Almannatryggingar

30.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 351/2015

Miðvikudaginn 30. ágúst 2017

Dánarbú A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu. Kærandi lést þann X 2015 og tók dánarbú hans þá við aðild að málinu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. mars 2015, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns sem hann taldi að rekja mætti til mistaka í brjósklosaðgerðum sem hann þurfti að gangast undir. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi orðið fyrir lömun fyrir neðan þriðja lendarhluta mænu (L3) og verið með minnkaðan kraft í handleggjum eftir brjósklosaðgerð þann X 2014 sem þurfti að endurtaka X sama ár. Greinilegt hafi verið að fyrsta aðgerðin hafi ekki verið fullnægjandi þar sem kærandi hafi eftir þá aðgerð verið með minnkandi styrk í hnjám og mjöðmum, auk verkja í baki og niður í mjaðmir og læri. Kærandi telji einnig að meðferð hefði mátt haga með betri hætti en gert hafi verið þegar hann kom fyrst inn á bráðagöngudeild þann X 2013. Að mati kæranda hefði verið vænlegast að leggja hann strax inn og taka mynd af mænu og hrygg eins og læknir hafi talað um í læknabréfi X 2013 í stað þess að útskrifa hann með verkjastillandi lyf og boð í bakmyndatöku viku síðar. Að mati kæranda hefði þá verið hægt að fyrirbyggja jafnslæmar afleiðingar af brjósklosinu og raun bar vitni. Kærandi telur þessi atvik heyra undir 1. og 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í umsókn kæranda kemur fram að afleiðingar tjónsins hafi verið þær að kærandi hafi þurft að nota hjólastól og því ekki getað snúið til fyrri atvinnu. Þá hafi afleiðingarnar einnig verið mikið andlegt tjón en borið hafi á geðrænum einkennum í kjölfar aðgerðanna. Auk þess hafi hægðavandamál hrjáð kæranda eftir fyrstu aðgerðina.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 30. september 2015, með vísan 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 7. desember 2015. Með bréfi, dags. 10. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 22. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi 15. janúar 2016 var lögmanni kæranda tilkynnt að úrskurðarnefnd velferðarmála hefði tekið yfir mál kæranda í samræmi við lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála 30. ágúst 2016 óskaði nefndin upplýsinga, í ljósi þess að kærandi væri látinn, um hvort dánarbú kæranda myndi halda málinu áfram hjá nefndinni. Svar lögmanns barst ekki innan frests þrátt fyrir ítrekanir með bréfum og tölvupóstum 18. október 2016, 17. nóvember 2016, 9. janúar 2017, 18. janúar 2017, 24. janúar 2017, 7. febrúar 2017, 3. mars 2017, 5. apríl 2017 og 21. júní 2017.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hinni kærðu ákvörðun verði hnekkt og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands eða að orðið verði við kröfum um bætur.

Að mati kæranda hafi málið ekki verið nægilega rannsakað. Að minnsta kosti verði ekki séð að vísað hafi verið til læknisfræðilegs álits í hinni kærðu ákvörðun. Þá geti ekki verið að lögfræðingur hafi vit eða kunnáttu á hinum læknisfræðilegu álitamálum sem örugglega séu í málinu. Þannig sé erfitt að átta sig á því hverju höfnun Sjúkratrygginga Íslands byggi á.

Ljóst sé að kærandi hafi lamast í meðförum lækna á LSH. Engin gögn hafi verið lögð fram um að kærandi hafi beðið um að vera spengdur eða að hann hafi samþykkt þá aðgerð.   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. mars 2015. Sótt hafi verið um bætur vegna meintra mistaka við brjósklosaðgerð sem fór fram á Landspítalanum (LSH) þann X 2014. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað hafi verið læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2015, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt.

Fram kemur að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Landspítala þann X 2013 vegna um það bil þriggja vikna sögu um verki í hægra hné, mjöðmum og í rassi með leiðni niður í fót. Hann hafi dottið á hnén daginn áður og verið rannsakaður m.t.t. áverka og lagður inn þar sem fylgst hafi verið með honum yfir nóttina. Segulómskoðun hafi verið pöntuð X 2014 og læknir tekið fram að það yrði „væntanlega ekki gert öllu hraðar“. Rannsóknin hafi verið gerð X 2014 og þann X 2014 hafi verið haft samband við kæranda þar sem skoðun af lendhrygg hafi leitt í ljós stórt brjósklos hægra megin á liðþófabili L3-4 sem klemmdi kröftuglega að taugarótarsekknum. Jafnframt hafi komið í ljós miklar slitbreytingar í mjóbaki með þrengslum í mænugangi á liðþófabili L4-5. Ákveðin hafi verið bráðaaðgerð strax daginn eftir eða þann X 2014. Eftir aðgerðina hafi kærandi verið á endurhæfingardeild, en þann X 2014 hafi komið fram að kærandi hafði versnað af verkjum, hann hafi verið óáttaður á köflum og máttminni í fótum. Við segulómun hafi komið í ljós vökvasöfnun á aðgerðarsvæði sem þrengdi að taugarótarsekk og var grunur um sýkingu. Þann X 2014 hafi verið gripið til aðgerðar vegna endurkomu á brjósklosi og létt á taugarótarsekknum þar sem þrengsli voru sem mest og tekin sýni úr vökvanum, sem var ekki sýkingarlegur, og leiddi ræktun síðar í ljós engan vöxt á bakteríum. Um miðjan X 2014 hafi kærandi veikst af iðrasýkingu af völdum Chlostridium Difficile sýkla, orðið máttlausari í ganglimum og fengið þvagteppu. Hafi honum verið haldið í einangrun vegna þessa. Þann X 2014 hafi verið fengin segulómskoðun sem sýndi aukna þrengingu að taugarótarsekk á L3-4 af völdum brjósklosefnis. Einnig hafi sést skrið á bilinu og verið talið að um alvarlegt ástand væri að ræða með miklum einkennum frá mænutagli (Cauda equina syndrome). Ákveðið hafi verið að spengja hrygginn. Eftir þetta hafi tekið við langvarandi endurhæfing á vegum LSH.

Sjúkratryggingar Íslands telja ljóst af gögnum málsins að brugðist hafi verið við endurteknu brjósklosi með ábyrgum hætti með endurteknum aðgerðum til að létta á taugum niður í ganglimi. Aðgerðirnar hafi þó aðeins leitt til tímabundins og takmarkaðs bata, en þegar brjósklos endurtaki sig sé almennt ráðlagt að gera spengingu á hryggnum. Þá verði talið að sú fötlun sem kærandi eigi við að stríða verði ekki rakin til þeirra aðgerða sem hann gekkst undir, heldur sé hún til komin vegna þess hryggjarsjúkdóms sem hann þjáðist af sem birtist í endurteknu brjósklosi, byrjandi skriði á liðbilinu ásamt miklum slitbreytingum í liðþófum og bogaliðum.

Samkvæmt ofangreindu verði ekki annað séð en að rannsóknum og meðferð hafi verið hagað með eðlilegum og faglegum hætti en gildar ástæður hafi verið fyrir aðgerðunum. Nokkur árangur hafi orðið af fyrstu aðgerðinni þótt fljótlega hafi sótt í sama farið með endurkomu brjóskloss, en slík endurkoma verði í 5-15% tilvika og teljist því ekki óvæntur eða sjaldgæfur fylgikvilli í skilningi 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í því sambandi þurfi jafnframt að líta til þess að kærandi hafi verið með alvarlegan grunnsjúkdóm sem þarfnaðist bráðaaðgerðar. Ekki sé hægt að segja fyrir með fullri vissu þegar um sé að ræða sjúkdómsástand eins og í tilviki kæranda að árangur náist með einni aðgerð sem bæti ástand frá því sem áður var þótt það sé auðvitað alltaf takmarkið.

Af gögnum málsins verði ekki annað séð en að meðferð kæranda á LSH hafi í alla staði verið hefðbundin og hagað eins vel og kostur var. Sú meðferð sem valin hafi verið sé í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkennda læknisfræði og ekki að sjá að önnur meðferð hefði skilað betri árangri. Um hafi verið að ræða fylgikvilla sem falli ekki undir skilyrði 4. tl. 2. gr. laganna. Þá sé ekki að sjá að þau einkenni sem kærandi kennir nú megi rekja til aðgerðanna sem hann gekkst undir á LSH heldur verði þau rakin til sjúkdómsástands hans, þ.e. endurtekinna brjósklosa og annarra heilsufarsvandamála sem kærandi glímdi við og tengjast ekki hinu tilkynnta atviki. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga ekki verið talin uppfyllt.

Sjúkratryggingar Íslands telji það órökstutt af hálfu lögmanns kæranda að hvaða leyti rannsókn málsins hafi verið ábótavant. Í tilkynningunni sjálfri sé vísað til þeirra gagna sem stuðst var við, m.a. læknisfræðilegra, við rannsókn málsins, auk þess sem tekið hafi verið  fram í ákvörðuninni að málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað var læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Það hafi því ekki eingöngu verið lögfræðingur sem komst af sjálfsdáðum að ofangreindri ákvörðun. Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess að það komi skýrt fram í hinni kærðu ákvörðun á hverju höfnun umsóknar byggir.

Sjúkratryggingar Íslands telja ástæðu til að árétta að heilsufar kæranda fyrir komu á LSH þann X 2013 hafi verið slíkt að kærandi hafði ekki [...] síðan í X, sbr. læknabréf LSH, dags. 09. janúar 2014, og í dagnótu sjúkraþjálfunar, dags. 24. janúar 2014, komi fram að kærandi hafði leigt hjólastól til að hafa heima. Í greinargerð meðferðaraðila, C, taki hann fram að ljóst hafi verið að kærandi þjáðist af endurteknum brjósklosum sem brugðist hafi verið við með ábyrgum hætti með endurteknum aðgerðum til að létta á taugum niður í ganglimina. Aðgerðirnar hafi þó aðeins leitt til tímabundins og takmarkaðs bata. Þegar brjósklos margendurtaki sig með þessum hætti sé almennt ráðlagt að gera spengingu á hryggnum.

Sjúkratryggingar Íslands ítreka að sú fötlun, sem kærandi átti við að stríða, verði ekki rakin til þeirra aðgerða sem hann gekkst undir, heldur þess hryggjarsjúkdóms sem hann þjáðist af og birtist í endurteknu brjósklosi, byrjandi skriði á liðbilinu ásamt miklum slitbreytingum í liðþófum og bogaliðum.

Sjúkratryggingar Íslands telja með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna skurðaðgerðar sem kærandi gekkst undir á Landspítala þann X 2014. Lögmaður kæranda telur að annmarkar séu á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og byggir á því að málið hafi ekki verið nægilega rannsakað.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Lögmaður kæranda telur að málið hafi ekki verið nægilega rannsakað og nefnir í því samhengi að ekki hafi verið vísað til læknisfræðilegs álits í hinni kærðu ákvörðun. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins öfluðu Sjúkratryggingar Íslands gagna frá þeim aðilum sem komið höfðu að meðferð kæranda, þ.m.t. greinargerðar meðferðaraðila, og töldu þær upplýsingar sem fram komu í fyrirliggjandi gögnum fullnægjandi til að unnt væri að taka ákvörðun í málinu. Með vísan til fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið rannsakað með fullnægjandi hætti.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 20/1992 um skipti á dánarbúum o.fl. tekur dánarbú við öllum fjárhagslegum réttindum sem maður átti þegar hann lést eða naut, nema annað leiði af réttarreglum, löggerningi eða eðli réttindanna. Í ljósi þess að málið varðar bótakröfu telst dánarbú kæranda aðili máls. 

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan aftur á móti sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hann telur að tjónið megi rekja til mistaka í þeim brjósklosaðgerðum sem hann gekkst undir.  

Töluliður 1 lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Í greinargerð meðferðaraðila, C taugaskurðlæknis, dags. 14. apríl 2015, segir:

„Að mati undirritað hlaut A ekki tjón af þeim aðgerðum sem hann gekkst undir af undirrituðum, heldur því sjúkdómsástandi sem hann var í. Aðgerðirnar voru að mati undirritaðs vandlega íhugaðar. Þær gengu vel fyrir sig án þess að nokkur skaði hafi átt sér stað í aðgerðunum. Það er mat undirritaðs að ef þessar aðgerðir hefðu ekki verið framkvæmdar hefði A misst allan krafi í ganglimum, misst allt skyn í klofi og ganglimum með varanlega truflun á stjórnun þvags og hægða.

Upphaflega var A í slæmu líkamlegu ástandi. […] Segulómskoðunin sýndi klárt brjósklos á milli  þriðja og fjórða lendhryggjarliðar sem olli mestu þrengingunum og var langlíklegasta orsökin fyrir þeim lömunum og dofa í fótum og þeim verkjum sem hann kvaldist mikið af. Segulómskoðunin sýndi einnig miklar slitbreytingar í lendhryggnum og svo kallaða spinal canal stenósu á liðbilinu fyrir neðan. Spinal canal stenósa kemur hægt og rólega með tímanum og er í flestum tilfellum krónískt ástand. Brjósklosið olli augljóslega mestu þrengingunum og veldur það oftast brátt einkennum. Því var gengist í að fjarlægja brjósklosið. Farið var inn hægra megin því verkjaástand A var mest þeim megin. Brjósklosaðgerðin gekk vel án annmarka. A sýndi strax bata á einkennum eftir aðgerðina. Þó svo hann væri áfram með máttminnkun og foda þá var framvindan eins og búast mátti við eftir að mænutaklið hafi verið þetta mikið klemmt og hann hafi verið í þetta mikilli kyrrsetu fyrir aðgerðina. Mótoriskur bati tekur langan tíma í þessum tilvikum. […]

Aðgerð sú er framkvæmd var þann X 2014 var gerð brátt, þar sem um versnandi ástand var að ræða hvað varðaði kraft í fótum og verki. Á þessum tíma var erfitt að greina ástand A þar sem hann var illa áttaður og gat ekki gefið áreiðanlega sögu. A átti í erfiðleikum með þvaglát, var grunaður um sýkingu í þvagi sem hann fékk sýklalyf við í stuttan tíma. Segulómskoðun sýndi grun um abscessa á aðgerðarsvæðinu og þrengingu að mænu tagli á ný. Það sást brjósklosefni á aðgerðarsvæðinu L3-4. Það var ekki eins stórt og áður en þar virtist um endurkomu á brjósklosi að ræða sem kemur fyrir í u.þ.b. 12% tilvika. Ráðist var í aðgerðina með það að markmiði að létta á taugrótarsekknum enn frekar með því að rýmka mænuganginn niður á við þar sem spinal canal stenósan var og tæma út meintan abscess á aðgerðar svæðinu og taka ræktanir. Í aðgerðinni var ekki finna augljósa sýkingu. A hélt áfram á sýklalyfjum þar til ræktunarniðurstöður lágu fyrir sem reyndust á endanum neikvæðar. Það bar á ruglástandi hjá A bæði fyrir og eftir aðgerð og á köflum var það alvarlegt. Þann X 2014 staðfesti D læknir að A hefði farið fram eftir aðgerðina. D annaðist A á E þegar hann versnaði fyrir aðgerðina.

Ástand A versnaði mikið eftir að hann fékk þarmasýkingu (gastroenteritis) vegna chlostridium difficile. A varð almennt máttminni, hann var með stöðugan niðurgang og einangraður vegna þessa. Hann varð máttminni í fótunum einnig og rétt fyrir þriðju aðgerðina sem framkvæmd var X 2014 var A kominn með alvarleg einkenni frá cauda equina. […] Bráða segulómskoðun sýndi versnandi ástand að nýju þar sem frekara brjósklosefni kom úr liðþófabili L3-4 og einnig bar á smá skriði á bilinu og frekari þrengsli á efri hluta L4-5 bilsins þar sem sást fyrirferð vi. megin í mænucanal sem fór niður með L5 tauginni sem líklegast var einnig brjósklosefni. Ljóst var að það þurfti að bregðast við strax við þessum endurteknu brjósklosum á L3-4 bilinu, byrjandi skriði og bilinu og frekari útbreiðslu brjósloss niður á L4 bilið, með aðgerð þar sem létt yrði á mænutaglinu þar sem brjósklosin yrðu fjarlægð og hryggurinn spengdur. Þetta var gert af undirrituðum og F bæklunarskurðlækni. Aðgerðin gekk vel fyrir sig án annmarka.

Ljóst er að A þjáðist af endurteknum brjósklosum sem var brugðist við með ábyrgum hætti með endurteknum aðgerðum til að létta á taugum niður í ganglimina. Aðgerðirnar leiddu aðeins til tímabundins og takmarkaðs bata. Þegar brjósklos marg endurtaka sig með þessum hætti er almennt ráðlagt að gera spengingu á hryggnum. Sú fötlun sem A á við að stríða í dag eru að mati undirritaðs ekki orsökuð af þeim aðgerðum sem A gekkst undir heldur vegna þess hryggjarsjúkdóms sem hann þjáðist af sem birtust í endurteknum brjósklosum, byrjandi skriði á liðbilinu ásamt miklum slitbreytingum í liðþófum og bogaliðum. Ástand A og horfur versnuðu því oftar sem hann fékk endurkomu á brjósklosi og hefur sjúkdómur þessi leitt til varanlegrar fötlunar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki annað séð af gögnum málsins en að meðferð kæranda hafi verið hefðbundin. Rannsóknum var hagað eins og venja er til og eðlilegt talið. Segulómun er seinleg rannsókn og fæst yfirleitt ekki gerð brátt nema finna megi teikn um brátt mænutaglsheilkenni, svo sem dofa í klyftum og vanstjórn á þvaglátum eða hægðum. Vel kemur fram í sjúkraskýrslu bráðadeildar að slíku var ekki til að dreifa við komu þangað X 2013. Aðgerðir sem framkvæmdar voru á kæranda fóru fram á eðlilegan hátt og í fullu samræmi við þær aðferðir sem eru tíðkaðar í tilvikum sem þessum. Skurðaðgerðirnar þrjár voru allar nauðsynlegar og framkvæmdar tímanlega. Rökstuðningur fyrir að spengja í þriðju aðgerðinni er þegar fram kominn. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum, sem nefndin telur fullnægjandi, að mistök hafi orðið í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur ekki annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Verður þá vikið að því hvort bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.       Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.      Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.   Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.   Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að varanleg einkenni og ástand kæranda eftir umræddar skurðaðgerðir hafi ekki stafað af fylgikvillum aðgerðanna sem slíkra heldur grunnsjúkdómum og bágu heilsufari kæranda eins og það var fyrir. Sýking reyndist ekki vera á aðgerðarsvæðinu þótt grunur léki á um það á tímabili. Þegar af þessari ástæðu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda geti ekki byggst á 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja dánarbúi A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson