Almannatryggingar

22.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 343/2016

Miðvikudaginn 22. febrúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. september 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. júlí 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 10. maí 2016. Með örorkumati, dags. 7. júlí 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2016 til 30. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 7. september 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 7. október 2016, ásamt gögnum málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. október 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Þann 25. október 2016 barst frá kæranda læknabréf B, dags. 20. október 2016. Framangreint læknabréf var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 26. október 2016. Með greinargerð, dags. 18. nóvember 2016, krafðist Tryggingastofnun frávísunar málsins þar sem stofnunin taldi rétt að kanna forsendur endurhæfingarlífeyris. Greinargerð Tryggingastofnunar var kynnt fyrir kæranda með bréfi, dagsettu sama dag, og óskað var eftir afstöðu hennar til greinargerðarinnar. Haft var símasamband við kæranda þann 30. nóvember 2016 þar sem fram kom að kærandi óskaði þess að úrskurðarnefnd velferðarmála myndi úrskurða í málinu.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir að synjun Tryggingastofnunar um 75% örorku verði felld úr gildi og að umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að sótt hafi verið um endurhæfingu hjá VIRK fyrir hana en að niðurstaða VIRK hafi verið sú að endurhæfing væri ekki raunhæf. Því hafi verið sótt um 75% örorkulífeyri en að niðurstaðan hafi verið örorkustyrkur. Þá segir kærandi að heilsufar hennar muni ekki breytast næstu misserin og hún skilji ekki hvernig hún eigi að lifa á 50% örorku. Það valdi henni miklum kvíða og áhyggjum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar sem fram hafi farið þann 7. júlí 2016. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn sem móttekin var 10. maí 2016. Örorkumat hafi farið fram þann 7. júlí sama ár. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið gildi frá 1. júní 2016 til 30. júní 2018.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við fyrirliggjandi gögn. Í þessu tilviki hafi legið fyrir meðal annars læknisvottorð B, dags. 9. maí 2016, skoðunarskýrsla C læknis, dags. 1. júlí 2016, svör umsækjanda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 10. maí 2016, og umsókn kæranda um örorku, dags. 10. maí 2016.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi stríði við stoðkerfiseinkenni, geðrænan vanda og fleira. VIRK hafi ekki talið að starfsendurhæfing væri raunhæf.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Þá valdi einbeitingarskortur því að hún taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi umsækjandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júní 2016 til 30. júní 2018.

Þá segir í greinargerðinni að við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Engin ný gögn hafi fylgt kæru.

Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat, sem byggi á þeirri skýrslu, væri í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. svör kæranda við spurningalista og læknisvottorð, dags. 10. maí 2016, og einnig gögn frá Virk. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru.

Rétt sé að tæpa á nokkrum atriðum í skoðunarskýrslu, dags 1. júlí 2016.

Að sitja í stól: Skoðunarlæknir telji að kærandi geti ekki setið nema í tvær klst. án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir rökstyðji það þannig að kærandi kveðst eiga erfitt með langar setur og sitji í viðtali án sýnilegra óþæginda.

Að rísa á fætur: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi ekki í vanda með að standa upp af stól. Skoðunarlæknir rökstyðji það þannig að kærandi eigi ekki erfitt með að standa upp eftir viðtal þó að fram hafi komið í svörum við spurningalista að kæranda finnist stundum erfitt að standa upp eftir langar setur.

Að beygja sig og krjúpa: Skoðunarlæknir telji eftir skoðun að kærandi beygi sig og krjúpi án vandkvæða.

Að standa: Skoðunarlæknir telji kæranda ekki geta staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um vegna þess að bakverkir geri henni erfitt um vik.

Að ganga ein á jafnsléttu: Kærandi eigi ekki í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu.

Að ganga í stiga: Skoðunarlæknir telji að kærandi geti gengið upp og niður stiga án vandkvæða. Miðað við lýsingu í gögnum málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi falli undir neinn þeirra liða sem gætu gefið stig í þessum flokki.

Að nota hendurnar: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með að beita höndum eftir að hafa skoðað þær. Miðað við lýsingu í gögnum málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi falli undir neinn þeirra liða sem gætu gefið stig í þessum flokki.

Að lyfta og bera: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi ekki í vandræðum með að lyfta og bera eftir skoðun griplima með tilliti til þeirra atriða sem gætu gefið stig í þessum flokki.

Sjón: Skoðunarlæknir telji að kærandi hafi engin vandamál með sjón. Af gögnum málsins sé ekki hægt að sjá neitt sem bendi til þess að kærandi gæti fallið undir lið sem gefi stig í þessum flokki.

Tal: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með tal og sé það í samræmi við gögn málsins.

Heyrn: Skoðunarlæknir telji að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með heyrn.

Endurtekinn meðvitundarmissir: Engin saga sé um slíkt hjá kæranda.

Stjórn á hægðum og þvagi. Engin saga sé um slíkt hjá kæranda.

Skoðunarlæknir hafi einnig farið yfir andlega færni kæranda. Kærandi hafi hakað við að hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og fram komi á spurningalista að um sé að ræða kvíða, ótta og hræðslu.

Í andlega hlutanum fái hún stig fyrir það að einbeitingarskortur valdi því að hún taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu þar sem hún kveðst hafa skemmt tæki þegar hún hafi unnið við […]. Einnig telji skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins á grundvelli töluverðar vanlíðanar og kvíða. Skoðunarlæknir telji að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi þar sem hún treysti sér stundum ekki til að fara út á meðal fólks. Skoðunarlæknir telji einnig að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og hún treysti sér ekki í vinnu eins og er.

Yfirferð skoðunarlæknis yfir andlega færni kæranda sé að öllu leyti rökstudd og ekki hægt að sjá að þar sé um að ræða ósamræmi við fyrirliggjandi gögn, til dæmis frá VIRK og læknisvottorð.

Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 1. júlí 2016, til grundvallar við örorkumatið. Stofnunin hafi farið yfir hana í ljósi gagna málsins og telji hana í samræmi við þau.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem er kærð sé byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Að lokum er vakin athygli á því að í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar komi skýrt fram að matið á því að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf er tímabundið og fyrst og fremst bundið við félagslegar aðstæður hennar, þ.e. umönnun dóttur hennar sem kærandi njóti umönnunargreiðslna vegna.

VIRK mæli með því að kærandi vinni í sínum málum á eigin vegum og hún geti sótt aftur um endurhæfingarúrræði hjá þeim þegar að aðstæður hennar séu komnar á þann veg að hún geti sinnt starfsendurhæfingu. Virðist þá vera horft til seinni hluta ársins 2017.

Samkvæmt seinni greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að eftir að viðbótargögn kæranda hafi verið skoðuð og borin saman við fyrirliggjandi gögn sé það niðurstaða stofnunarinnar að miðað við þessi gögn sé óljóst hvort endurhæfing kæranda sé í raun fullreynd að svo stöddu. Tryggingastofnun hafi því sent bréf til kæranda þar sem henni sé bent á að kanna forsendur endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun hafi óskað þess að málinu yrði vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála á meðan málið væri í þessari stöðu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. júlí 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur frá 1. júní 2016 til 30. júní 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með síðari breytingum.

Tryggingastofnun ríkisins fór fram á frávísun málsins á grundvelli þess að ný gögn hafi gefið til kynna að óljóst væri hvort endurhæfing hafi verið fullreynd að svo stöddu. Hafi stofnunin því bent kæranda bréflega á að kanna forsendur endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafði símasamband við kæranda til að kanna afstöðu hennar til frávísunarkröfu Tryggingastofnunar og upplýsti kærandi að hún vildi að úrskurðarnefndin myndi úrskurða um niðurstöðu örorkumats. Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 getur aðili máls kært stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum eða venju. Í ljósi þess telur úrskurðarnefndin í máli þessu að kærandi eigi rétt á því að úrskurðarnefndin úrskurði um ákvörðun Tryggingastofnunar um örorkumat, dags. 7. júlí 2016. Er því ekki fallist á frávísunarkröfu Tryggingastofnunar ríkisins í málinu.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 9. maí 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Fibromyalgia

Kvíði

Reflux oesophagitis

Spondylosis“

Þá segir í læknisvottorðinu um fyrra heilsufar:

„A er X ára kona sem hefur verið að glíma við stoðkerfisvanda og andlega vanlíðan. Lenti í bílslysi X og tognaði í baki. Hefur verið mjög slæm í baki síðan og stöðugt hjá sjúkraþjálfara. Hefur einnig verið að glíma við kvíða og hitt sálfræðing síðan X. X ára.dóttir A greindist með […] í X. Mikið álag á A bæði andlega og líkamlega síðn þá. Dóttir misst máttinn eftir að hún greindist með krabbamein og þarf A því mikið að halda á henni. Dóttir byrjaði nú […] hálfan dag á leikskóla. Hún mun ljúka meðferð eftir ár. Maður A vinnu í D og er því ekki nógu mikið til staðar fyrir hana. Annað í heilsufari: greind með vefjagigt í vetur og er með bakflæði.“

Lýsing læknisskoðunar, dags. 25. apríl 2016:

„Geðslag lækkað. Gefur góða sögu, skýr og kemur vel fyrir. Þyngd: X kg. Hæð: X cm. A er mjög stíf í öxlum og aum við þreifingu þar. Ekki bankaum yfir hryggjatindum. Þreifieymsli í mjóbaki og niður á spjaldbein. Finnur til við hreyfingar um mjóbak.“

Í sjúkrasögu segir:

„Verið á foreldragreiðslum meðan dóttir var í meðferð við krabbameini. Hún lauk þeim nú í april. Fór í Virk í mat og var niðurstaðan úr því að starfsendurhæfing væri ekki raunhæf og því sótt um örorku.“

Niðurstaða mats VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar kæranda, dags. 8. apríl 2016, var sú að starfsendurhæfing var metin óraunhæf. Í klínísku mati E sálfræðings varðandi mat á andlegum þáttum og raunhæfi endurhæfingar segir:

„A er X ára gömul kona sem býr með barnsföður og X ára gamalli dóttur sem greindist með […] X. A er með góða vinnusögu sem […] en sjálf lauk hún […] í því fagi X. Varð ólétt það ár og var þá nýlega búin að missa vinnuna. Erfiðleikar í félagsumhverfi, álag á fjölskyldu vegna veikinda barns sem hefur þurft mikla umönnun. Meðferðin dóttur virðist hafa gengið vel og er stúlkan komin á leikskóla en þarf mikla umönnun, reglulegar ferðir til lækna og í sjúkraþjálfun. A og fjölskylda nýtur stuðnings foreldra hennar og systur sem hún hefur verið í góðu sambandi við. A á sögu um námserfiðleika frá grunnskólaaldri og átti erfitt uppdráttar félagslega. Bjó í foreldrahúsum fram til X og hafði þörf fyrir aðstoð með fjármál og félagslega aðlögun. Á grunni námserfiðleika töluverður vanmáttur og kvíði við að takast á við ný verkefni. Hefur átt erfið þunglyndistímabil en líðan meira í dag tengd kvíða og vanmætti. Depurðar einkenni og kvíði til staðar samkvæmt greiningarviðtali en ættu þau einkenni ein og sér ekki að hamla atvinnuþátttöku. Að því virðist megin vandi tengdur námsvanda og vantrú á að takast á við nýjar áskoranir auk þess sem veikindi barns setja stórt strik í reikninginn hvað varðar endurkomu til vinnu. Þá kom fram í tali A að dóttir hennar myndi ljúka krabbameinsmeðferð í X og sjálf hefði hún ekki hug á að fara í vinnu fyrr en X. Í ljósi þessa telst starfsendurhæfing á vegum Virk ótímabær.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 10. maí 2016, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins með umsókn sinni um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að henni hafi liðið illa síðan 1999. Á árinu X hafi verið keyrt aftan á hana og tognaði hún í baki og hálsi, heilsan hafi ekki verið góð. Í X hafi hún eignast barn sem hafi greinst með […] X, eftir það hafi heilsan verið slæm. Þá segir kærandi að hún hafi síðast unnið við […] en þar áður í […]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja í stól með baki og án arma þannig að hún geti ekki setið í slíkum stól, hún verði þreytt vegna mjóbaksins og rófubeinsins. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar kærandi þannig að það sé erfitt að standa upp ef hún sitji of lengi. Hún svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt að beygja sig eða krjúpa þannig að það komi fyrir vegna stirðleika. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að það sé erfitt ef hún heldur á barninu sínu. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að það komi fyrir að það sé erfitt að ganga upp stiga vegna orkunnar og heilsunnar. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að það sé erfitt vegna vöðvabólgu í öxlunum og vefjagigtar, hún fái verki í hendurnar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum játandi ef hún haldi á barninu sínu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún játandi ef hlutir eru þungir. Spurningu um hvort sjónin bagi hana svarar hún játandi þar sem henni finnst vont að horfa ef birtan er mikil. Spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með tal svarar kærandi þannig að það komi stundum fyrir. Spurningu hvort heyrnin bagi hana svarar hún þannig að heyrnin sé ágæt en ef manneskja standi fyrir framan hana og snúi bakinu í hana þá heyri hún ekki hvað manneskja sé að segja. Kærandi svarar spurningu hvort hún hafi orðið fyrir meðvitunadarmissi þannig að hún hafi verið með svimaköst. Þá svarar kærandi spurningu um hvort hún eigi erfitt með að stjórna þvaglátum játandi þar sem hún eigi erfitt með að tæma blöðruna og að hún þurfi stundum að pissa á næturnar. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og segir að um sé að ræða kvíða, ótta og hræðslu.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 1. júlí 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur læknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir andlega færniskerðingu kæranda þannig að einbeitingarskortur kæranda hafi valdið hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Þá valdi geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Þá forðist kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar muni versna fari hún aftur að vinna.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda í stuttu máli:

„Kvíði til margra ára en ekki mikil færniskerðing.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X sm, X kg. Göngulag eðlilegt. Situr í viðtali í 35 mínútur án sýnilegra óþæginda. Rís upp án stuðnings.

Eðlileg hreyfigeta í öxlum og hálsi. Hendur eðlilegar. Kraftar og reflexar griplima eðl.

Við frambeygju í baki nema fingur við gólf. Hún getur farið niður á hækjur og risið upp án stuðnings.

Eymsli eru í herðum og hálsi og niður eftir baki. Einnig gluteal eymsli

SLR neg bilat. Kraftar og reflexar ganglima eru eðlilegir.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Kona með vefjagigt og kvíða. Mjög mikið álag sl X ár vegna veikinda ungrar dóttur. Færniskerðing skv staðli er þó ekki mjög mikil.“

Í læknabréfi B læknis, dags. 20. október 2016, segir svo:

„.Það er mat undirritaðrar að A getur ef til vill nýtt sér endurhæfingu í Þraut en líklegast ekki fyrr en á næsta ári þar sem hún er að fara í X aðgerðir nú á næstu mánuðum. Andleg líðan A er mjög slæm og stoðkerfisverkir hafa versnað samfara því. Hún fer þó stöðugt í sjúkraþjálfun vikulega.

Því tel ég að hún uppfylli það að fá fulla örorku tímabundið þar til endurhæfing getur orðið raunhæf að ári.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að einbeitingarskortur valdi því að hún taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar muni versna fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing hafi ekki verið reynd í tilviki kæranda. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 – 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Í fyrrgreindu mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 8. apríl 2016, kemur fram að starfsendurhæfing kæranda sé ótímabær, meðal annars vegna veikinda dóttur hennar. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna hvort hún kunni að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris þegar hún er reiðubúin til þess að fara í starfsendurhæfingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir