Almannatryggingar

1.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 349/2016

Miðvikudaginn 1. mars 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. september 2016, kærði B f.h. ólögráða dóttur sinnar A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júlí 2016 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. júlí 2016, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júlí 2016, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki sé heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem oft fylgi uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum. Bent var á að rétt væri að sækja um að nýju kæmust endajaxlarnir ekki á sinn stað næstu þrjú til fjögur árin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 16. september 2016, og var hún kynnt móður kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. september 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla. 

Í kæru segir að forvarnir ættu að vera stundaðar í meiri mæli hér á landi því að það myndi draga verulega úr kostnaði fyrir heilbrigðiskerfið svo að ekki sé talað um óþarfa þjáningar sjúklinga. C [munn- og kjálkaskurðlæknir] hafi ráðlagt að fjarlægja endajaxlana núna. Móðir kæranda sé ekki tilbúin til að taka þá áhættu fyrir dóttur sína að bíða með brottnám endajaxlanna þar til ástandið verði verra og gæti hugsanlega valdið henni meiri þjáningum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til  nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafa eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Í umsókn segi: „48 og 38 eru mesial/horisontal og ekkert pláss til staðar í munni. Eru enn á róta og afar nærri taugakanal. Þarf að fjarlægja þær áður en rætur ná að myndast til þess [að] koma í veg fyrir flóknari aðgerð og meiri komplikasjónshættu síðar.“

Í kæru segi meðal annars að kjálkaskurðlæknir hafi ráðlagt úrdrátt endajaxlanna og vísað í rökstuðning hans.

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndin sýni engan vanda við endajaxla neðri góms. Rætur tanna 38 og 48 hafi aðeins verið hálfmyndaðar þegar myndin var tekin. Vert sé að hafa í huga að kærandi sé aðeins X ára og því sé kjálkavexti ekki lokið og muni plássið fyrir endajaxlana aukast um nokkra millimetra á næstu árum. Hvort það nægi til þess endajaxlarnir komist á sinn stað muni tíminn leiða í ljós. Kærandi haldi fullum rétti til endurgreiðslu frá stofnuninni í sjö ár til viðbótar.

Gerðar hafi verið vandaðar úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til sé um ábendingar fyrir úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:

1)  NHS Centre for Reviews and Dissemination, Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;

2)    Song F, O´Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prohylactic removal of wisdom teeth. Health Technology Assessment (Winchester, England) 4 (15): 1-55, 2000;

3)    National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth. National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance – No.1).

Niðurstöðurnar séu allar á einn veg og komi þar meðal annars fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér sé til skoðunar að hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar sem engar vísindalegur sönnur finnist fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð sé sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð.

Úrdráttur eðlilegra endajaxla lækni engan sjúkdóm né komi í veg fyrir vanda. Mjög fáir endajaxlar valdi skemmd eða eyðingu á aðliggjandi jaxli og hættan af slíku réttlæti því alls ekki að endajaxlar séu fjarlægðir í forvarnarskyni (NHS 1998). Þá hafi rannsóknir sýnt að úrdráttur endajaxla í neðri gómi hafi engin áhrif á það hvort tennur í þeim gómi skekkist eða ekki (NHS 1998). Meðferðin sé því hvorki lækning né forvörn. Þess vegna telji Sjúkratryggingar Íslands óheimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Af framansögðu sé einnig augljóst að kærandi, sem ekki hafi verið kominn með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna, eigi ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. sömu greinar þar sem ekki sé kominn upp neinn alvarlegur vandi sem rakinn verði til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss né heldur séu óyggjandi líkur til þess að svo verði.

Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og því hafi umsókn kæranda verið synjað. Í synjunarbréfi hafi verið bent á eftirfarandi: „Komist endajaxlarnir ekki á sinn stað á næstu 3-4 árum er rétt að sækja um að nýju. Umsækjandi heldur óbreyttum réttindum t.o.m. 22 ára aldurs ef þörf reynist á að fjarlægja einn eða fleiri endajaxla vegna alvarlegra vandamála.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Þar sem kærandi er yngri en 18 ára kemur greiðsluþátttaka til álita á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðsluþátttöku vegna brottnáms tveggja endajaxla og snýst ágreiningur máls þessa um hvort þær tannlækningar séu nauðsynlegar í tilviki hennar.

Í umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„48 og 38 eru mesial/horisontal og ekkert pláss til staðar í munni. Eru enn á róta og afar nærri taugakanal. Þarf að fjarlægja þær áður en rætur ná að myndast til þess [að] koma í veg fyrir flóknari aðgerð og meiri komplikasjónhættu síðar.“

Í fyrirliggjandi bréfi C, sérfræðings í munn- og kjálkaskurðlækningum, segir um þörf fyrir umdeildar tannlækningar kæranda:

„A er með innklemmda endajaxla í stæðum 38 og 48. Á orthopanmynd sést greinilega að ekkert pláss (u.þ.b. 3 mm) er fyrir endajaxlana aftan við 12 ára jaxlana, mælt frá frambrún ramus mandibulae fram í distal flöt tanna 37/47.

Fyrirséð er að báðir þessir jaxlar myndu klemmast inni. Til þess að endajaxl geti komið fram í munnhol að fullu og verið í biti við mótherja sinn, þarf hann að hafa a.m.k. 10 – 11 mm pláss. Rannsóknir benda til þess að á aldrinum 13 – 18 verði mest pláss til fyrir endajaxla og eykst það að meðaltali um 8 mm á þessum árum (1). Eftir 18 ára aldur myndast sáralítið pláss til viðbótar, að meðaltali um 0,7 mm fram til 21 árs aldurs (2). A er X ára. Það er að mínu mati afar ólíklegt að neðri kjálki hennar muni ná að vaxa þá 7 – 9 mm fram á við sem vantar til þess að nægt pláss skapist fyrir þessa jaxla. Til þess þyrfti framvöxtur kjálkans að vera 2,5 – 3 mm á ári næstu þrjú árin sem er ansi hreint mikill vöxtur.

Rannsóknir staðfesta að eftir því sem halli endajaxla er meiri á unglingsárum, eru minni líkur á að þeir rétti úr sér á fullorðinsaldri. Á bilinu 0 – 3 % líkur eru á því að endajaxlar með 35° eða meiri halla rétti úr sér (3, 4). Endajaxlar A hafa annars vegar 35-40° mesial halla (48 m.v. tönn 47) og hins vegar 40-45° mesial halla (38 m.v. tönn 37). Ég tel því næsta ómögulegt að þeir muni rétta úr sér.

Hvorugur endajaxlinn hefur enn náð að fullmynda rætur. Þeir liggja báðir mjög nærri neðri-kjálkataug. Fái þeir að liggja óáreittir og að fullmynda rætur er ljóst að þeir munu klemmast inni í afar óhentugri afstöðu við neðri-kjálkataugina. Brottnám þeirra síðar mun þá hafa í för með sér verulega aukna hættu á að taugin verði fyrir hnjaski við brottnámið.

Í Finnlandi eru í gildi opinberar leiðbeiningar varðandi brottnám endajaxla, mjög faglega unnar og vel rökstuddar. Fyrir hópi höfunda þeirra leiðbeininga fer Inja Ventä, kjálkaskurðlæknir sem hefur alla sína starfsævi rannsakað endajaxla og er þekkt á heimsvísu á því sviði. Leiðbeiningarnar fjalla m.a. um fyrirbyggjandi brottnám endajaxla í þeim tilfellum þar sem fyrirsjáanlegt er að rætur muni liggja óhagstætt gagnvart neðri-kjálkataug verði þeim leyft að klemmast inni. Í þeim tilfellum telja höfundar leiðbeininganna að réttlætanlegt sé, og mæla raunar með því, að fjarlægja endajaxla fyrirbyggjandi (5).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur það sjálfstætt á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort úrdráttur endajaxla hafi verið nauðsynlegur í tilviki kæranda. Algengt er að eðlilegir endajaxlar valdi óþægindum við uppkomu og er það val hvers og eins að grípa til úrdráttar þeirra af því tilefni. Meðferð telst þá ekki nauðsynleg og er ekki um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða í slíkum tilvikum. Þegar úrdrætti er hins vegar ætlað að lækna eða koma í veg fyrir vanda getur greiðsluþátttaka stofnunarinnar verið fyrir hendi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis endajaxla kæranda. Þá verður ekki séð að önnur vandamál hafi verið til staðar sem bregðast þurfti við með úrdrætti endajaxlanna. Úrskurðarnefndin telur því að úrdráttur endajaxlanna hafi ekki verið nauðsynlegur til að bregðast við vanda af því tagi sem heyrir undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Kemur þá til skoðunar hvort aðgerð sú sem kærandi gekkst undir teljist vera nauðsynleg forvörn. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki ráðið af gögnum málsins, þ.m.t. yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, að það liggi fyrir að svo stöddu að endajaxlar 38 og 48 muni klemmast inni og ekki ná að komast upp vegna plássleysis. Þá telur nefndin ekki unnt að fullyrða að brottnám síðar hefði í för með sér verulega aukna hættu á að taugin yrði fyrir hnjaski við brottnámið. Úrskurðarnefndin telur því að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi gögnum að kærandi standi frammi fyrir alvarlegum vanda að svo stöddu vegna endajaxlanna. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám þeirra sé nauðsynlegt í forvarnarskyni, enda liggja ekki fyrir gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir gildi endajaxlatöku í forvarnarskyni án einkenna. Úrskurðarnefndin bendir á, líkt og fram kemur í hinni kærðu ákvörðun, að kærandi getur sótt um greiðsluþátttöku á ný komist endajaxlarnir ekki á sinn stað á næstu árum.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms tveggja endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.   

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir