingöngu farið eftir göngudeildarnótu C um að veikindi kæranda hafi ekkert með aðgerðina og svæfinguna að gera. Bent er á að C hafi framkvæmt umrædda aðgerð. Það verði að teljast varasamt að byggja ákvörðun nær eingöngu á mati læknis sem hafi framkvæmt aðgerðina sjálfur, enda hafi sá læknir hagsmuna að gæta af niðurstöðu málsins. Eðlilegra hefði verið að leita álits frá fleiri sérfræðingum, svo sem heimilislækni kæranda sem þekki ástand hans betur en flestir. Þar af leiðandi mótmæli kærandi því að ákvörðun um bætur vegna geðrænna afleiðinga aðgerðarinnar séu eingöngu byggðar á mati C.  Rétt sé að óháður matsmaður verði fenginn til að meta hvort kærandi hafi orðið fyrir tjóni við umrædda aðgerð og ef svo er í hverju það tjón felist og hvert sé umfang þess.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að ekki hafi þótt sérstök ástæða til að fjalla sérstaklega um tjón á tönnum kæranda enda liggi fyrir gögn frá F tannlækni um tjón á tönnum kæranda eftir aðgerðina. Þá er tekið fram að ekki hafi verið vísað til sterks verkjalyfs sem sérstaks orsakavalds að tjóni kæranda heldur hafi lyfið verið nefnt í dæmaskyni yfir það hve miklar þjáningar kæranda hafi verið eftir aðgerðina.

Þá er gerð athugasemd við þá fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að jafnvel þó svo að andlegt ástand kæranda megi að hluta eða að öllu leyti rekja til aðgerðarinnar þá sé atvikið ekki bótaskylt samkvæmt lögunum en í 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu sé sérstaklega tekið fram að lögin taki til geðræns tjóns. Ekki verði ráðið að í hinni kærðu ákvörðun hafi farið fram sérstakt mat á geðrænu tjóni kæranda. Veruleg breyting hafi orðið á geðrænni heilsu kæranda eftir aðgerðina, líkt og heimilislæknir hans til áratuga staðfesti. Það sé því eðlileg krafa að fenginn verði utanaðkomandi og óháður matsmaður til að meta hvort kærandi hafi orðið fyrir tjóni við umrædda aðgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram þann X á Landspítalanum.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann/hún gekkst undir.

Þá kemur fram að tannáverkar og los séu vel þekktir fylgikvillar barkaþræðingar. Hins vegar beri mönnum ekki saman um tíðni slíkra tannáverka. Í nýlegri grein sé gefið yfirlit yfir fyrri rannsóknir á þessu sviði. Þar komi fram tölur allt frá 0,17% - 12,1%. Öllum beri þó saman um að ýmsir áhættuþættir fyrir tannlosi geti verið fyrir hendi, t.d. tannskemmdir, tannholdsbólga og fyrri aðgerðir á tönnum og sé ljóst að séu slíkir áhættuþættir fyrir hendi sé tíðnin hærri en ella.

Í erindi F tannlæknis frá 7. desember 2015 komi fram að kærandi hafi leitað til hans þann X. Í ljós hafi komið að umrædd tönn, númer 24, hafi verið brotin og miklar tannskemmdir verið í henni sem og tönn 25. Þær hafi því verið verulega veiklaðar. Hafi rótfyllingarmeðferð verið hafin á tönn 24 en ekki sé ljóst hvenær sú meðferð hafi byrjað. Af gögnum málsins sé því ljóst að ástand hinnar brotnu tannar, númer 24, hafi verið verulega bágborið fyrir aðgerðina.

Sjúkratryggingar Íslands hafi því talið að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið við þær aðstæður sem um ræddi og þá séu tannáverkar tíður fylgikvilli barkaþræðingar þegar áhættuþættir fyrir tannáverkum séu fyrir hendi líkt og hafi verið í tilfelli kæranda. Ekkert í gögnum málsins bendi til annars en að sýnd hafi verið sérstök aðgæsla við barkaþræðinguna eins og venja standi til.

Það hafi jafnframt verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekkert hafi bent til þess að einkenni geðhvarfasýki, sem kærandi hafi átt við að etja árið X, megi rekja til svæfingar.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kærandi hafi einungis tiltekið skaða á tönnum í tilkynningu sinni til Sjúkratrygginga Íslands en með erindi sem hafi borist þann 18. ágúst 2015, í tilefni af erindi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júní 2015, þar sem óskað hafi verið eftir upplýsingum um meðferðarlækna, hafi meðal annars fylgt læknisvottorð. Læknisvottorð þetta staðfesti að kærandi hafi legið inni á geðdeild í þrjá daga í X vegna einkenna geðklofa. Fram komi að geðrofslyf hafi verið gefin og einkenni gengið að mestu til baka. Handskrifaður texti sé á vottorðinu en þar komi fram að kærandi telji að þessi sjúkdómur sé afleiðing mistakanna.

Þá segir að af kæru megi ráða að kærandi geri einungis athugasemdir við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands varðandi einkenni geðklofa í tengslum við svæfingu í umræddri aðgerð.

Í göngudeildarnótu C sérfræðings frá X komi fram að kærandi hafi leitað á göngudeild vegna mikillar vanlíðunar og hafi kærandi talið að einkenni geðklofa megi rekja til svæfingar í aðgerðinni sem hafi verið gerð í X. Í nótunni komi fram að kærandi hafi átt við slík einkenni að stríða í mörg ár samkvæmt heimilislækni og raunar alveg frá árinu X er kærandi hafi orðið óvinnufær vegna þessa. C tiltaki að hann hafi reynt að útskýra fyrir kæranda að einkennin nú hafi ekkert með svæfinguna í fyrrasumar að gera.

Með vísan til framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. desember 2016, er vísað til þess að í erindi lögmanns sé tilgreint sterkt verkjalyf sem orsakavaldur en á fyrri stigum hafi kærandi vísað í svæfingu í tengslum við versnun á andlegum högum sínum. Það hafi verið niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu, þar sem bæði sitji læknar og lögfræðingar, að ekki væri hægt að rekja andlegt ástand kæranda til meðferðar og aðgerðar kæranda. Það sé því ekki svo að einungis væri litið til göngudeilarnótu meðferðarlæknis, C, við ákvörðun á bótaskyldu líkt og lögmaður komi að í erindi sínu.

Lögmaður vísi í erfiðleika í aðgerð og svæfingu og fullyrði að bæði aðgerð og svæfing hafi gengið verr en venja standi til. Ekki verði séð að svo hafi verið að undanskildu tjóni á tönnum kæranda. Bent er á að samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu greiðist ekki bætur á grundvelli laganna ef rekja megi tjón til eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

Jafnvel þó að fallist yrði á að andlegt ástand kæranda megi að hluta eða öllu leyti rekja til meðferðar og aðgerðar sem hann hafi gengist undir þá sé atvikið samt sem áður ekki bótaskylt með vísan í lög um sjúklingatryggingu. Meintar afleiðingar meðferðar og aðgerðar kæranda falli því ekki undir lög um sjúklingatryggingu og því sé ekki ástæða til að fá óháðan matsmann til að meta tjón kæranda líkt og lögmaður kæranda fari fram á.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. janúar 2017, segir að erindi lögmanns kæranda frá 9. desember 2016 verði ekki skilið á annan veg en þann að kærandi tengi verkjalyfjatöku við skapbreytingar og brenglaða rökhugsun. Í erindi sínu virðist lögmaður kæranda ganga út frá því að rétt sé að senda mál er varði sjúklingatryggingu til matsmanna, þrátt fyrir að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé á þá leið að engin tengsl séu á milli meðferðar eða aðgerðar sem málið snúist um og kvartana kæranda. Slík málsmeðferð yrði vart vænleg til árangurs enda sé það grundvallaratriði að málið falli undir lögin áður en til mats komi. Notagildi matsgerða í slíkum málum væri vart mikið.

Tekið er fram að andlegar kvartanir kæranda hafi sannarlega verið skoðaðar og í framhaldi ræddar á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu. Niðurstaða fundarins hafi verið sú að enginn fótur væri fyrir umfjöllun kæranda um andlegar afleiðingar af svæfingu. C sérfræðingur hafi komist að sömu niðurstöðu, sbr. göngudeildarnótu frá X.

Þá mótmæli lögmaður kæranda umfjöllun stofnunarinnar um bótaskyldu ef tjón megi rekja til eiginleika lyfs. Sú undantekning sem finna megi í 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu varðandi lyf sé undantekning á þeirri umfjöllun sem fram komi í 1. mgr. 1. gr. laganna er varði líkamlegt og andlegt tjón. Tjón sem rekja megi til eiginleika lyfs, sem notað sé  við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, sé því sannarlega ekki bótaskylt, óháð því hvort um líkamlegt eða andlegt tjón sé að ræða.

Bent er á að meintar andlegar afleiðingar aðgerðarinnar hafi aðeins verið tengdar lyfjum af kæranda og lögmanni hans, fyrst svæfingu samkvæmt framangreindri göngudeildarnótu og síðan verkjalyfjum í erindi lögmanns kæranda. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið og sé sú að ekki sé ástæða til að ætla að andlegar kvartanir kæranda tengist aðgerðinni á nokkurn hátt. Það gildi jafnvel þó að raunveruleg versnun á andlegri heilsu kæranda verði sönnuð í framhaldi af aðgerð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar kröfu um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á því að tönn hafi skaðast við aðgerðina þann X. Einnig telur hann að geðhvarfasýki megi rekja til svæfingar við aðgerðina.

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir hálskirtlaaðgerð og styttingu á úf á Landspítala þann X. Kærandi var svæfður en barkaþræðing fyrir aðgerð gekk mjög erfiðlega. Samkvæmt gögnum málsins mun hafa kvarnast upp úr tönn og hún sprungið við átökin. Þá liggur fyrir vottorð frá E geðlækni, dags. 3. júní 2015, þar sem fram kemur að kærandi hafi þróað með sér einkenni í X sem hafi um margt verið sambærileg við einkenni geðklofa.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laganna lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Í greinargerð meðferðaraðila, G læknis, dags. 15. janúar 2015, segir:

„Sjúklingur fór í hálskirtlaaðgerð og styttingu á úf þann X vegna stórra hálskirtla og langs og þykks úfs. Hefðbundin aðgerð í svæfingu. Intubation fyrir aðgerð var mjög erfið, gekk ekki að intubera á hefðbundinn hátt, þurfti að nota Glide-scope til að koma túpu niður. Við þá aðgerð fær hann líklega sár á tungu og sprungu í tönn 1:4 vi. megin. Sjúklingur hringir daginn eftir og kvartar um ofan nefnd atriði. Ráðlagt að leita til síns tannlæknis til viðgerðar á tönninn skv. dagáls HNE-læknis þann X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, fær ekki annað séð af gögnum málsins en að barkaþræðing hafi farið fram á eðlilegan hátt og í fullu samræmi við þær aðferðir sem eru tíðkaðar í tilvikum sem þessum. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum að mistök hafi orðið í tilviki kæranda en hætta á tannlosi við barkaþræðingu er vel þekkt. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur ekki annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Töluliðir 2 og 3 eiga ekki við um tilvik kæranda.

Verður þá vikið að því hvort bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.       Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.      Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.       Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.      Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé  mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Ágreiningslaust er að sprunga hafi komið í tönn við barkaþræðingu hjá kæranda. Tannáverkar og tannlos eru vel þekktir og algengir fylgikvillar barkaþræðinga og eru líkurnar á tannlosi meiri þegar um er að ræða fyrri aðgerðir á tönnum, tannskemmdir og tannholdsbólgu. Í tilviki kæranda voru miklar tannskemmdir í þeirri tönn sem brotnaði og hafði tannlæknir kæranda byrjað rótfyllingarmeðferð fyrir atvikið. Þar sem tönnin var verulega veikluð voru auknar líkur á tannáverka hjá kæranda. Eins og rakið hefur verið hér að framan þarf sjúklingur að vera talsvert verr settur eftir meðferðina en fyrir hana til að bótaskylda sé fyrir hendi. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að afleiðingar atburðarins hvað tannáverka varðar teljist ekki alvarlegar og séu vel þekktur fylgikvilli. Bótaskylda vegna tannáverka verður því ekki byggð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í rökstuðningi fyrir kæru, dags. 27. október 2016, lýsir kærandi því hvernig hann hefði fundið fyrir skapgerðarbreytingum eftir aðgerðina þann X, rökhugsun hafi brenglast og dómgreind orðið verulega skert. Hann kveðst hafa leitað til geðdeildar vegna ofsókna- og aðsóknarkennda og verið greindur með geðklofa. Kærandi telur það mega rekja til aðgerðarinnar og lyfjatöku í kjölfarið. Sjúkratryggingar Íslands féllust ekki á það með kæranda og var rökstuðningur stofnunarinnar um þetta atriði í hinni kærðu ákvörðun stofnunarinnar eftirfarandi:

„Er það jafnframt niðurstaða SÍ að ekkert bendi til þess að einkenni geðhvarfasýki sem umsækjandi átti við að etja árið X megi rekja til svæfingar þeirrar er framkvæmd var í tengslum við ofangreinda aðgerð á hálsi umsækjanda.“

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands lá fyrir göngudeildarnóta C, háls-, nef- og eyrnalæknis, dags. 9. apríl 2015, þar sem segir meðal annars svo:

„Kemur vegna mikillar vanlíðunar, telur sig hafa fengið schitzophreniu út frá svæfingunni í aðgerðinni sem gerð var í X þar sem úfurinn var styttur og kirtlar teknir. Hefur verið greindur með schitzophreniu eftir það og verið í meðferð hjá geðlæknum. Hefur þó verið með slík einkenni samkvæmt heimilislækni í mörg ár, farið aftur frá X er hann varð óvinnufær samkvæmt D heimilislækni. Spyr nú mikið um hvort svæfingalyfin hafi getað valdið því að hann sé kominn með geðsjúkdóm.“

Einnig lá fyrir vottorð E geðlæknis, dags. 3. júní 2015, þar sem fram kemur að kærandi hafi þróað með sér einkenni sem hafi um margt verið sambærileg við einkenni geðklofa í X og hafi hann þá verið lagður inn á geðdeild í þrjá daga. Kærandi hafi tekið geðrofslyf vegna þessara einkenna og þau hafi að mestu gengið til baka. Ekki eru frekari læknisfræðileg gögn í málinu sem fjalla um geðræn einkenni kæranda.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Í vottorði E geðlæknis fjallar hann um einkenni kæranda sem „sambærileg við einkenni geðklofa“ en ekki kemur fram í vottorðinu að kærandi hafi fengið geðklofa sem sjúkdómsgreiningu. Ekki kemur heldur fram í vottorðinu hvort kærandi hafi í raun verið í geðrofi þótt hann hafi legið inni á geðdeild í þrjá daga og tekið geðrofslyf vegna einkenna sinna og þau gengið að mestu til baka. Raunar segir ekki í vottorðinu hver eða hverjar sjúkdómsgreiningar kæranda voru við þetta tækifæri. Þannig liggur ekki fyrir í gögnum málsins álit geðlæknis á því hver orsök einkenna kæranda sé, þ.e. hvort þau gætu hafa stafað af skurðaðgerðinni þann X og notkun svæfingalyfja eða sterkra verkjalyfja í tengslum við aðgerðina eða hvort þau voru í orsakasamhengi við þá sjúkdóma sem kærandi hafði fyrir aðgerðina. Ekki liggur heldur fyrir í gögnum málins hvert geðrænt heilsutjón kæranda sé til langs tíma litið.

Þrátt fyrir að ekki væru upplýsingar um framangreind atriði í þeim gögnum, sem Sjúkratryggingar Íslands höfðu undir höndum við afgreiðslu málsins, aflaði stofnunin ekki frekari gagna til að upplýsa málið betur áður en ákvörðun var tekin um synjun. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þau gögn sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á ófullnægjandi um geðrænt ástand kæranda, fyrir og eftir aðgerðina þann X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að gefa kæranda kost á að leggja fram viðeigandi gögn frá þar til bærum læknum til að afla fullnægjandi upplýsinga um geðrænt ástand kæranda og hið meinta geðræna heilsutjón hans. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda hvað varðar meintar andlegar afleiðingar aðgerðarinnar þann X. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella þann þátt ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa honum aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Hvað varðar tannáverka kæranda er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tannáverka er staðfest. Synjun um bætur vegna meints geðræns tjóns kæranda er felld úr gildi og þeim þætti málsins vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson