Almannatryggingar

9.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 341/2015

Miðvikudaginn 9. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. september 2015, um að staðfesta fyrri ákvörðun, dags. 13. júlí 2015, um bætur úr sjúklingatryggingu.  

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. janúar 2014, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar á Landspítala sem framkvæmd var X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 13. júlí 2015. Í bréfinu kom fram að líkamstjón kæranda hafi verið metið þannig að stöðugleikapunktur var ákveðinn frá 16. apríl 2014, tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi verið 100% frá 27. september 2013 til 3. janúar 2014 og 50% annars vegar frá 14. til 16. janúar 2014 og hins vegar frá 14. febrúar til 16. apríl 2014, tímabil þjáningabóta var ákveðið fyrir tímabilið frá 27. september 2013 til 3. janúar 2014, þar af 64 dagar með rúmlegu, varanlegur miski var metinn til fimmtán stiga, varanleg örorka 5% og annað fjártjón metið að fjárhæð 249.253 kr.

Kærandi óskaði eftir því að málið yrði endurupptekið hjá Sjúkratryggingum Íslands á fundi sem hann átti með starfsmanni stofnunarinnar 17. ágúst 2015. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. september 2015, var kærandi upplýstur um að eftir efnislega endurskoðun málsins með hliðsjón af athugasemdum kæranda væri talið að þær gæfu ekki tilefni til breytinga á upphaflegri ákvörðun frá 13. júlí 2015 og var hún því staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 2. desember 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þá bárust viðbótargögn frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 29. júní 2016, og voru þau kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum málsins að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð bóta vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar frá X hvað varðar miska og varanlega örorku. Einnig óskar hann endurskoðunar á útreikningi á tímabundnu atvinnutjóni.

Í kæru segir að kærandi sé ósáttur við að bætur vegna tímabundins atvinnutjóns séu miðaðar við árin 2012 og 2013. Tekjur hans hafi verið töluvert hærri á árunum á undan og muni þar um rúmlega milljón. Kærandi hafi farið í aðgerð vegna krans- og ósæðasjúkdóms en það hafi verið á árinu X. Eftir þá aðgerð hafi kærandi verið fullfrískur og stundað vinnu, auk yfir- og bakvaktavinnu. Í X hafi hann verið að fá hita og lagst í rúmið. Læknir hafi talið að hann væri með flensu en eftir ítrekuð hitaköst og slappleika hafi þetta verið rannsakað nánar og í ljós hafi komið sýkt gallblaðra. Gallblöðruna hafi átt að fjarlægja vorið X, en vegna verkfalls hafi það ekki verið gert fyrr en um haustið sama ár. Kærandi hafi orðið af miklum tekjum vegna þessa. Árin á undan sýni réttar tekjur. Þá sýni tekjurnar einnig að eftir áðurnefnda aðgerð á árinu X hafi kærandi verið fullfrískur. Í tiltekinni skýrslu segi:

„Samkv. Sjúkraskrárgögnum……… var tjónþoli með alvarlegan kransæðasjúkdóm, ósæðarsjúkdóm …… fyrir sjúklingatryggingaratburðinn.Hann hafði verið greindur með háþrýsting og þriggja æða sjúkdóm í hjartanu. Hann hagði gengist undir kransæðaaðgerð og aðgerð á ósæðargúl á árinu X.“

Það virðist eins og horft sé í setninguna „fyrir sjúklingatryggingaratburðinn“ en það rétta sé eins og sjáist greinilega í lýsingunni að þetta hafi verið fjarlægt X. Kærandi telji þetta óréttlátt því hann hafi verið fullfrískur þar til gallblaðran hafi sýkst. Þeir séu teljandi á fingrum annarrar handar þeir dagar sem hann hafi verið frá vinnu vegna veikinda á árunum á undan, ef einhverjir séu.

Einnig komi fram að undirliggjandi sjúkdómur kæranda, æðaþrengingar, hafi þróast hægt og bítandi á löngu árabili og kærandi talinn vera kominn með hættulegar þrengingar í slagæðakerfi, en með góðri hreyfingu og réttu mataræði auk lyfja hafi verið hægt að halda því í skefjum. Kærandi hafi stundað mikla hreyfingu [...]. Að liggja í rúminu í þrjá mánuði nánast hreyfingarlaus hljóti að setja stíflur í æðakerfið og kærandi sé nokkuð viss um að þær stíflur, sem hafi myndast og gerð hafi verið æðavíkkunaraðgerð við, hefðu ekki myndast eða alla vega sé óréttlátt að staðhæfa að sjúkrahúslegan hafi ekki átt þátt í því.

Það sé einnig nefnt að hár aldur og æðasjúkdómur hafi haft áhrif á að hann hafi ekki náð sér eins fljótt og raun bar vitni, en kærandi segi að hefði hann ekki verið svona lengi í rúminu hefði hann náð sér miklu fyrr.

Kvalir og hræðsla sem kærandi hafi upplifað auk álags á eiginkonu hans sé metið að fjárhæð 277.000 kr. Kærandi hafi ítrekað liðið vítiskvalir og telji þetta svívirðilega upphæð fyrir það sem hann hafi þurft að ganga í gegnum. Þá hafi hann fengið þunglyndi á spítalanum og þegar heim var komið og fundist að hann væri ekki að ná neinum bata. [...] hafi verið búinn, hann hafi verið áhugalaus um sumarbústað sinn þar sem hann hafi ekki haft heilsu til að gera neitt um helgar. Sá litli kraftur sem kærandi hafi búið yfir hafi farið í vinnu, en þar hafi honum verið úthlutað léttari verkum eftir aðgerðina þar sem hann hafi ekki haft heilsu til að sinna eins mikilli og erfiðri vinnu og áður. Honum hafi fundist lífið einskis virði á köflum.

Eftir að hafa gengist undir æðavíkkun hafi kærandi smám saman fengið fullan kraft og sé orðinn fullfær í vinnu sem sýni enn og aftur að ekki sé hægt að miða við hjartasjúkdóm hans frá árinu X.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 15. janúar 2014 hafi borist umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu vegna fylgikvilla aðgerðar á Landspítala sem hafi verið framkvæmd X. Bótaskylda hafi verið samþykkt og bætur ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Tryggingayfirlæknir hafi séð um mat á líkamstjóni.

Þann X hafi kærandi ásamt eiginkonu sinni komið á fund með lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann hafði óskað eftir að ákvörðun stofnunarinnar frá 13. júlí 2015 um bætur fyrir varanlegan miska og örorku yrði endurskoðuð. Á fundinum hafi kærandi talið að fyrra sjúkdómsástand hans, þ.e. hjarta-, æða- og stoðkerfissjúkdómar, hafi fengið of mikið vægi við mat á miska og örorku. Hann hafi ekki verið með umrædd einkenni fyrir aðgerðina þann X. Þann 14. september 2015 hafi málið verið endurupptekið og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júlí 2015 staðfest þar sem nýjar upplýsingar, sem hafi komið fram á fyrrnefndum fundi, hafi ekki breytt niðurstöðu um mat á heilsutjóni.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, undirritaðri af B, [...] Landspítala, komi fram að kærandi hafi fengið gallblöðrubólgu í X og á þeim tíma hafi meðferð með flöguhemjandi lyfi, Grepid, verið hafin. Kærandi hafi verið lagður inn X vegna slappleika og brenglunar á lifrarprófum. Ómskoðun hafi sýnt steina í gallblöðru. Vegna lyfjameðferðar hafi verið beðið til X með speglun og myndgreiningu, hringvöðvaskurð og svonefnda kústun. Í kjölfarið hafi kærandi fengið briskirtilsbólgu og því verið tekinn til aðgerðar X þar sem gallblaðra var fjarlægð. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum Landspítala hafi verið um erfiða aðgerð að ræða sökum samvaxta á aðgerðarsvæði. Farið hafi verið inn í kviðarhol gegnum fyrra skurðarör og kviðsjá þrædd inn í holið. Síðar hafi komið í ljós að gallpípa hafði laskast eða farið í sundur í aðgerðinni X. Í kjölfar aðgerðarinnar hafi kærandi fengið hita, hraðan hjartslátt og lágan blóðþrýsting. Kviðarhol hafi verið opnað á nýjan leik X vegna gruns um gallleka. Samkvæmt aðgerðarlýsingu hafi sá grunur ekki fengist staðfestur með vissu, en sýking hafi reynst vera á aðgerðarsvæðinu. Kærandi hafi í framhaldinu þurft að gangast undir kröftuga sýklalyfjameðferð, allt fram að útskrift X. Eftir síðari aðgerðina hafi kærandi fengið garnafistil og þurft að gangast undir aðgerð X. Í þeirri aðgerð hafi garnastykki verið fjarlægt og gallgangur tengdur við smágirni. Eftir aðgerðina hafi líðan kæranda smám saman farið batnandi, en vegna veikinda hafi hann þurft að liggja inni á spítala til X. Kærandi hafi verið í endurhæfingu á Reykjalundi frá X-X og frá X til X þar sem hann hafi verið í endurhæfingu hálfan dag og hálfu starfi samtímis. Þann 29. janúar 2015 hafi kærandi verið settur á biðlista fyrir aðgerð til að laga kviðslit í og við ör eftir aðgerðina X þar sem það hafi verið að valda honum óþægindum. Samkvæmt upplýsingum kæranda hafi umræddri aðgerð þó verið frestað ítrekað vegna verkfalla en fyrirhugað hafi verið að aðgerðin yrði framkvæmd í X.

Sjúkratryggingar Íslands líti svo á að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist í því að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla aðgerðar þann X þar sem gallblaðra var fjarlægð. Samvextir hafi verið í kvið á aðgerðarsvæði sem hafi gert aðgerðina vandasamari og meðferðaraðili hafi staðfest að gallleki hafi orðið eftir að gallpípa hafi skaddast í aðgerðinni. Um hafi verið að ræða sjaldgæfan fylgikvilla, en samkvæmt fyrirliggjandi rannsóknum eigi gallleki sér aðeins stað í 1-2% tilvika eftir gallblöðrutöku. Í tilviki kæranda hafi verið um að ræða alvarlegar afleiðingar og hann hafi fengið langvarandi sýkingu sem hafi krafist margra mánaða sýklalyfjameðferðar. Ljóst sé að sjúkdómsgangur hafi verið langtum erfiðari en vænta mátti og veikindatímabil orðið mun lengra vegna þessa. Þá hafi kærandi þurft að gangast undir tvær aðrar aðgerðir vegna galllekans. Í aðgerðinni X virðist görn hafa skaddast og við það myndast fistill þar sem garnainnihald hafi leitað út á yfirborðið. Það hafi fyrst verið X sem unnt hafi verið að taka kæranda til aðgerðar þar sem fistill og aðlægur garnabútur hafi verið fjarlægðir. Þá hafi endanlega verið opnað fyrir eðlilegt gallflæði frá lifur til meltingarvegar. Þá hafi kærandi verið með stórt kviðslit í og við aðgerðarör, sem hafi valdið honum óþægindum, en áætlað hafi verið að kærandi myndi gangast undir aðgerð til lagfæringar X. Í þessu hafi hinni eiginlegi sjúklingatryggingaratburður falist og tjónsdagsetning verið ákveðin X.

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum, sem hafi legið fyrir við hina kærðu ákvörðun, hafi kærandi verið með alvarlegan kransæðasjúkdóm, ósæðarsjúkdóm ofan nýrnaæða og alvarlegan útæðasjúkdóm fyrir sjúklingatryggingaratburð. Hann hafi verið greindur með háþrýsting og þriggja æða sjúkdóm í hjarta. Hann hafði gengist undir kransæðaaðgerð og aðgerð á ósæðargúl á árinu X. Þá hafi hann verið með nokkurra ára sögu um einkenni í baki sem hafi leitt niður í ganglimi. Segulómrannsókn af mjóbaki, dags. X, hafi sýnt disk útbunganir á tveimur neðstu bilunum sem hafi þrengt nokkuð að taugagöngum, einkum á milli fimmta lendarliðar og efsta spjaldliðar, L5-S1, en ekki brjósklos.

Í tilkynningu kæranda og svörum hans við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. október 2014, komi fram að hann hafi verið hraustur áður en hann hafi veikst vegna gallblöðrunnar. Hann hafi stundað[...] og unnið að byggingu sumarbústaðar.

Í þessum gögnum hafi einnig komið fram að eftir sjúklingatryggingaratburðinn hafi kærandi verið þreklítill og því ekki getað stundað [...] eða sinnt fyrri [...]. Hann hafi ekki getað gengið án þess að þurfa hvíld. Hann hafi verið með bakverki, þreytu í baki og mjöðmum og mikla verki í herðum eftir að hafa legið á sjúkrahúsi. Hann hafi átt erfitt með að leggjast á hliðina. Hann hafi unnið í sama starfi og fyrir sjúklingatryggingaratburð en við léttari störf en áður. Þá hafi hann lýst öðrum vandamálum sem hafi lýst sér í getuleysi, særindum í endaþarmi og vandamálum með hægðir.

Í læknabréfi æðaskurðlæknis, dags. X, komi fram að kærandi hafi fengið kaldan fót þegar hann hafi legið inni á spítala vegna gallleka. Það hafi síðar lagast verulega, en eftir hafi setið gönguhelti og kærandi komist mjög stuttar vegalengdir. Þá hafi hann fengið verki í hægri kálfa. Við skoðun þann dag hafi verið skráð að fætur hafi litið ágætlega út en að hann hafi verið með stórt kviðslit. Hann hafi verið heitur á fótum en með enga púlsa. Blóðþrýstingur í fótlegg hafi mælst 125 vinstra megin og tæplega 110 hægra megin. Blóðþrýstingur í æðakerfi hafi verið 140/80 millimetrar kvikasilfurs, en engir púlsar hafi fundist í nárum. Læknir hafi talið ljóst að æðaástand kæranda hafi versnað, með eftirlifandi blóðþurrðarhelti, sem hái honum verulega í hans daglegu störfum og vinnu.

Í bréfi C læknis á Reykjalundi, dags. X, komi fram að eftir sjúklingatryggingaratburð hafi kærandi verið lystarlítill, máttfarinn og slappur. Hann hafi kvartað undan verkjum í kálfum við göngu og verið með daufa púlsa í ganglimum og þreifuðust hvorki púlsar á rist né við ökkla beggja vegna. Þá hafi verið skráð að hann hafi væntanlega verið með byrjandi slitgigt í mjöðmum, meira vinstra megin og verið með skerta snúningsgetu á lærlegg í mjaðmarliðum.

Kærandi hafi gengist undir æðaspeglun [sic] í X sem hafi staðfest þrengingar í samslagæð mjaðmar vinstra megin og hægri grunnlægu lærslagæð. Sett hafi verið stoðnet í æðina hægra megin og í X hafi verið sett stoðnet vinstra megin.

Í sjúkraskrárgögnum Landspítala hafi verið skráð að kærandi væri með hægðavandamál og særindi í endaþarmi eftir sjúklingatryggingaratburð. Þá hafi hann verið með stórt kviðslit í og við aðgerðarör sem hafi valdið honum óþægindum. Áætlað hafi verið að kærandi myndi gangast undir aðgerð til lagfæringar í X en aðgerðinni verið frestað ítrekað vegna verkfalla. Sjúkratryggingar Íslands hafi ákveðið að ljúka málinu en við mat á heilsutjóni hafi verið höfð hliðsjón af meginreglu skaðabótaréttar um tjónstakmörkunar-skyldu. Reglan feli í sér að tjónþola sé skylt að gera það sem sanngjarnt sé að ætlast til af honum til að takmarka tjón sitt og grípa til beinna ráðstafana til að takmarka tjón. Í tilviki kæranda hafi það falið í sér að gangast undir aðgerð til lagfæringar á kviðsliti þar sem ábendingar hafi verið fyrir henni. Við matið hafi verið gengið út frá því að aðgerð myndi fara fram og ganga vel. Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið tekið fram að ef ástand eða aðstæður kæranda myndu breytast í tengslum við fyrirhugaða aðgerð í X, með tilliti til mats á varanlegum afleiðingum, tímabili þjáningabóta og/eða tímabundnu atvinnutjóni þá gætu endurupptökuheimildir átt við í máli þessu, þ.e. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júlí 2015 um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Við mat á heilsutjóni vegna hins tilkynnta atviks hafi verið stuðst við gögn frá meðferðaraðilum, en upplýsingar um tekjur kæranda hafi verið fengnar frá Ríkisskattstjóra og atvinnurekanda. Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið farið eftir ákvæðum skaðabótalaga við ákvörðun bótafjárhæðar. Samkvæmt 1. gr. þeirra laga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga.

Sjúkratryggingar Íslands hafi metið varanlegan miska kæranda til fimmtán stiga en varanlega örorku 5%. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið ákveðið frá 27. september 2013 til 3. janúar 2014, samtals 99 dagar, þar af 64 dagar rúmliggjandi. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi verið ákveðið að fullu frá 27. september 2013 til 3. janúar 2014 og til hálfs frá 12. febrúar 2014 til 16. apríl 2014. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn 16. apríl 2014.

Samkvæmt skaðabótalögum sé unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Ákvæðið miði við svonefndan stöðugleikapunkt sem sé læknisfræðilegt mat. Við matið sé tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem kærandi hafi þegar undirgengist. Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðarins og meðferðar kæranda teljist heilsufar hans í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt þegar hann hafi útskrifast frá Reykjalundi. Stöðugleikapunkti hafi því verið náð 16. apríl 2014.

Í 2. gr. skaðabótalaga segi að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli geti hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar sé orðið stöðugt. Við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns hafi þurft að draga áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms frá því tímabili, sem rakið hafi verið til þeirra fylgikvilla og hafi komið í kjölfar aðgerðar X, sem hafi verið fimmtán dagar. Vegna fylgikvilla aðgerðar hafi tímabilið verið lengra eða frá X til X eða 114 dagar. Samkvæmt gögnum atvinnurekanda hafi kærandi verið frá vinnu vegna veikinda frá og með X til X.

Samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands liggi fyrir að hefði meðferð verið háttað með fullnægjandi hætti hefði óvinnufærni vegna upphaflega sjúkdómsins verið X – X, eða fimmtán dagar. Tímabilið X til X, þegar kærandi hafi byrjað störf aftur, hafi verið rakið til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, eða 99 dagar. Þá hafi kærandi verið óvinnufær að hluta, 50%, þegar hann hafi verið í endurhæfingu frá X til X og X til X, eða í 65 daga.

Í svörum kæranda við spurningalista hafi komið fram að hann hefði haldið launagreiðslum að hluta á umræddu tímabili en um hafi verið að ræða laun í veikindaleyfi og orlofsgreiðslur. Þá hafi hann verið með 50% laun þegar hann hafi verið í endurhæfingu. Samkvæmt staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafi launatekjur hans verið lægri á umræddu tímabili miðað við greiðslur síðustu þrjá mánuði fyrir sjúklingatryggingaratburð. Við útreikning bóta fyrir tímabundið atvinnutjón hafi verið miðað við meðaltal tekna síðustu þrjá mánuði fyrir sjúklingatryggingaratburð, samkvæmt staðgreiðsluskrá, að frádregnum launagreiðslum sem hafi fallið til á umræddu tímabili.

Réttur til þjáningabóta ráðist af 3. gr. skaðabótalaga þar sem segi efnislega að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Við tímabil þjáningabóta hafi verið miðað við tímabil óvinnufærni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hins vegar varað frá X til X, eða í 99 daga. Þar af hafi kærandi verið inniliggjandi á sjúkrahúsi í 64 daga, innlögn X til X, en verið veikur án þess að vera rúmfastur í 35 daga, X til X.

Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga sé varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og litið til þess, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón valdi í lífi tjónþola. Við mat á varanlegum miska hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og Méntabel, dönsku miskatöflurnar frá árinu 2012.

Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, sem metnar hafi verið til varanlegs miska, hafi verið afleiðingar þeirra fylgikvilla sem kærandi hafi orðið fyrir í kjölfar aðgerðar X, þ.e. gallleka, sýkingar og áverka á görn sem hafi orðið í aðgerð X. Kærandi hafi sannarlega orðið fyrir verulegu tímabundnu tjóni vegna galllekans og sýkingar í kvið, auk þess sem hann hafi þurft að gangast undir viðbótar skurðaðgerðir og aðrar meðferðir sem hafi leitt af galllekanum. Þau vandamál, sem kærandi geti um í sambandi við hægðir og endaþarm, hafi verið rakin til fylgikvillans. Önnur einkenni, þar á meðal verkir í fótum, helti, úthalds- og þrekleysi og getuleysi skrifist á langvinna og alvarlega æðasjúkdóma kæranda og verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki raktir til fylgikvilla sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. galllekans. Þá hafi kærandi greinst með sjúkdóm í hrygg og mjaðmarlið sem að mati stofnunarinnar skýri verki í baki og mjöðmum. Þá verði verkir í herðum ekki raktir til sjúklingatryggingaratviksins. Ekki sé dregið í efa að löng veikindi og sjúkrahúslega hafi leitt til verkjaóþæginda í líkama kæranda, þar með talið í baki, herðum og útlimum. Hins vegar ætti slíkt ástand að ganga til baka við sjúkraþjálfun og endurhæfingu. Hér spili stoðkerfis- og æðasjúkdómar kæranda stórt hlutverk í að vinna gegn því að hann hafi hreyft sig kröftuglega og lagast í líkamanum.

Við matið hafi fyrst og fremst verið höfð hliðsjón af kafla F.1 lið 12. í dönsku miskatöflunum: „Læsion af dybe galdeveje, med stenose eller anastomose til tarm og uden leverpåvirkning.“ sem samkvæmt töflunni gefi 5-10 miskastig. Þar að auki hafi verið litið til annarra vandamála kæranda sem ekki séu tilgreind í miskatöflum og rakin hafi verið til fylgikvillans. Að mati stofnunarinnar hafi varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega verið metinn 15 stig.

Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, valdi það varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eftir að heilsufar sé orðið stöðugt. Við mat á varanlegri örorku sé annars vegar litið til þess hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar sé áætlað hver framvindan muni verða.

Í svörum kæranda við spurningalista og sjúkraskrárgögnum Reykjalundar hafi komið fram að hann hefði í gegnum tíðina starfað sem [...]. Fram til ársins X hafi hann starfað sem [...] en eftir veikindin hafi honum boðist [...]. Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá hafi tekjur kæranda verið eftirfarandi undanfarin ár:

Tekjuár: Launatekjur:
2014 X krónur
2013 X krónur
2012 X krónur
2011 X krónur
2010 X krónur

  

Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi tekjur kæranda lækkað frá árinu 2012 en kærandi hafi starfað hjá D eftir sjúklingatryggingaratburð. Með símtali þann 1. júlí 2015 hafi kærandi upplýst að starfsorka hans hafi verið mun minni eftir aðgerðina X. Hann hafi stöðugt verið þreyttur og unnið minni yfirvinnu en áður. Þá hafi hann ekki verið með sömu getu til að vinna lengri vinnutíma. Hann hafi unnið léttari verk þar sem hann hafi ekki getað unnið sömu störf og áður þar sem þau hafi reynt á líkamlega færni.

Við mat á varanlegri örorku hafi verið litið til þess að kærandi var X ára gamall þegar hann varð fyrir því tjóni sem hér um ræðir. Kærandi hafi meðal annars starfað við [...] og hafi vinna hans krafist átaka. Ljóst sé að kærandi búi nú við skerta starfsorku þar sem hann geti ekki unnið eins langa vinnudaga og áður sökum þreytu og líkamlegs ástands. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu afleiðingar fylgikvilla aðgerðarinnar X að einhverju leyti til þess fallnar að skerða getu tjónþola til að sinna þeirri vinnu sem hann hafi stundað. Fyrirliggjandi gögn bendi þó til þess að útæða- og hjartasjúkdómur kæranda eigi stærstan þátt í skerðingu á starfsorku og við matið sé tekið mið af því. Að öllum gögnum virtum sé varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaatburðar réttilega metin 5%.

Samþykkt hafi verið að endurgreiða kæranda orlofsgreiðslur í desember og janúar þar sem hann hafi tekið orlof eftir að veikindaréttur hafi verið uppurinn að fjárhæð 249.253 kr.

Um hina kærðu ákvörðun segir að kærandi hafi ásamt eiginkonu sinni mætt á fund með lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann hafði óskað endurskoðunar ákvörðunar frá 13. júlí 2015 um bætur fyrir varanlegan miska og örorku. Á fundinum hafi komið fram að kærandi teldi að fyrra sjúkdómsástand hans, þ.e. hjarta- æða- og stoðkerfissjúkdómar, hefðu fengið of mikið vægi við mat á miska og örorku. Hann hafi ekki verið með umrædd einkenni fyrir fylgikvilla gallblöðruaðgerðar.

Yfirtryggingalæknir hafi farið yfir athugasemdir kæranda og ráðfært sig við sérfræðing í hjarta- og æðasjúkdómum. Það hafi verið mat hans að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júlí 2015 byggi á réttum forsendum. Við mat á varanlegum miska hafi verið höfð hliðsjón af kafla F.1 lið 12 í dönsku miskatöflunum: Læsion af dybe galdeveje, med stenose eller anastomose til tarm og uden leverpåvirkning, sem samkvæmt töflunni gefi 5-10 miskastig og með hliðsjón af alvarleika einkenna hafi verið miðað við hámark töflumatsins. Þar að auki hafi verið litið til vandamála sem kærandi hafi búið við í sambandi við hægðir og særindi við endaþarm og þau metin til 5 miskastiga. Því hafi varanlegur miski verið ákveðin fimmtán stig en önnur einkenni rakin til annarra heilsufarsvandamála. Þá hafi komið fram í ákvörðuninni að það hafi átt eftir að gera við kviðslit og það ætti ekki að valda kæranda varanlegu heilsutjóni.

Það hafi því verið afstaða stofnunarinnar að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi réttilega verið metið til varanlegs miska í ákvörðun stofnunarinnar. Að mati stofnunarinnar hafi athugasemdir kæranda ekki gefið tilefni til að víkja frá niðurstöðu ákvörðunar um mat á varanlegum miska vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar. Í málinu hafi legið fyrir upplýsingar um að kærandi hefði verið með alvarlegan sjúkdóm í hjarta, ósæð og útæðum. Þetta sjúkdómsástand hafi versnað á þeim tíma sem kærandi hafi verið veikur og frá vinnu vegna sjúklingatryggingaratburðarins og hafi bætt gráu ofan á svart í hremmingum hans. Sjúkdómar í hjarta og æðakerfi þróist hægt og bítandi á löngu árabili og að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi verið kominn með hættulegar þrengingar í slagæðakerfi þegar hann hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum. Það sé ekki þekkt að veikindi af þeim toga, sem kærandi hafi lent í vegna gallblöðruaðgerðar, valdi þrengingum eða stíflum í slagæðakerfi. Það sé hins vegar þekkt að löng lega og alvarlegt sjúkdómsástand geti leitt af sér stíflur í bláæðakerfi. Slíkt hafi ekki verið fyrir hendi í tilviki kæranda svo séð verði. Stofnunin líti svo á að sjúkdómur í slagæðakerfi hafi haldið áfram að herja á kæranda samtímis því sem hann hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum. Það sé ljóst að öll veikindin hafi leitt til þess að kærandi hafi átt erfiðara með að ná sér á strik að nýju eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Hefði hann ekki verið með hjarta- og æðasjúkdóm fyrir telji stofnunin meiri líkur en minni á að hann hefði náð sér eftir sjúklingatryggingaratburðinn með endurhæfingu og getað snúið aftur til fyrri starfa.

Við mat á varanlegri örorku hafi verið litið til þess að kærandi hafi enn verið starfandi, en tekjur hans lækkað eftir sjúklingatryggingaratburðinn þar sem hann hafi búið við skerta starfsorku. Að mati stofnunarinnar hafi afleiðingar fylgikvilla aðgerðar frá X að litlu leyti verið til þess fallnar að skerða getu kæranda til að sinna þeirri vinnu sem hann hafi stundað, en fyrirliggjandi gögn bendi til þess að útæða- og hjartasjúkdómar kæranda eigi stærstan þátt í skerðingu á starfsorku og hafi við matið verið tekið mið af því. Varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafi þar af leiðandi verið ákveðin 5%. Það sé því afstaða stofnunarinnar að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs tjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar örorku. Að mati stofnunarinnar hafi athugasemdir kæranda ekki gefið tilefni til þess að víkja frá niðurstöðu um mat á varanlegri örorku vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Í ljósi framangreinds hafi það verið mat stofnunarinnar að nýjar upplýsingar, sem hafi komið fram á áðurnefndum fundi, hafi ekki breytt niðurstöðu stofnunarinnar um mat á varanlegu heilsutjóni. Ákvörðun frá 13. júlí 2015 hafi því verið staðfest.

Þann 16. nóvember 2015 hafi borist tölvupóstur frá eiginkonu kæranda með afriti af greiðslukvittunum vegna sjúkrakostnaðar í tengslum við sjúklingatryggingaratburðarins. Í tölvupóstinum hafi komið fram að aðgerð til lagfæringar á kviðsliti hefði farið fram og fylgdi með vottorð atvinnurekanda vegna fjarvista fyrir tímabilið X til X. Með tölvupósti þann 26. nóvember 2015 hafi stofnunin óskað eftir frumritum greiðslukvittanna sem hafi borist 30. nóvember 2015. Þann 17. desember 2015 hafi verið send beiðni til Landspítala um gögn vegna kviðslitsaðgerðar svo að hægt yrði að taka afstöðu bæði til endurgreiðslu sjúkrakostnaðar og tímabundins heilsutjóns í tengslum við kviðslitsaðgerðina. Umrædd gögn hafi ekki borist en þegar þau berist verði tjónþola endurgreiddur kostnaður sem rakinn verði til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar og eftir atvikum kostnaður vegna tímabundins heilsutjóns í tengslum við kviðslitsaðgerð.

Með bréfi, dags. 29. júní 2016, greindi stofnunin frá því að kæranda hefðu verið greiddar bætur vegna kviðslitsaðgerðar 22. september 2016.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem átti sér stað þegar kærandi varð fyrir alvarlegum fylgikvilla í kjölfar aðgerðar þar sem gallblaðra var fjarlægð X. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun hvað varðar varanlegan miska og örorku. Einnig gerir kærandi athugasemdir við tekjuviðmið Sjúkratrygginga Íslands við útreikning á tímabundnu atvinnutjóni hans.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„SÍ líta svo á að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist í því að tjónþoli hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla aðgerðarinnar X þar sem gallblaðra var fjarlægð. Samvextir voru í kviðnum á aðgerðarsvæðinu sem gerðu aðgerðina vandasamari og hefur meðferðaraðili staðfest við SÍ að gallleki hafi orðið eftir að gallpípa skaddaðist í aðgerðinni. Um er að ræða sjaldgæfan fylgikvilla en samkvæmt fyrirliggjandi rannsóknum á gallleki sér stað í aðeins 1-2% tilvika eftir gallblöðrutöku. Í tilviki tjónþola var um að ræða alvarlegar afleiðingar og fékk hann langvarandi sýkingu sem krafðist margra mánaða sýklalyfjameðferðar. Ljóst er sjúkdómsgangur var langtum erfiðari en vænta mátti og að veikindatímabil tjónþola varð mun lengra vegna þessa. Þá þurfti hann að gangast undir tvær aðrar aðgerðir vegna galllekans. Í aðgerðinni X virðist görn hafa skaddast og við það myndast fistill, þar sem garnainnihald leitaði út á yfirborðið. Það var fyrst X að tjónþola var treyst að nýju til aðgerðar þar sem fistillinn og aðlægur garnabútur voru fjarlægðir. Þá var líka endanlega opnað fyrir eðlilegt gallflæði frá lifur til meltingarvegar. Þá er tjónþoli með stórt kviðslit í og við aðgerðarörið, sem veldur honum óþægindum, en áætlað er að tjónþoli gangist undir aðgerð til lagfæringar X. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er tjónsdagsetning ákveðinn X“

Um mat á varanlegum miska er kveðið á um í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segir að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefnd metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða sem koma fram í nefndu lagaákvæði og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs og menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miski hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þeirra fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar X, þ.e. gallleka, sýkingar og áverka á görn sem varð í aðgerð X. Tjónþoli varð sannanlega fyrir verulegu tímabundu tjóni vegna galllekans og sýkingar í kvið auk þess sem hann þurfti að gangast undir viðbótar skurðaðgerðir og aðrar meðferðir, sem leiddu af galllekanum. Þau vandamál sem tjónþoli getur um í sambandi við hægðir og endaþarm verða rakin til fylgikvillans. Önnur einkenni, þar á meðal verkir í fótum, helti, úthalds- og þrekleysi og getuleysi skrifast á langvinna og alvarlega æðasjúkdóma tjónþola og verða ekki að mati SÍ rakin til fylgikvilla sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. galllekans. Þá hefur tjónþoli greinst með sjúkdóm í hrygg og mjaðmarlið og skýra þeir að mati SÍ verki í baki og mjöðmum. Þá verða verkir í herðum að mati SÍ ekki raktir til sjúklingatryggingaratburðar. Ekki er dregið í efa að löng veikindi og sjúkrahúslega leiddu til verkjaóþæginda í líkama, þar með talið í baki, herðum og útlimum. Hins vegar ætti slíkt ástand að ganga til baka við sjúkraþjálfun og endurhæfingu. Hér spila stoðkerfisjúkdómar tjónþola og æðasjúkdómar stórt hlutverk í að vinna gegn því að hann geti hreyft sig kröftuglega og lagast í líkamanum.

Við matið er fyrst og fremst höfð hliðsjón af kafla F.1. lið 12 í dönsku miskatöflunum: Læsion af dybe galdeveje, med stenose eller anastomose til tarm og uden leverpåvirkning, sem samkvæmt töflunni gefur 5-10 miskastig. Þar að auki er litið til annarra vandamála tjónþola, sem ekki eru tilgreind í miskatöflum og rakin eru til fylgikvillans. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 15 stig.“

Kærandi telur fleiri einkenni vera fylgikvilla sjúklingatryggingaratburðarins en gert er ráð fyrir í framangreindu miskamati. Hann telur að versnun hafi orðið á æðaástandi hans í kjölfar atburðarins og af þeim sökum hafi hann þurft að gangast undir aðgerð til æðaútvíkkunar. Einnig hafi hann verið búinn að ná fullum bata eftir hjarta- og ósæðaaðgerð frá árinu X og því sé ekki rétt að tengja núverandi einkenni hans við hjartasjúkdóm. Þá hafi hann hvorki verið með stoðkerfiseinkenni né getuleysi fyrir atburðinn. Kærandi telur að fella beri þau einkenni sem hann búi við undir mat á miska, enda hafi hann verið fullfrískur áður en sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað. Hann telur langa sjúkrahúslegu í kjölfar atburðarins fremur hafa haft áhrif á ástand hans heldur en fyrri sjúkdómar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Ljóst er að kærandi bjó við alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm vegna æðakölkunar áður en sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað og gekkst undir aðgerð á hjarta á árinu X af þeim sökum. Úrskurðarnefnd bendir á að æðakölkun er bæði orsök fyrir hjarta- og ósæðarsjúkdómi og sjúkdómi í útæðum. Þrátt fyrir að einkenni sjúkdóms í útæðum hafi einkum komið fram eftir sjúklingatryggingaratburðinn telur nefndin að ekki sé beint orsakasamband þar á milli. Úrskurðarnefnd telur að getuleysi sé að öllum líkindum afleiðing af æðasjúkdómnum og hafi ekki tengingu við sjúklingatryggingaratburðinn. Þá liggur skýrt fyrir að stoðkerfisvandamál voru til staðar fyrir atburðinn þrátt fyrir að einkenni þeirra hafi ef til vill versnað við langa sjúkralegu. Samkvæmt þeim gögnum sem fyrir liggja hefur sú versnun ekki reynst varanleg. Varanleg einkenni, sem rekja má til sjúklingatryggingar-atburðar, eru hins vegar þreyta og þrekleysi auk óþæginda við hægðir og sársauka við endaþarm. Við mat á miska kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Úrskurðarnefndin lítur til liðs 12 í kafla F.1 í miskatöflunum þar sem segir: „Læsion af dybe galdeveje, med stenose eller anastomose til tarm og uden leverpåvirkning.“ Samkvæmt framangreindu leiðir skemmd á gallvegum með þrengingu eða skammhlaupi niður í garnir og án truflunar á lifur til 5-10% miska. Úrskurðarnefndin telur rétt að meta miska kæranda til tíu miskastiga með hliðsjón af framangreindum lið dönsku miskataflnanna. Þá eru kæranda metin fimm miskastig  til viðbótar að álitum vegna hægðavandamála og særinda við endaþarm. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna (eftir að heilsufar er orðið stöðugt). Við mat á varanlegri örorku er annars vegar litið til þess hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða.

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ og sjúkraskrárgögnum Reykjalundar kemur fram að hann hefur í gegnum tíðina starfað sem [...]. Fram til ársins X starfaði hann sem [...] en eftir veikindin bauðst honum [...] D. Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár Launatekjur
2014 X krónur
2013 X krónur
2012 X krónur
2011 X krónur
2010 X krónur

 

Samkvæmt gögnum RSK hafa tekjur tjónþola lækkað frá árinu 2012 en tjónþoli hefur starfað hjá D eftir sjúklingatryggingaratburð. Í símtali dags. 1.7.2015, upplýsti tjónþoli að starfsorka hans er mun minni eftir aðgerðina X. Hann er stöðugt þreyttur og vinnur minni yfirvinnu en áður. Þá er hann ekki með sömu getu til að vinna lengri vinnutíma. Hann vinnur léttari verk þar sem hann getur ekki unnið sömu störf og áður, þar sem þau reyna á líkamlega færni.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára gamall þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Tjónþoli, starfar m.a. við [...] og krefst vinna hans átaka. Ljóst er að tjónþoli býr nú við skerta starfsorku þar sem hann getur ekki unnið langa vinnudaga eins og áður sökum þreytu og líkamlegs ástands. Að mati SÍ eru afleiðingar fylgikvilla aðgerðarinnar X að einhverju leyti til þess fallnar að skerða getu tjónþola til að sinna þeirri vinnu sem hann hefur stundað. Fyrirliggjandi gögn benda þó til þess að útæða- og hjartasjúkdómur tjónþola, eigi stærstan þátt í skerðingu á starfsorku og er við matið tekið mið af því. Að öllum gögnum virtum er varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metin 5%.“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Samkvæmt gögnum málsins hafa þær breytingar orðið á högum kæranda eftir sjúklingatryggingaratburðinn að honum var úthlutað léttari verkefnum í vinnu. Þá getur hann ekki unnið langa vinnudaga eins og áður vegna skerts úthalds. Úrskurðarnefnd telur að sjúklingatryggingaratburðurinn eigi þátt í skertu aflahæfi kæranda að einhverju leyti en að undirliggjandi sjúkdómar hans eigi þar stærstan þátt. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda sé 5%.

Koma þá til álita athugasemdir kæranda við tekjuviðmið Sjúkratrygginga Íslands við útreikning á tímabundnu atvinnutjóni hans þar sem hann telur ekki rétt að miða við tekjur frá árunum 2012 til 2013. Kærandi nefnir að laun hans hafi verið töluvert hærri á árunum á undan.

Fjallað er um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í 2. gr. skaðabótalaga, en þar segir í 1. mgr. að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt.

Tilgangur bóta fyrir tímabundið atvinnutjón felst í því að bæta viðkomandi tímabundinn launamissi sem hann verður fyrir vegna tjóns. Við útreikning bótanna í máli þessu var áætlað hverjar tekjur kæranda hefðu verið á því tímabili sem hann var frá vinnu vegna veikinda í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júlí 2015 segir að miðað hafi verið við meðaltekjur kæranda síðustu þrjá mánuði fyrir sjúklingatryggingaratburðinn, nánar tiltekið frá X til X. Fram kemur að upplýsingar þar um hafi verið fengnar úr staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra. Af gögnum málsins verður ráðið að frá árinu 2009 hafi kærandi starfað hjá sama fyrirtæki, D.

Í gögnum málsins liggja fyrir launaseðlar vegna áranna 2012 og 2013 og af þeim er ljóst að tekjur ársins 2012 voru hærri en ársins 2013, sé tekið mið af launum fram að sjúklingatryggingaratburði. Úrskurðarnefnd fær ráðið af því sem kemur fram í kæru að orsök launalækkunar kæranda á árinu 2013 séu veikindi hans í gallblöðru. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að tekjur kæranda á árinu 2012 séu líklegri til að gefa rétta mynd af þeim tekjum sem kærandi varð af vegna veikinda sinna í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn  heldur en tekjur kæranda sumarið 2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að við útreikning á tímabundnu atvinnutjóni kæranda beri að horfa til meðaltals tekna kæranda á árinu 2012. Þessum hluta málsins er því vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.  

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón og vísa þeim hluta málsins aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Að öðru leyti er ákvörðun stofnunarinnar um bætur úr sjúklingatryggingu staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest um annað en bætur fyrir tímabundið atvinnutjón. Þeim hluta málsins er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir