Almannatryggingar

29.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 342/2017

Miðvikudaginn 29. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 18. september 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. júní 2017 á umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 31. janúar 2017, frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að kærandi hafi hrasað [...] og fengið áverka á [...] hné. Stofnunin hafnaði bótaskyldu með bréfi, dags. 30. júní 2017. Í bréfinu segir að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að einkenni í [...] hné megi rekja til slyssins. Þar af leiðandi séu orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns óljós og því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. september 2017. Með bréfi, dags. 20. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2017. Með bréfi, dags. 13. október 2017, bárust athugasemdir kæranda við greinargerð stofnunarinnar og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi í umrætt sinn verið að vinna í þágu C ehf. ásamt samstarfsmanni. Hún hafi verið að [...] þegar hún hafi runnið í bleytu [...]. Við það hafi [...] fótur hennar lent í [...] með þeim afleiðingum það hafi snúist upp á [...] hné hennar. Hún hafi harkað af sér og klárað vinnudaginn. Hún hafi leitað til Heilsugæslunnar D þann X og rætt við hjúkrunarfræðing. Kærandi hafi í kjölfarið fengið tíma hjá heimilislækni X. Við skoðun hafi hún verið með verki við gang og áreynslu á hné. Hún sé enn verkjuð í [...] hné en hún hafi verið óvinnufær í nokkurn tíma eftir slysið. Hún hafi einnig leitað til bæklunarlæknis auk þess að hafa gengist undir aðgerð vegna einkenna sinna eftir slysið.

Kærandi mótmæli niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn hennar um bætur. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi röksemdir ásamt athugasemdum við afstöðu stofnunarinnar.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni við vinnu X þegar hún hafi runnið [...]. Kærandi bendi á að í vitnisburði frá samstarfsmanni kæranda komi fram að hún hafi orðið vitni að slysinu og að yfirmaður kæranda hafi verið upplýstur um slysið X og þar með vinnuveitandinn.

Kærandi hafi fengið tíma hjá heimilislækni X. Í gögnum málsins megi finna meðferðarseðil sem staðfesti komu kæranda til heimilislæknis á Heilsugæslunni D. Þar komi fram að ástæða komu kæranda hafi verið fall X og einkenni vegna þess í [...] hné. Í gögnum málsins megi einnig sjá að hún hafi ítrekað leitað til heimilislæknis vegna afleiðinga slyssins og hafi verið töluvert frá vinnu eftir atvikið X. Hún hafi einnig leitað til bæklunarlæknis og hafi gengist undir aðgerð vegna einkenna sinna á [...] hné.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki hafnað umsókn um bætur á þeim grundvelli að slysið hafi ekki verið tilkynnt innan frests, sbr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt bréfi, dags. 31. október 2016, hafi þess verið farið á leit við atvinnurekanda að hann undirritaði tilkynningu um slys til stofnunarinnar. Erindinu hafi ekki verið sinnt þrátt fyrir ítrekanir. Með bréfi, dags. 8. desember 2016, hafi atvinnurekandi hafnað að undirrita tilkynningu um slysið til stofnunarinnar. Í bréfinu hafi atvinnurekandi rekið ástæður þess en hafi ekki minnst á þau atvik sem hann hafði verið upplýstur um X samkvæmt fyrrnefndum vitnisburði samstarfsfélaga kæranda. Kærandi byggi á að vinnuveitandi hennar hafi þannig verið meðvitaður um að slysið hafi orðið en allt að einu hafi hann ekki sinnt lögbundinni skyldu sinni að tilkynna slysið til Sjúkratrygginga Íslands.

Af framangreindu telji kærandi ljóst að vinnuveitandi hennar hafi sannarlega vitað af slysinu X en hann hafi ítrekað neitað að undirrita  tilkynningu um slysið og því hafi málið ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands innan fyrrgreinds frests. Því telji kærandi að ekki sé hægt að hafna umsókn um bætur með vísan til framangreinds.

Kærandi byggi á því að í máli hennar séu skilyrði til þess að víkja frá því að tilkynna þurfi slys innan árs frá slysdegi enda séu atvik og orsakasamband milli slyssins og heilsutjónsins ljós. Hún hafi leitað til heimilislæknis á heilsugæslunni D þann X vegna afleiðinga slyssins X. Í læknabréfi, dags. 13. janúar 2017, komi fram að kærandi hafi orðið fyrir slink á [...] hné Y en hafi farið batnandi þar til hún hafi orðið fyrir slysinu X. Fram komi í meðferðarseðli frá X að hún hafi aftur fundið til sömu einkenna í [...] hné eftir slysið X og höfðu komið upp vegna fyrra atviksins. Í meðferðarseðli, dags. X, komi fram að hún skýri fyrir lækni að orsök hnéáverkans sé sú að hún hafi runnið til á [...] á vinnustað.

Taka verði tillit til þess að kærandi tali enga íslensku og mjög litla ensku þegar farið sé yfir fyrirliggjandi læknabréf og samskipti kæranda við lækni samkvæmt sjúkrasögu. Með vísan til þessa séu upplýsingar um versnun einkenna hennar eftir slysið X ekki nægilega skýrar í sjúkraskrá hennar. Ljóst sé að hún hafi snúið aftur til vinnu X eftir slysið Y og hafi hún verið á batavegi. Af læknabréfi og sjúkrasjá megi sjá að hún treysti sér hins vegar ekki til vinnu í langan tíma eftir slysið X og hafi fengið vottorð vegna fjarvista til atvinnurekanda til X. Með vísan til þessa og læknisfræðilegra gagna málsins telji kærandi ljóst að hún hafi versnað verulega af einkennum sínum eftir X.

Að mati kæranda sé ljóst af gögnum málsins að sýnt sé fram á orsakatengsl á milli slyss kæranda og heilsutjóns þess sem hún reki til slyssins. Sé því fullnægjandi ástæða til að víkja frá árs tilkynningarfresti almannatryggingalaga sem vísað sé til af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Staða kæranda í dag sé sú að hún finni fyrir verkjum í [...] hné. Þessi einkenni hái henni töluvert í daglegu lífi. Sé því ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að hún ítreki að vinnuveitandi hennar hafi sannanlega verið upplýst um slysið X, sbr. vitnisburð samstarfsmanns. Lagaskyldan hvíli ótvírætt á vinnuveitandanum að tilkynna um slysið. Í kjölfar þess að kæranda hafi verið ljóst að vinnuveitandinn hafi ekki uppfyllt lagaskyldu sína hafi verið óskað eftir því formlega og óformlega að tilkynning væri send en allt að einu hafi vinnuveitandi hennar ekki brugðist við. Það eitt að kærandi hafi reynt eins og hægt væri að fá vinnuveitandann til að tilkynna slysið áður en það hafi verið tilkynnt einhliða geti ekki verið metið henni í óhag. Sérstaklega í ljósi þess að hún tali enga íslensku og litla sem enga ensku. Kærandi treysti því á að vinnuveitandi hennar myndi sjá um að ganga rétt frá málinu.

Þá hafni kærandi því sérstaklega að sá stutti dráttur sem hafi orðið umfram árstilkynningarfrestinn hafi torveldað gagnaöflun í málinu. Hún byggi á því að það liggi fyrir að hún hafi orðið fyrir slysi X og hlotið við það áverka og afleiðingar, sbr. læknisvottorð málsins. Það liggi fyrir hlutrænt séð að hún búi við afleiðingar og einkenni vegna slysanna. Það sé hins vegar ekki hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að meta hvaða afleiðingar séu vegna hvaða slyss heldur matsmanna þegar það að komi.

Kærandi hafi lagt fram vitnisburð vitnis að slysi kæranda og þá komi fram að hún hafi leitað til læknis X þar sem skýrt komi fram að hún hafi fallið og hlotið áverka. Hún telji sig því hafa sannað að slysið hafi orðið með þeim hætti sem hún hafi lýst og að afleiðingarnar séu þær sem greini í læknisfræðilegum gögnum málsins. Matið á því hverjar séu afleiðingar hvors slysanna Y og X hljóti eðli máls samkvæmt alltaf að vera matsmannsins en ekki stofnunarinnar. Þar á meðal hvort orsakatengsl séu á milli einkennanna og slyssins.       

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að samkvæmt II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Í 5. gr. laganna sé hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Til þess að atburður teljist skyndilegur og utanaðkomandi í skilningi ákvæðisins verði almennt að koma upp frávik frá eðlilegri atburðarás þar sem eitthvað verði að gerast og hafa áhrif á einstakling utan frá. Sá sem óski bóta þurfi því eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir skilgreininguna.

Í 6. gr. laganna komi fram að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að bótaskylt sé skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Ef sá sem hafi átt að tilkynna um slys hafi vanrækt það skuli það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi hafi orðið eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum.

Samkvæmt 2. mgr. 6. gr. laganna sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að greiða bætur samkvæmt nánari reglum sem ráðherra setji þótt ár sé liðið frá því að slys hafi borið að höndum ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti. Í reglugerð nr. 365/2005 um tilkynningarfrest slysa sé fjallað nánar um skilyrði þess að fallið sé frá eins árs tilkynningarfresti 6. gr. laganna, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Í ákvæðinu segi:

Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.

Samkvæmt tilkynningu hafi slysið orðið X en það hafi ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en 31. janúar 2017. Þá hafi eins árs tilkynningarfrestur 6. gr. laganna verið liðinn. Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að ekki hafi verið skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti laganna þar sem orsakasamband á milli slyssins og einkenna kæranda hafi þótt óljóst þar sem ekki yrði ráðið af gögnum málsins hvaða afleiðingar kærandi búi við í dag sem rekja megi til slyssins X.

Samkvæmt tilkynningu hafi kærandi verið á vinnustað þegar hún hafi hrasað [...] og hún fengið áverka á [...] hné. Tilkynning hafi ekki verið undirrituð af vinnuveitanda kæranda. Í málinu hafi legið fyrir yfirlýsing samstarfsmanns um að hann hafi orðið vitni að slysinu. Í tölvupósti framkvæmdastjóra atvinnurekanda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. maí 2017, hafi hins vegar komið fram að honum hafi aldrei verið tilkynnt um að slys hafi orðið við vinnu en að kærandi hefði farið heim vegna verkja í fæti sem hafi aldrei verið tengt öðru en slysi sem kærandi hafði áður orðið fyrir heima hjá sér Y, eða 17 dögum áður.

Samkvæmt læknabréfi, dags. 13. janúar 2017, hafi kærandi orðið fyrir slysi Y þar sem hún hafi fengið slink á [...] hné eftir fall í hálku. Samkvæmt sama læknabréfi hafi kærandi farið aftur til læknis X þar sem hún hafi tjáð lækni að henni hafi farið batnandi en hún hafi fallið aftur X og snúið sig á sama hné og við fallið Y. Við það hefðu sömu einkenni og áður tekið sig upp.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið ráðið af gögnum málsins við hvaða afleiðingar kærandi búi við í dag sem rekja megi til slyssins X. Í málinu liggi fyrir að kærandi hafi fyrir slysið verið með einkenni í [...] hné vegna slyss sem hún hafði áður orðið fyrir Y. Í gögnum málsins sé ekkert sem staðfesti að heilsutjón kæranda megi rekja til slyssins X frekar en til slyssins Y. Þá hafi ekki verið að finna læknisfræðileg gögn sem staðfesti að versnun, og þá að hve miklu leyti, hefði orðið á einkennum hennar við síðara slysið.

Því hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að núverandi einkenni í [...] hné væri að rekja til slyssins X frekar en til slyssins Y. Þar sem orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns hafi verið óljós hafi ekki verið heimilt að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laganna. Því hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Ákvæði 6. gr. laganna feli í sér að það sé á ábyrgð hins slasaða að fylgjast með því að slysið sé tilkynnt með réttum hætti til Sjúkratrygginga Íslands. Brýnt hafi verið að kærandi gætti að tilkynningu um slysið og hinn meinta bótaskylda atburð til að tryggja að öll atvik væru sem best og tryggilegast upplýst, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 69/2015. Í því máli hafi slys verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands rúmu ári eftir að það hafði átt sér stað. Nefndin hafi talið að skýra ætti tilkynningarfrest laganna þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í úrskurðinum segi: „Nefndin telur að það hvíli á kæranda að færa sönnur á að slysið hafi orðið með þeim hætti sem hann hefur lýst og að afleiðingar þess séu þær sem greinir í læknisfræðilegum gögnum málsins […] Kærandi verður að bera hallann af þeim vafa sem af því hlýst að hafa ekki sinnt lögboðinni tilkynningarskyldu til SÍ og gefið stofnuninni kosta á að meta sjálfstætt afleiðingar slyssins.

Í kæru sé því haldið fram að beita eigi undanþágu 2. mgr. 6. gr. laganna. Sjúkratryggingar Íslands telji ekki forsendur til að beita undanþágureglunni þar sem ekki hafi verið sýnt fram á orsakatengsl á milli núverandi einkenna og slyssins X. Ljóst sé að kærandi hafi fyrir slysið haft einkenni sem svipi mjög til þeirra sem hún reki til slyssins X þar sem hún hafi lent í slysi heima fyrir 17 dögum áður. Þá hafi atvinnurekandi upplýst stofnunina um að einkenni kæranda hefðu verið tengd við þann áverka sem hlaust í fyrra slysinu og að honum hefði ekki verið tilkynnt um að kærandi hefði lent í slysi við vinnu X. Þar af leiðandi verði að telja að ekki liggi fyrir læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að ekki sé unnt að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða. Kærandi verði því að bera hallann af þeim vafa sem af því hljótist að hafa ekki sinnt lögboðinni tilkynningarskyldu til stofnunarinnar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í 1. mgr. 6. gr. laganna segir að þegar að höndum beri slys, sem ætla megi bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki sé um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipi fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans. Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að ef vanrækt sé að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það sé gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slysið hafi borið að höndum ef atvik séu svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipta. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í 2. mgr. 6. gr. laganna hefur verið sett reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda 31. janúar 2017 og var liðið meira en ár frá því að það átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að skilyrði undantekningarákvæðis 2. málsl. 2. mgr. 6. gr. laganna væru ekki uppfyllt. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Fyrir liggur slysaskráning og bráðamóttökuskrá bráðadeildar Landspítala Y þar sem ástæða komu er skráð: „Verkur í [...] fæti. Fall í gær“. Einnig kemur fram að slysið hafi orðið daginn áður, Y. Við skoðun var lýst áverkateiknum frá [...] hné sem talið var að gætu bent til liðþófaáverka. Í samantekt E læknis, dags. 13. janúar 2017, kemur fram að hann hafi skoðað kæranda Xog hafi hún þá verið með jákvætt McMurrays teikn. Að mati úrskurðarnefndar er það sterk vísbending um liðþófaáverka. Sams konar einkenni var að finna við skoðun hjá E þann X en þá kom fram að þau hefðu verið batnandi þar til kærandi hafi aftur dottið X og snúið sig á sama hné. Með segulómun seint í X var staðfest að kærandi væri með rifinn liðþófa auk slitbreytinga í hné og svonefndrar Bakers cystu. Vinnuveitandi lýsir því í bréfi frá X að þegar kærandi kom aftur til vinnu tveimur vikum eftir slysið Y hafi hún verið draghölt.

Út frá framangreindum upplýsingum telur úrskurðarnefnd flest benda til að slysið sem olli rifu á liðþófa kæranda hafi orðið Y. Hugsanlega hafi slysið X orðið til þess að ýfa enn frekar upp áverkann og einkenni um hann en orsakasamband á milli þess slyss og áverkans er þó óljóst. Að mati nefndarinnar er því skilyrði 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, um að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi ekki uppfyllt.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur vegna slyss A, sem hún varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir