Almannatryggingar

3.5.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 347/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. september 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júlí 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið varð með þeim hætti að kærandi var […] þegar hann steig illa niður og fékk tak í bakið. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 7. júlí 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 9% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2016. Með bréfi, dags. 9. september 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss X verði felld úr gildi.

Í kæru segir að kærandi mótmæli beitingu hlutfallsreglu í málinu. Kærandi byggi á því að reglan hafi ekki lagastoð og vísi til þess að ekkert sé fjallað um hana í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar eða nýjum lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Ekki sé minnst á hana í þeim reglugerðum sem settar hafi verið með stoð í framangreindum lögum. Þá sé engin tilraun gerð í hinni kærðu ákvörðun til að rökstyðja af hverju verið sé að beita reglunni í málinu.

Við lestur eldri úrskurða úrskurðarnefndar almannatrygginga virðist sem draga megi þá ályktun að rétt þyki að beita þessari reglu hafi tjónþolar áður verið metnir vegna bótaskylds slyss hjá Sjúkratryggingum Íslands og búi við skerta starfsorku þegar þeir verði fyrir slysi, sbr. úrskurð nefndarinnar í máli nr. 323/2015. Í máli kæranda liggi fyrir að læknisfræðileg örorka hans hafi aldrei áður verið metin vegna bótaskylds slyss hjá þeirri stofnun. Hann hafi gengist undir örorkumat samkvæmt skaðabótalögum nr. 50/1993 vegna X umferðarslysa sem hann hafi orðið fyrir í X. Miski hans vegna háls- og bakmeiðsla, sbr. 4. gr. skaðabótalaga, hafi samanlagt verið metinn til 10 stiga. Hann hafi verið búinn að ná sér vel eftir fyrri slys og ekki búið við skerta starfsorku þegar hann varð fyrir slysinu X. Kærandi telji því ljóst að óheimilt sé að beita hlutfallsreglu á þessum grundvelli í málinu.

Kærandi vísi einnig í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 281/2011 en þar sé gengið út frá því að hlutfallsreglu sé beitt þegar um áverka á mismunandi svæðum sé að ræða. Í úrskurðinum segi: „Við mat á örorku einstaklings sem þegar hefur skert aflahæfi er því nauðsynlegt að taka tillit til þess þegar hann varð fyrir tjóni hafði hann ekki fulla starfsorku. Í slíkum tilvikum er hlutfallsreglunni beitt þegar um áverka á mismunandi svæðum er að ræða. Væri reglunni ekki beitt fengi tjónþoli í raun tjón sitt tvíbætt. Þó að reglan hvíli ekki á ákveðnum lagaheimildum er hún almennt viðurkennd sem hluti af matsfræðum innan læknisfræðinnar.

Þetta eigi ekki við í tilviki kæranda þar sem hann hafi fengið áverka á bak og áður verið metinn vegna áverka á baki sem fullt tillit hafi verið tekið til í mati C læknis. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar sé tekið fram að í „[…] matsgerð sem gerð er árið X, kemur fram saga um verki í baki með leiðniverk niður í rasskinn en þá var taugaskoðun eðlileg.“ Svo sé fjallað um það slys sem nú sé til umfjöllunar: „[…] Hann leitaði á Læknavaktina og Slysadeild og er greindur með stórt brjósklos með áhrif á sennilega tvær neðstu taugar hægra megin. Hann er í dag með rýrnun á hægri ganglim, dofa utanvert í hægri leggnum og niður í fót og kraftleysi um hægri ökklann.“ Varanleg læknisfræðileg örorka hans hafi verið hæfilega metin 10% og þá verið miðað við lið VI.A.c.3. mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum. Matsmaður sé því búinn að leggja mat á hver áhrif fyrra heilsufars séu og taka það inn í matið. Kærandi telji rangt að beita í kjölfarið hlutfallsreglu í ofanálag við það til þess eins að lækka matið undir 10% þröskuldinn samkvæmt 34. gr. laganna og neita greiðslu bóta.

Þá sé einnig vísað til aflahæfis eða starfsorku líkt og í áðurnefndum úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 323/2015. Ljóst sé að kærandi hafi ekki búið við skert aflahæfi eða starfsorku og hafði hann náð sér eftir fyrri slys. Einnig sé þetta öfugsnúið að mati kæranda þar sem ákvörðun um slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé eingöngu læknisfræðileg.

Kærandi vísi einnig í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 34/2014 sem sé sambærilegt mál og mál þetta. Þar hafi verið um nákvæmlega sömu áverka að ræða sem heimfærðir hafi verið undir sama lið í miskatöflum örorkunefndar. Málsaðili í málinu hafi einnig átt að baki önnur slys en aldrei verið metinn til örorku hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hlutfallsreglu hafi ekki verið beitt í því máli.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda X hafi samkvæmt tilkynningu orðið með þeim hætti að við […] á vegum D hafi hann stigið illa niður […] og fengið tak í bakið. Hann hafi leitað til læknis X og X vegna einkenna frá baki með leiðni í hægri ganglim.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 9%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á matsgerð C læknis, dags. 4. janúar 2016, en einnig hafi legið fyrir matsgerð sama læknis og E hdl., dags. 11. apríl 2013, vegna X umferðarslysa kæranda í X sem ótengd voru slysatryggingum almannatrygginga. Varanlegur miski vegna þeirra slysa hafi verið metinn samanlagt 10  stig. Því hafi komið til beitingar hlutfallsreglu, þ.e. 10% af 90% = 9% varanleg læknisfræðileg örorka (10 x (1-0,1)). Þetta sé hin kærða ákvörðun.

Kærð sé niðurstaða stofnunarinnar um 9% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að afleiðingar slyssins séu of lágt metnar þar sem ekki skuli beita hlutfallsreglu við ákvörðun um örorku.

Hlutfallsreglan byggi á tveimur forsendum sem almennt séu viðurkenndar í matsfræðum. Í fyrsta lagi sé ekki hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku. Gerlegt sé að setja reglur um að það sé hægt, en slíkar reglur séu ekki í gildi á Íslandi. Væru slíkar reglur settar þyrfti í öllu falli að setja eitthvert hámark. Í öðru lagi að varanleg örorka sé varanleg. Miski sé vissulega áætlaður, oftast af reyndum matslæknum, sem vissulega séu með því að spá fyrir um framtíðina af reynslu sinni. En þeir geti þó varla verið óskeikulir. Batni tjónþola og hætti að hafa einkenni vegna tjóns, sem áætlað hafi verið með þessu móti, sé það eins konar happadrættisvinningur fyrir hann, en sá miski, sem honum hafi verið reiknaður hverfi ekki. Fjárhagslega tjónið, sem miski valdi tjónþola, sé framreiknað og bætt samkvæmt því.

Um eftirfarandi atriði sem tilfærð séu í kærunni sé þetta að segja:

„1. Reglan hafi ekki lagastoð.

Þessu mótmæla SÍ og vísa hér til áratuga langrar réttarvenju.

2. Draga megi þá ályktun að reglan takmarkist við að tjónþoli hafi áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna bótaskylds slyss hjá SÍ (eða TR).

SÍ telja engu máli skipta varðandi beitingu reglunnar hvort tjónþoli hefur áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna bótaskylds slyss hjá SÍ (eða TR) eða til varanlegs miska skv. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Niðurstaðan sé sú sama, þ.e. að tvíbæta ekki sama tjónið.

3. Beiting reglunnar takmarkist við að um áverka á mismunandi svæðum sé að ræða.

Þessari fullyrðingu mótmæla SÍ og telja að einu gildi hvort afleiðing nýs áverka komi fram á sömu svæðum líkamans og afleiðingar eldri áverka, eða á mismunandi svæðum. Hér gildir einfaldlega það sama og nefnt hefur verið hér að framan að ekki skuli tvíbæta heildartjón.

4. Búið sé að taka fullt tillit til fyrri áverka í mati C dags. 04.01.2016.

Þegar matsmaður segir í matsgerð, að hann leggi mat á fyrra heilsufar vegna miskamats er hann að reyna að átta sig á því að hve miklu leyti skerðingin, sem tjónþolinn býr við, þegar hann kemur í viðtal og skoðun, stafar af fyrra heilsufari og að hve miklu leyti hún stafar af afleiðingum tiltekins tjónsatviks. Þannig getur læknir til dæmis metið, að sjúklingur sé með um það bil 20 stiga skerðingu, sem skiptist til helminga annars vegar milli hryggsjúkdóms, sem hann bjó við fyrir slys og hins vegar afleiðinga tjóns. Miskamat í því tilviki verður 10 stig. Hér er ekki um það að ræða að matsmaðurinn hafi lækkað töluna úr t.d. 12 í 10 vegna fyrra heilsufars. Ef svo væri þurfti matsmaðurinn að koma orðum að því, til dæmis með því að segja að tekið sé tillit til hlutfallsreglu við miskamatið. Sumir matsmenn gera það.

Það er allt annað mál hvort viðkomandi einstaklingur hefur áður fengið metna varanlega læknisfræðilega örorku og greiddar bætur vegna þess. Þá er leyfilegt og eðlilegt að lækka miskamat vegna nýs tjóns, því ella væri tjónþolinn að fá tvígreitt fyrir hluta af tjóninu. Í tilviki kæranda væri hann að fá tvígreidda 1% örorku.“

Rétt sé að taka fram að 9% örorka kæranda falli ekki úr gildi þótt lagaákvæði heimili ekki greiðslu bóta að svo stöddu. Verði kærandi síðar á lífsleiðinni fyrir tjóni sem valdi læknisfræðilegri örorku öðlist hann rétt á bótum úr slysatryggingu og þá reiknast umrædd 9% með.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í matsgerð C læknis, dags. 4. janúar 2016, sem með beitingu hlutfallsreglu vegna áður metins varanlegs miska leiði til 9% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 9% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

Í áverkavottorði F, dags. X, vegna slyssins segir um tildrög og orsök þess:

„Var í […] í D með […] og fékk þá slæmsku í bakið.“

Kærandi var greindur með „Disc prolapse, other M51“ vegna slyssins.

Í matsgerð C læknis, dags. 4. janúar 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands vegna afleiðinga slyssins, er skoðun á kæranda 13. nóvember 2015 lýst svo:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg á þyngd. Hann kemur vel fyrir, gengur og hreyfir sig eðlilega. Skoðun á háls- og brjóstbaki er eðlileg. Við skoðun á lendhrygg er rétta eðlileg og hann hallar eðlilega til beggja hliða. Taugaþanpróf er eðlilegt en hann lýsir minnkuðu skyni utanvert á hægri kálfa og niður á fót utanverðan. Hægra læri mælist 61 cm í umfangi, mælt 20 cm ofan við innra liðbil meðan vinstra lærið mælist 63 cm. Hægri kálfi mælist 45 cm í umfangi þar sem sverast er hægra megin en 47 cm vinstra megin. Hann virðist með lakari kraft um hægri ökklann en vinstri.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„A er áður að mestu frískur en hefur þó verið metinn til örorku vegna háls- og bakáverka í umferðarslysi. Í matsgerð sem gerð er árið X, kemur fram saga um verki í baki með leiðniverk niður í rasskinn en þá var taugaskoðun eðlileg. Hann fær verk í bak og síðan leiðniverk í hægri ganglim eftir að […] á vegum D. Hann leitaði á Læknavaktina og Slysadeild og er greindur með stórt brjósklos með áhrif á sennilega tvær neðstu taugar hægra megin. Hann er í dag með rýrnun á hægri ganglim, dofa utanvert í hægri leggnum og niður í fót og kraftleysi um hægri ökklann. Hann var ekki skráður neitt frá vinnu eftir óhappið en tók veikindadaga.“

Niðurstaða framangreindrar matsgerðar var 10% varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga slyssins.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi á […] þegar hann steig illa niður og fékk tak í bakið. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu C læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera mjóbaksáverki með tognun með rótarverk og taugaeinkennum.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og c-liður í kafla A fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.3. er unnt að meta allt að 10% örorku vegna mjóbaksáverka eða tognunar með rótarverk og taugaeinkennum. Með vísan til framangreinds liðar metur úrskurðarnefnd velferðarmála einkenni kæranda frá lendhrygg til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Í hinni kærðu ákvörðun var örorka lækkað úr 10% í 9% að teknu tilliti til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðrar hlutfallsreglu. Kærandi gerir athugasemdir við það og vísar til þess að hlutfallsreglan eigi sér hvorki stoð í lögum né lögskýringargögnum. Einnig vísar kærandi til þess að hann hafi ekki áður gengist undir örorkumat hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þar að auki ber hann því við að í matsgerðinni, dags. 4. janúar 2016, hafi þegar verið búið að taka tillit til eldri áverka á bak hans.   

Fyrir liggur að kærandi hefur áður fengið metinn 10 stiga varanlegan miska vegna X eldri slysa. Í matsgerð C læknis og E hdl., dags. X, segir meðal annars svo um þau slys í samantekt og áliti:

„A lendir í X slysum með X vikna millibili fyrir ári síðan. Hann hlýtur af tognun á hálshrygg og bak. Hann er í dag með einkenni frá hálsi og baki og hafa þessi einkenni áhrif á hans daglega líf og vinnugetu. Meðferð er lokið og ekki líklegt að frekari meðferð hafi áhrif á einkenni hans. Hann virðist hafa verið frískur hvað stoðkerfið varðar fyrir þessi slys. Erfitt er að greina í dag hvað af einkennunum tilheyrir hvoru slysi þar sem svo skammur tími líður á milli þeirra.

Miska vegna slysanna er því skipt jafnt á milli slysanna og telst miski hans vegna hvors slyss, samkvæmt miskatöflu Örorkumatsnefndar hæfilega metinn 5 stig, og því er heildarmiski hans vegna slysanna 10 stig.“

Samkvæmt framangreindu bjó kærandi við skerta starfsorku þegar hann varð fyrir slysinu X. Hlutfallsreglan er reikniregla um samanlagða læknisfræðilega örorku. Hún er meginregla í matsfræðum og byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku. Af henni leiðir að hafi afleiðingar vegna eldra líkamstjóns verið metnar til miska samkvæmt skaðabótalögum nr. 50/1993 eða varanlegrar læknisfræðilegrar örorku getur það haft áhrif við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna líkamstjóns sem síðar kemur til hjá sama einstaklingi. Hvorki er kveðið á um það í IV. kafla laga um almannatryggingar né lögum um slysatryggingar almannatrygginga hvernig varanleg læknisfræðileg örorka er metin. Þá er ekki minnst á hlutfallsregluna í framangreindum lögum líkt og kærandi bendir á. Sú venja hefur hins vegar skapast í framkvæmd að miða við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006, og/eða eftir atvikum miskatöflur annarra landa, við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku og hlutfallsreglan er hluti af þeim matsfræðum.

Í ljósi þess að kærandi bjó við skerta starfsorku þegar hann lenti í slysinu X telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglu í tilviki hans. Starfsorka kæranda var 90% þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni gefur því 10% varanleg læknisfræðileg örorka af 90% starfsorku 9% varanlega læknisfræðilega örorku.    

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir