Almannatryggingar

4.12.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 344/2017

Mánudaginn 4. desember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. september 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júlí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna rangrar greiningar á handaráverka sem hann hlaut X. Áverki varð á beygisin og taug í löngutöng vinstri handar en rétt sjúkdómsgreining kom ekki í ljós fyrr en 6 vikum síðar. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 3. febrúar 2012, og mátu 3% varanlegan miska auk tímabundinna þátta. Kærandi kærði þá ákvörðun stofnunarinnar til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem staðfesti ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með úrskurði í máli nr. 52/2012 þann 15. ágúst 2012.

Þann 11. apríl 2014 barst Sjúkratryggingum Íslands beiðni kæranda um endurupptöku á framangreindri ákvörðun. Með beiðninni fylgdi matsgerð C læknis og D lögfræðings, dags. 9. apríl 2014. Samkvæmt matsgerðinni voru afleiðingar slyssins og sjúklingatryggingaratviksins taldar vera mun meiri en í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Jafnframt var tímabundið tjón metið. Sjúkratryggingar Íslands sendu kæranda tölvupóst 22. apríl 2014 þar sem hann var upplýstur um að stofnunin teldi rétt að fá skoðun handarskurðlæknis á honum í ljósi niðurstöðu matsgerðarinnar. Lögmaður kæranda upplýsti Sjúkratryggingar að hagsmunum kæranda væri best borgið með því að stefna stofnuninni til greiðslu og féllst því ekki á beiðnina. Kærandi krafðist þess fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. desember 2011 yrði felld úr gildi. Einnig krafðist kærandi að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 3. febrúar 2012 yrði felld úr gildi sem og úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli 52/2012 frá 15. ágúst 2012. Samkvæmt dómi í máli nr. X var ekki fallist á kröfu kæranda um að fella bæri úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda frá 13. desember 2011. Sjúkratryggingar Íslands voru sýknaðar af öðrum kröfum kæranda.

Með tölvupósti 23. mars 2017 óskaði lögmaður kæranda eftir endurupptöku ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2012. Með beiðninni fylgdi áðurnefnd matsgerð auk viðbótar við þá matsgerð, dags. 16. desember 2014. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands  9. maí 2017 til kæranda var ítrekað að stofnunin teldi tilefni til að fá skoðun handarskurðlæknis og féllst kærandi á það. E bæklunar- og handarskurðlæknis skoðaði kæranda og er greinargerð hans dagsett 23. júní 2017. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júlí 2017, var kæranda tilkynnt að fallist hefði verið á beiðni hans um endurupptöku frá 23. mars 2017 en á grundvelli greinargerðar E og annarra gagna málsins væri það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2012 stæði óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. september 2017. Með bréfi, dags. 22. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun, dags. 10. júlí 2017, verði felld úr gildi og honum verði greiddar bætur samkvæmt viðbótarmati, dags. 16. desember 2014.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að niðurstöðu um að heilsa kæranda hafi batnað mikið frá mati sérfræðimatsmanna, dags. 9. apríl 2014 og 16. desember 2014. Stofnunin byggi það mat sitt á skoðun E handarskurðlæknis sem hafi hitt kæranda fyrr á þessu ári. Það hafi verið mat læknisins að heilsa kæranda hafi verið betri en á matsfundi á árinu 2014.

Kærandi telji hins vegar að læknirinn hafi fært til bókar við skoðun margar rangfærslur þar sem upplifun kæranda á þessum fundi hafi verið önnur en niðurstaða hans hafi leitt í ljós. Kærandi hafi lýst mun meiri skerðingu á hreyfigetu og verkjum en fram komi í niðurstöðu E og skuli það sæta nokkurri furðu. Kærandi telji ástand sitt síður en svo vera skárra en það hafi verið á árinu 2014 þegar sérfræðimat hafi verið framkvæmt. Kærandi telji að því mati hafi ekki verið hnekkt með neinu móti og standi því óhaggað til uppgjörs.

Kærandi byggi kröfu sína á sérfræðimatsgerð frá árinu 2014, sem sótt hafi verið með heimild í 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. breytingu með 9. gr. laga nr. 37/1999. Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bóta vegna sjúklingatryggingaratburðar, eins og hann sé skilgreindur í þeim lögum, eftir skaðabótalögum. Verði að skilja 5. gr. laga um sjúklingatryggingu á þá leið að ákvörðun bóta fari alfarið eftir skaðabótalögum, en ekki að hluta til eða eftir vali stofnunarinnar eftir því hvernig mál sé vaxið. Sérfræðimat sé unnið á grundvelli matsbeiðna matsmanna, sem hafi sérhæft sig í mati á afleiðingum líkamstjóna, til dæmis vegna sjúklingatryggingaratburða. Umrædds sérfræðimats hafi verið aflað í samræmi við ákvæði skaðabótalaga og hafi þar af leiðandi ríkt sönnunargildi sé því ekki hnekkt með fullnægjandi hætti, sbr. dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands. Kærandi byggi á að það sé allavega ekki í samræmi við framkvæmd skaðabótalaga að sá sem greiði bætur eigi að meta sjálfur hvað hann greiði háar bætur, þannig að hinn bótaskyldi taki sjálfur ákvörðun um bótafjárhæðina. Allavega ekki gegn mótmælum tjónþola (kæranda). Vægi 10. gr. skaðabótalaga sé því verulegt fyrir tjónþola. Sé um þetta hagræði vísað til þriggja hæstaréttardóma í málum nr. 375/2010, 542/2012 og 319/2014.

Kærandi byggi á að hvergi sé beint kveðið á um í gildandi lögum um sjúklingatryggingu að stofnunin eigi sjálf að framkvæma mat á líkamsáverkum tjónþola læknamistaka og/eða sjúklingatryggingaratburðar. Til þess sé einfaldlega ekki skýr heimild þegar litið sé til 10. gr. skaðabótalaga. Í þeirri lagagrein komi skýrlega fram að tjónþoli eigi sjálfur einhliða rétt á að leita eftir mati á áverkum sínum, sem svo sé hægt að skjóta til örorkunefndar eða bera undir dómkvadda matsmenn. Það sé í fyllsta máta óeðlilegt, að sá aðili, sem viðurkenni bótaskyldu eða greiðslubótaskyldur aðili, standi að mati á líkamstjóni sem þeim aðila beri að greiða. Slíkt stangist á við þá grundvallarhugsun í skaðabótarétti að hlutlausir aðilar sjái um mat á líkamsáverkum tjónþola. Því séu starfsmenn stofnunarinnar í senn bæði vanhæfir út frá grundvallarreglum skaðabótaréttar, sem og hæfnisreglum stjórnsýsluréttar, og geti því ekki staðið að mati á líkamstjóni tjónþola í slíkum málum. Þá beri einnig að líta til þess að starfsmenn stofnunarinnar komi oft bæði að undirbúningi stjórnvaldsákvarðana með öflun gagna og sinni þannig rannsóknarskyldu stjórnvaldsins, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, sem og mati á áverkum tjónþola. Slík framkvæmd sé óforsvaranleg, en henni sé háttað þannig í tilviki kæranda.

Þrátt fyrir að ákvæði 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu kveði á um að Sjúkratryggingar Íslands ákveði fjárhæð bóta, sé ekki átt við að stofnunin sjálf eigi að framkvæma matið. Ekkert í lögunum eða frumvarpi til þeirra styðji þá ályktun. Mat á líkamsáverkum í kjölfar sjúklingatryggingaratburða geti ekki verið á annan hátt en hjá vátryggingafélögum í almennum skaðabótamálum vegna ábyrgðartrygginga eða í persónutryggingamálum, þar sem fjárhæð bóta sé ákveðin á grundvelli sérfræðimata, sem tjónþoli og vátryggingafélag afli ýmist í sameiningu hjá matsmönnum, sem báðir aðilar samþykki, eða samkvæmt ákvörðun tjónþola á grundvelli 10. gr. skaðabótalaga, sbr. þá áðurnefndu breytingu sem gerð hafi verið með 9. gr. laga nr. 37/1999.

Að framangreindu virtu telji kærandi að stofnunin geti ekki með eigin matsgerð starfsmanna sinna, eins og framkvæmdin sé þar á bæ, ákveðið fjárhæð bóta á grundvelli 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. 5. gr. laganna, og hér sé einnig vísað til traustssjónarmiðsreglu stjórnsýsluréttar (Páll Hreinsson, Stjórnsýsluréttur. Málsmeðferð, bls. 335), sbr. 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi byggi á því að verði honum meinað að sækja kröfu sína með þeim hætti sem hann geri í þessu máli sé ljóst að í málum sem heyri undir stofnunina hafi hann þrengri kost til að gæta réttar síns eins og framkvæmd þessa máls sé heldur en tjónþolar sem eigi kröfu beint á vátryggingafélag þess heilbrigðisstarfsmanns í einkageiranum sem séu ávallt vátryggðir, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. og 9. og 10. gr. sömu laga. Í slíkum tilvikum geti þeir sjálfir aflað sérfræðimats á grundvelli 10. gr. skaðabótalaga (hrd. 388/2012) og þannig komið því til leiðar að hlutlausir matsmenn standi að sérfræðimatinu sem síðan sé hægt að skjóta til örorkunefndar eða dómkvaddra matsmanna. Einnig geti þeir rekið mál sitt á grundvelli laga nr. 30/2004 um vátryggingasamninga. Kærandi byggi á að fyrirhuguð framkvæmd mats stofnunarinnar á áverkum hans sé brot gegn grundvallarreglum um jafnræði.

Þá sé og byggt á að horfa verði til tilgangs og markmiða sjúklingatryggingarlaga en það sé að bæta sjúklingum sem fái óviðunandi árangur af meðferðum sínum tjón sitt og sé það alls ekki tilgangur laganna að túlka ákvæði þetta þröngt tjónþolum ekki til hagsbóta.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þar sem meðferð máls kæranda spanni talsvert langan tíma telji stofnunin ekki hjá því komist að rekja gang þess.

Upphaflega hafi kærandi sótt um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 25. desember 2010. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar við skurði á fingri og skaða á beygisin. Stofnunin hafi samþykkt bótaskyldu vegna málsins með ákvörðun, dags. 3. febrúar 2012, og greitt bætur fyrir þriggja stiga varanlegan miska auk tímabundinna þátta. Litið hafi verið svo á að sjúklingatryggingaratburður fælist í því að áverki á djúpu beygisin vinstri löngutangar hafi ekki greinst fyrr en 6 vikum eftir slysatburð. Þá hafi verið orðið of seint að gera við sinina með saumi. Í staðinn hafi verið þörf á tveggja þrepa sinaflutningi sem ekki gefi jafngóðan árangur og taki lengri tíma en sinasaumur í upphafi. Ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem hafi staðfest niðurstöðu stofnunarinnar með úrskurði í máli nr. 52/2012, dags. 15. ágúst 2012.

Í mars 2014 hafi stofnuninni borist afrit af beiðni kæranda um einhliða sérfræðimat. Kærandi hafði óskað eftir því að C bæklunarlæknir og D lögfræðingur myndu meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar. Eftir að matið hafi legið fyrir hafi stofnuninni borist beiðni um endurupptöku málsins, dags. 11. apríl 2014. Beiðninni hafi fylgt matsgerð þeirra matsmanna, dags. 9. apríl 2014, þar sem tjón kæranda hafði verið metið til 12 stiga miska og 12% varanlegrar örorku. Tímabundið tjón hafi einnig verið metið án sundurliðunar á því hvaða hluta tjónsins væri að rekja til upphaflega slyssins annars vegar og sjúklingatryggingaratburðar hins vegar.

Stofnunin hafi tekið beiðni um endurupptöku til skoðunar og svarað henni með tölvupósti til lögmanns kæranda 22. apríl 2014. Í tölvupóstinum hafi eftirfarandi komið fram:

„Við hjá SÍ höfum farið yfir beiðnina. Samkvæmt lýsingu á skoðun í matgerð sem fylgdi beiðni um endurupptöku hefur talsverð versnun orðið á einkennum umbjóðanda þíns frá því F skoðaði hann fyrir SÍ. Er miskamat hærra í samræmi við það. Í ljósi þessa þykir mér rétt að SÍ fái nýja skoðun handarskurðlæknis, í þeim tilgangi að upplýsa málið áður en ákvörðun verður tekin um endurupptöku.“

Enn fremur hafi stofnunin gert tillögu um að E bæklunar- og handarskurðlæknir myndi taka að sér að skoða kæranda, hefði lögmaður kæranda ekki athugasemdir við það. Fram hafi komið að þegar skoðun lægi fyrir yrði tekin ákvörðun um endurupptöku. Lögmaður kæranda hafi svarað tölvupóstinum samdægurs en ekki fallist á tillögu stofnunarinnar þar sem hann hafi talið hagsmunum kæranda betur borgið með því að leysa úr málinu fyrir dómstólum. Niðurstaða hafi fengist í málið með dómi Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. X frá X, en í málinu hafi dómurinn meðal annars komist að niðurstöðu um að ákvörðun stofnunarinnar yrði ekki hnekkt á grundvelli þess einhliða mats sem kærandi hafði aflað.

Með bréfi, dags. 23. mars 2017, hafi stofnuninni borist ný beiðni kæranda um endurupptöku fyrri ákvörðunar í máli hans. Með bréfinu hafi fylgt bréf til Ríkislögmanns og matsgerð, dags. 9. apríl 2014, auk viðbótar við hana, dags. 16. desember 2014. Beiðninni hafi verið svarað með svohljóðandi tölvupósti stofnunarinnar, dags. 9. maí 2017: 

„[...] Sambærileg ósk um uppgjör á grundvelli matsgerðarinnar barst á árinu 2014. Í viðhengi eru tölvupóstsamskipti sem ég átti við G þá. Eftir að hafa farið yfir matsgerðina á sínum tíma töldum við þörf á skoðun af hálfu SÍ. Ástæðan er sú að svo virðist sem ástand umbj. þíns hafi versnað umstalsvert frá því ákvörðun SÍ var unnin.

Ég ráðfærði mig við tryggingalækni SÍ sem taldi ekki alveg samræmi í lýsingum í matsgerðinni. Þannig teljum við óljóst að farið geti saman þær mælingar á beygigetu fingra sem lýst er í matsgerðinni og að það vanti 5 cm vanti upp á að fingurgómur nái í lófa. Vegna þessa teljum við enn frekar nauðsyn á því að fá skoðun af hálfu SÍ áður en ákvörðun er tekin um hvort við getum gert málið upp á grundvelli matsgerðarinnar.

Við teljum mikilvægt að fá handarskurðlækni til þess að skoða umbj. þinn og senda SÍ upplýsingar um ástand hans í dag. Ég legg til að við könnum hvort F eða H geti tekið málið að sér.  Vek athygli á að F skoðaði umbj. þinn fyrir SÍ á árinu 2011 en ég held ekki að hann hafi haft nein afskipti af málinu síðar. E kann einnig að geta tekið málið að sér ef þú gerir ekki athugasemd við það, en ég vek þó athygli á því að hann starfar fyrir SÍ í litlu starfshlutfalli.“

Áframhaldandi samskipti megi sjá í tölvupóstum á milli stofnunarinnar og lögmanns kæranda. Niðurstaðan hafi orðið sú að fá E bæklunar- og handarskurðlækni til að skoða kæranda. Lögmanni kæranda hafi verið sent afrit af beiðni um skoðun til E með tölvupósti 24. maí 2017. Þann 6. júní 2017 hafi lögmaður svo verið upplýstur um boðun í skoðun til E. Skýrsla E sé dagsett 23. júní 2017 og hafi hún borist stofnuninni fáum dögum síðar.

Stofnunin hafi lokið við ákvörðun í málinu með bréfi, dags. 10. júlí 2017. Í stuttu máli hafi stofnunin talið skoðun E sýna fram á að ástand kæranda væri ekki með þeim hætti sem lýst væri í matsgerð frá árinu 2014 sem hafi verið grundvöllur endurupptökubeiðni kæranda. Í matsgerðinni frá 2014 sé því lýst að 5 cm vanti upp á að kærandi geti beygt vinstri löngutöng þannig að fingurgómur snerti lófa og byggðist miskamat að stórum hluta á því ástandi. Skoðun E hafi aftur á móti sýnt fram á að aðeins vanti um einn cm upp á að langatöng vinstri handar fari á sama stað og langatöng hægri handar. Enn fremur hafi það verið mat stofnunarinnar að það tjón sem sannarlega mætti rekja til sjúklingatryggingaratviks væri ekki til þess fallið að valda kæranda varanlegri örorku, hvorki nú né í framtíðinni. Tekið hafi verið fram að kærandi vinni fulla vinnu sem feli í sér nokkurt líkamlegt álag. Það hafi því verið niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun hennar í máli kæranda frá 3. febrúar 2012 skyldi standa óbreytt.

Í kæru komi í fyrsta lagi fram að kærandi hafi upplifað það að E læknir hafi fært til bókar við skoðun margar rangfærslur og hann sé með mun meiri skerðingu á hreyfigetu og verki en fram hafi komið í niðurstöðu E. Þessar athugasemdir kæranda komi nú fyrst fram eftir að málið hafi verið kært. Stofnunin bendi á að E sé vanur matslæknir og sérfræðingur í handarskurðlækningum og telji ekki geta staðist að hann skrifi í álit sitt annað en það sem hann hafi komist að við skoðun á kæranda. Stofnunin telji því rétt að byggja á áliti hans við mat á því hvort ástæða sé til að hreyfa við ákvörðuninni frá 3. febrúar 2012.

Sé úrskurðarnefnd velferðarmála ekki sammála þessu mati telji stofnunin rétt að nefndin hlutist til um að fá nýja skoðun sérfræðilæknis fyrir kæranda. Málið snúist um að leiða með skýrum hætti í ljós við hvaða varanlegt tjón kærandi búi sem rakið verði til sjúklingatryggingaratviks. Telji stofnunin að hún hafi leitt það í ljós með fullnægjandi hætti.

Í öðru lagi telji kærandi að stofnuninni sé ekki heimilt að ákvarða um bætur til kæranda með þeim hætti sem gert hafi verið þar sem 10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 komi í veg fyrir það. Í því sambandi vilji stofnunin benda á að henni hafi verið falið það hlutverk að upplýsa mál og ákvarða að því loknu um bótaskyldu og bótafjárhæð samkvæmt 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Verkefni stofnunarinnar sé þannig að upplýsa mál með fullnægjandi hætti og komast að réttri niðurstöðu um bótaskyldu, umfang tjóns og bótagreiðslu. Stofnunin búi yfir starfsfólki sem sé sérfræðingar á sviði matsfræða, læknar og lögfræðingar, en afli eftir atvikum sérfræðiálita sé þörf á. Í því máli sem hér liggi fyrir hafi af hálfu stofnunarinnar þótt rétt að fá álit sérfræðings í handarskurðlækningum á ástandi kæranda.

Stofnunin telji það vera rangt, sem fram komi í kæru, að 5. gr. laga um sjúklingatryggingu skuli skilja með þeim hætti að ákvörðun bóta, þ.e. ferlið allt þar til ákvörðun um bætur liggi fyrir, skuli fara alfarið eftir skaðabótalögum. Þvert á móti bendi stofnunin á að ákvæði 2. mgr. 15. gr. þar sem segi að stofnunin ákvarði um bótaskyldu og bótafjárhæð, feli í sér sérstaka málsmeðferð sjúklingatryggingarmála. Í 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að um ákvörðun bótafjárhæðar fari samkvæmt skaðabótalögum og þýði það einfaldlega að bótaþættir (kostnaður, þjáningabætur, tímabundið atvinnutjón, miski og varanleg örorka) og útreikningur bóta (krónur greiddar) fari eftir þeim reglum sem settar séu fram í skaðabótalögum. Lög um sjúklingatryggingu séu sérlög sem veiti rétt umfram almenn skaðabótalög. Reglur skaðabótalaga geti ekki gilt um sjúklingatryggingu nema að því leyti sem sérstaklega sé vísað til skaðabótalaga í lögum um sjúklingatryggingu. Ljóst sé að lög um sjúklingatryggingu vísi að engu leyti til skaðabótalaga hvað málsmeðferð varði.

Stofnunin telji rétt að fram komi að stundum berist henni matsgerðir sem tjónþolar hafi sjálfir aflað sem stofnunin telji upplýsa mál að miklu leyti eða jafnvel að fullu. Í sumum tilfellum geti stofnunin byggt mat sitt á slíkum matsgerðum þegar fyrir liggi fullnægjandi sjúkraskrárgögn sem styðji niðurstöður matsgerðanna. Þetta sé að sjálfsögðu mat hverju sinni og byggi á rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Í því tilviki sem hér hafi verið til skoðunar hafi það verið mat stofnunarinnar að full ástæða væri til að fá nýja skoðun á áverkum kæranda, sérstaklega þar sem matsgerðin frá 2014 hafi sýnt miklum mun hærra mat en ákvörðun stofnunarinnar frá árinu 2012. Með öðrum orðum hafi að mati stofnunarinnar alls ekki verið ljóst að rétt væri að byggja nýtt mat í máli kæranda á innsendri matsgerð.

Hér skipti máli að stofnunin telja innra ósamræmi í matsgerðinni frá 2014. Annars vegar sé hreyfigetu löngutangar vinstri handar lýst þannig að hreyfing í fjærkjúkulið sé frá 0-30°, hreyfing í nærkjúkulið sé frá 0-90° og að hreyfing í hnúalið sé eins og hægra megin. Þegar fingur sé beygður með þeim hætti sem hér sé lýst sjáist að lítið vanti upp á að fingurgómur nái í lófa. Miskamat í matsgerðinni byggi hins vegar að stórum hluta á því að 5 cm vanti upp á að fingurgómur löngutangar nái í lófa. Ef 5 cm vanti upp á að einstaklingur geti látið fingurgóm löngutangar snerta lófa sé ljóst að grip sé úr miklum skorðum og sé þannig um íþyngjandi ástand að ræða. Mælingar á hreyfigetu samkvæmt matsgerðinni sjálfri styðji hins vegar ekki að svo sé.

Ekki verði fallist á þá athugasemd kæranda að stofnuninni beri í öllum tilvikum að greiða bætur eftir matsgerðum sem tjónþoli afli sjálfur án aðkomu stofnunarinnar. Ljóst sé að væri sú raunin væri jafnræði tjónþola fyrir borð borið, auk þess sem stofnuninni sé óheimilt að framselja framkvæmdavald sitt með þeim hætti. Stofnuninni sé skylt að meta þau gögn sem henni berist en taki að lokum ákvörðun byggða á mati sínu á fyrirliggjandi gögnum sem teljist fullnægjandi í hverju máli fyrir sig. Ekki verði litið svo á að dómar Hæstaréttar sem kærandi vísi til eigi sérstaklega við í þessu máli, en dómarnir snúist um mál á grundvelli skaðabótalaga gagnvart tryggingafélagi. Í því máli sem hér sé til skoðunar sé um að ræða fyrirliggjandi ákvörðun stjórnsýslustofnunar sem ekki verði breytt á grundvelli mats sem kærandi hafi aflað einhliða. Vísi stofnunin hér til dóms Hæstaréttar í máli nr. 725/2016 auk héraðsdóms í því máli sem hér sé til skoðunar.

Í þriðja lagi telji kærandi að stofnunin sé ekki hlutlaus aðili þegar komi að greiðslu bóta vegna sjúklingatryggingar og telji starfsmenn stofnunarinnar vanhæfa til þess að standa að mati á líkamstjóni vegna sjúklingatryggingar. Í því sambandi vilji stofnunin benda á að hvorki starfsfólk né stofnunin sjálf hafi hagsmuna að gæta þegar komi að greiðslu bóta vegna sjúklingatryggingar. Greiðslur vegna sjúklingatryggingar séu greiddar úr sérstökum bótasjóði sem sé alfarið óháður rekstrarfé stofnunarinnar.

Stofnunin hafi það markmið eitt að gæta að reglum stjórnsýsluréttar við ákvörðun um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu og gæta meðal annars rannsóknarskyldu og jafnræðis þeirra einstaklinga sem til stofnunarinnar leiti. Löggjafinn hafi falið stofnuninni þetta verkefni. Nefna megi að þessi uppsetning að ríkisstofnun upplýsi mál, ákvarði um bótaskyldu og greiði bætur sé hin sama og hjá norsku sjúklingatryggingarstofnuninni, NPE (Norsk pasientskadeerstatning).

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu vegna sjúklingatryggingaratviks frá X. Nánar tiltekið snýr ágreiningur að mati stofnunarinnar á miska og varanlegri örorku vegna atviksins en ekki er ágreiningur um önnur bótaréttindi kæranda, þ.e. tímabil tímabundins atvinnutjóns og þjáningabóta.

Kærandi gerir athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands varðandi gagnaöflun og ákvörðun stofnunarinnar um bætur.

Í 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir að stofnunin afli gagna eftir því sem þurfa þykir og geti meðal annars aflað skýrslna fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi búi. Þá hefur stofnunin víðtækar heimildir til að afla gagna, þar á meðal sjúkraskýrslna, sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að stofnunin taki afstöðu til bótaskyldu og ákvarði fjárhæð bóta að gagnaöflun lokinni. Í 5. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur fram að um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum fari eftir skaðabótalögum. Samkvæmt framangreindum ákvæðum laganna ber Sjúkratryggingum Íslands að afla gagna, taka afstöðu til bótaskyldu og fjárhæðar bóta í þeim tilvikum sem henni berst umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Að þessu virtu fellst úrskurðarnefnd ekki á að annmarkar hafi verið á málsmeðferð með þeim hætti sem kærandi lýsir í kæru.

Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á að kærandi eigi rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að röng greining á handaráverka hafi átt sér stað á Landspítala X. Stofnunin tók ákvörðun um að vegna þessa atviks búi kærandi við 3 stiga miska en ekki var talið að það hafi valdið varanlegri örorku. Kærandi var upplýstur um þessa ákvörðun með bréfi, dags. 3. febrúar 2012. Eins og rakið hefur verið var sú ákvörðun staðfest með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 52/2012. Kærandi aflaði matsgerðar C læknis og D lögfræðings og er hún dagsett 9. apríl 2014. Með hliðsjón af niðurstöðu matsgerðarinnar um hærra miska- og örorkumat óskaði kærandi endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi dags. 11. apríl 2014. Stofnunin taldi rétt að fá nýja skoðun á kæranda í ljósi þessarar niðurstöðu en kærandi féllst ekki á það og tók ákvörðun um að fara með málið fyrir dómstóla. Þá gerðu umræddir matsmenn viðbót við matsgerð sína þar sem sundurliðað var hvaða hluta tjóns kæranda væri að rekja til slyss annars vegar og sjúklingatryggingaratviksins hins vegar. Viðbótarmatsgerðin er dagsett 16. desember 2014. Í dómi Héraðsdóms Reykjavíkur frá X í máli nr. E-X var ekki fallist á að fella bæri áðurnefnda ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi. Stofnuninni barst beiðni um endurupptöku málsins frá kæranda á nýjan leik með tölvupósti 23. mars 2017. Í framhaldi af þeirri beiðni óskaði stofnunin eftir skoðun E læknis á kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í áðurnefndri matsgerð, dags. 9. apríl 2014, er skoðun á kæranda lýst svo:

„Við skoðun á vinstri lófa sést 4 cm langt ör litlafingursmegin á miðkjúku löngutangar síðan kemur skáskurður þvert yfir nærkjúkuna 3 cm langur og þaðan upp 5 cm langur skurður bogalaga upp í lófann og síðan kemur vinkilhorn á skurðinn yfir að þumli 2 cm langur og síðan er 4 cm beinn skurður upp undir úlnlið, síðan er 4 cm skurður fyrir ofan úlnliðinn litlafingursmegin og auk þess eru tveir skurðir uppi í framhandleggnum 2 cm langir rétt um miðvik framhandleggsins lófamegin. Það er skert hreyfing í löngutöng vinstri handar og er hreyfing í fjærkjúkulið frá 0-30°, en 0-90° hægra megin. Hreyfing í nærkjúkulið er frá 0-90° borið saman við 0-110° hgæra megin. Hreyfing í hnúalið löngutangar vinstra megin er eins og hægra megin. Hann gefur upp dofatilfinningu í öllum fingurgóm vinstri löngutangar. Við skoðun á baugfingri kemur í ljós lítill skurður löngutangarmegin, að öðru leyti er ekkert athugavert við skoðun á baugfingri. Þegar tjónþoli beygir fingur inn í lófa (kreppir hönd) vantar 5 cm á að fingurgómur snertir lófa.“

Í áðurnefndri viðbótarmatsgerð, dags. 16. desember 2014, segir meðal annars:

„Ef frumáverkinn hefði verið greindur strax og sinin saumuð þá hefðu afleiðingarnar geta leitt til vægt skertrar hreyfingar á löngutöng og vægs taugaskaða á fingrinum. Eins og fram kemur í matinu er miskinn metin til 12 stiga miska og 12% varanlegs örorku. Matsmenn telja að ef áverkinn meðhöndlaður strax hefði hann gefið 2 miskastig og 2% varanlega örorku. Það sem eftir situr er þá afleiðing sjúklingatryggingaratburðarins sem er 10 miskastig og 10% varanleg örorka.“

Í greinargerð E læknis, dags. 23. júní 2017, er skoðun á kæranda 13. júní 2017, lýst svo:

„Tjónþoli svarar spurningum eftir bestu getu og er í góðu jafnvægi. Skoðun beinist að efri útlimum. Tjónþoli fer með hendur aftur á hnakka og aftur á bak. Olnbogar réttast og beygjast eðlilega og jafnt. Snúningshreyfingar (supination-pronation) eðlilegar. Það eru sýnileg ör lófamegin á vinstri framhandlegg. Fyrst eru þrjú lítil þverlæg og síðan er 4 cm langt ör nær úlnliðnum sem er langsum. Þessi ör eru vel gróin. Ummál framhandleggs 8 cm fjærmegin við olnboga (epicondylus medialis) 29 cm hægra megin og 28 cm vinstra megin. Það er ör lófamegin á löngutöng og eftir 3. geisla, samtals 13 cm langt. Það eru ekki sérstök bankeymsli yfir örinu. Fingur réttast vel. Fjærkjúka á löngutöng réttist ekki að fullu. Þegar tjónþoli kreppir fingurna þá er langatöng u.þ.b. 1 cm frá því að fara á samsvarandi stað og hægra megin. Hreyfiferill löngutöng vinstri DIP 10°-55°, PIP 0°-90°, MP -10°-90°. Tjónþoli gefur upp óeðlilega tilfinningu við snertingu á löngutöng. Tveggja punkta skyn mælist 5 mm þumalfingursmegin en tveggja punkta skyn er ekki mælanlegt ölnarmegin. Gripkraftur mældur með Jamar mælitæki er 34-42-44 kg hægra megin og 28-32-34 kg vinstra megin.“

Í niðurstöðu E segir:

„Það er ekki ástæða, eða mögulegt, að bæta ástand með aðgerð eða öðrum meðferðarúrræðum. Við mat á ástandi tjónþola er vísað í miskatöflur Örorkunefndar frá 2006. Liðir VII.A.d.4. og lið VII.A.e.2. Ekki er um að ræða mikla hreyfiskerðingu. Það virðist vera um að ræða afleiðingar af taugaáverka þannig að skyntaug í fingri ölnarmegin starfar ekki að fullu. Til staðar er sársaukaskyn og sviti er eðlilegur í fingrinum en tveggja punkta skyn ekki til staðar ölnarmegin. Heildarmiski virðist því vera hæfilega áætlaður 5%. Tjónþoli hefur starfað við tiltölulega erfiða vinnu sem [...] hjá I. Hann vinnur fulla vinnu og yfirvinnu en hefur viss óþægindi við vinnu sína.

Dofatilfinning var til staðar í upphafi. Þrátt fyrir það fannst ekki áverki á sjálfri tauginni við aðgerð og við skoðun handarskurðlæknis X var ekki talið að um væri að ræða algjöran áverka (total áverka) á taug. Þegar svo er, er að öllu jöfnu ekki talin ábending fyrir aðgerð til að sauma taugina. Það er því ekki hægt að fullyrða að seinkun á greiningu á alvarleika áverkans hafi haft áhrif á dofasvæði í fingrinum. Í aðgerð fannst ekki merki um taugaskaða, en vitað var um að dofi væri til staðar fyrir aðgerð. Þegar svo er er sérstaklega gáð eftir hvort áverki sé sem þarfnast viðgerðar og það reyndist ekki vera.

Þegar best lætur næst mjög góð beygja og rétta eftir að beygjusin hefur verið saumuð. Viðgerðir á beygjusinum er samt krefjandi aðgerðir sem eru venjulega gerðar einungis á sérhæfðum deildum og eftirmeðferði er sömuleiðis krefjandi fyrir sjúklinginn og þá sem vinna við endurhæfinguna, venjulega sjúkraþjálfarar eða iðjuþjálfarar sé miðað við norðulöndin. Hér þurfti að fara mun flóknari leið sem er tímafrek og fullur árangur lengi að nást. Í þessu tilfelli hefur árangur orðið vel viðundandi, en gera má ráð fyrir að hreyfiferill hefði getað orðið heldur betri ef vandamálið hefði verið greint rétt í upphafi og sinin saumuð strax í framhaldinu. Munur gæti því verið á lokaárangri m.t.t. hreyfiferils ef þessaar leiðir eru bornar saman, en sá munur gæti varla verið meira en 2 miskastig sé litið til miskatöflu sbr. að ofan.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska er kveðið á um í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segir að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefnd metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða sem koma fram í nefndu lagaákvæði og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs og menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miski hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við skoðun matsmanna á kæranda á árinu 2014 var lýst hreyfiskerðingu í vinstri löngutöng kæranda að því marki meðal annars að hann vantaði 5 cm upp á að ná fingurgómi í lófa. Benda verður á að þessi tala er ekki í samræmi við þá hreyfiferla sem lýst er í fjærlið (0-30°)  og nærlið (0-90°) fingursins en hreyfigetu í hnúalið er aðeins lýst þannig að hún sé eins og hægra megin. Álykta verður sem svo að sú hreyfigeta sé sem næst eðlileg þar sem annars hefur hvergi verið getið í gögnum málsins. Við skoðun E handarskurðlæknis 13. júní á þessu ári er hreyfiskerðingu í vinstri löngutöng lýst með samanburði við hægri löngutöng og tekið fram að 1 cm vanti upp á að ná henni á sama stað. Ætla verður að hreyfiferlar í hægri löngutöng kæranda séu sem næst eðlilegir þar eð hvergi er annars getið í málsgögnum. Í vinstri löngutöng voru hreyfiferlar sem næst eðlilegir í hnúalið (-10-90°) og nærlið (0-90°) en nokkuð skertir í fjærlið (10-55°). Ekki kemur fram hversu mikið vantaði upp á að kærandi næði að snerta lófann með fingurgómi en tekið er fram að ekki sé um að ræða mikla hreyfiskerðingu. Úrskurðarnefnd fær af þessum upplýsingum ráðið að útilokað sé að kæranda vanti meira en 2-2,5 cm upp á að ná fingurgómi í lófa. Slíka hreyfiskerðingu telur úrskurðarnefnd hæfilega metna til 4 stiga miska samkvæmt lið VII.A.d.4. í töflum örorkunefndar, þar af 3 stig vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Hlutaáverki á taug ölnarmegin í löngutöng telur úrskurðarnefnd hæfilegt að meta til 1 stigs miska samkvæmt lið VII.A.e.2., en samkvæmt gögnum málsins hefði aldrei komið til greina að meðhöndla hann með öðrum hætti en gert var og því telst sá hluti miska kæranda ekki stafa af sjúklingatryggingaratviki.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd miska kæranda vegna slyssins rétt metinn 5 stig, þar af 3 stig vegna sjúklingatryggingaratviks.

Varanleg örorka

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga segir að valdi líkamstjón þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratvik ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atviksins á aflahæfi kæranda.

Úrskurðarnefnd telur ekkert í gögnum málsins benda til þess að kærandi hafi orðið af tekjum vegna sjúklingatryggingaratviksins eða að það hafi haft varanlegar afleiðingar á möguleika hans til tekjuöflunar. Að því virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi búi ekki við varanlega örorku vegna atviksins.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júlí 2017, um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, úr sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson