Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 339/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. september 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september 2017 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. september 2017. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. september 2017, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hann væri í fullu námi og uppfyllti því ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. september 2017. Með bréfi, dags. 18. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. október 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og umsókn hans um endurhæfingarlífeyri verði samþykkt.

Í kæru segir að kærandi sé í fullu námi sem Tryggingastofnun ríkisins telji vera fulla starfsgetu og því sé hann ósammála þar sem hann sé samhliða námi í endurhæfingu og námið sé sannarlega hluti af endurhæfingunni. Kærandi óski eftir að fá upplýsingar um viðmið Tryggingastofnunar um hvað sé fullt nám, hvernig þeir reikni út viðmiðin og hvernig þeir leggi mat á fullt nám. Kærandi sé ósáttur við að Tryggingastofnun meti það sjálfkrafa að hann geti alveg eins verið í fullri vinnu þó að hann sé að reyna við nám núna. Hann sé ekki á þeim stað að geta stundað fulla vinnu en hann stefni að því að komast þangað. Til þess þurfi hann áframhaldandi stuðning og ekki fleiri hindranir í veginum. Einnig vilji kærandi kanna lagastoðina fyrir ákvörðuninni en í lögunum segi að nám geti verið hluti af endurhæfingu. Nú sé hann í námi sem sé hluti af endurhæfingu ásamt því að vera í viðtölum við félagsráðgjafa og sálfræðing og þá sinni hann einnig líkamlegri heilsu. Hvar komi það fram í lögunum að fullt tímabundið nám geti ekki verið hluti af endurhæfingu?

Kærandi þurfi að vera í endurhæfingu til þess að vinna með áföll og andlega vanlíðan sem hann hafi verið að upplifa í lengri tíma og hafi komið honum í vonda stöðu í lífinu. Megi í því sambandi benda á að hann sé á vanskilaskrá og eigi því ekki rétt á námslánum hjá LÍN. Þá eigi hann ekki rétt á fjárhagsstuðningi frá félagsþjónustunni þar sem hann sé í fullu námi.

Til þess að kærandi nái að vinna með sjálfan sig sé nám stór hluti af því að taka næsta skref og komast áfram. Hann vilji prufa að vera í fullu námi en með því að auka við sig álag sjái hann hvert úthaldið sé og hvort hann geti í raun og veru stundað fullt nám en það sé alls óvíst hvort hann nái að halda út næstu mánuði. Markmið hans sé alltaf að geta komist áfram og geta séð um sig sjálfur og stundað vinnu. Námið muni að öllum líkindum skila honum frekar út á vinnumarkaðinn fyrr sem sé þjóðhagslega hagkvæmara í stað þess að vera á endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar, dags. 14. september 2017, um endurhæfingarlífeyri á þeim grundvelli að kærandi væri í meira en fullu námi og að erfitt væri að sjá að samhliða svona miklu námi væri raunhæft að sinna endurhæfingu þar sem tekið yrði á heilsufarsvanda.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 14. september 2017 hafi legið fyrir rafræn umsókn um endurhæfingarlífeyri, móttekin þann 8. september 2017, endurhæfingaráætlun frá B, dags. 8. september 2017, læknisvottorð C, dags. 22. september 2016, skólavottorð, dags. 29. júní 2017, og bréf frá félagsráðgjafa, dags. 15. ágúst 2017.

Í endurhæfingaráætlun frá B komi fram að endurhæfing felist í frumgreinanámi í D viðtölum við félagsráðgjafa 2 til 4 sinnum í mánuði, viðtölum við sálfræðing 2 til 4 sinnum í mánuði, hugsanlegum æfingum í E og fræðslu og öðru sem muni henta kæranda hverju sinni á B. Gildistími endurhæfingaráætlunarinnar sé frá X 2017 til X 2018.

Afgreiðsla umsókna endurhæfingarlífeyris byggist á 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Auk þessa byggist afgreiðsla á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í lögum um almannatryggingar, eftir því sem við eigi hverju sinni. Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Það sé sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Þá sé enn fremur skilyrði að umsækjandi hafi lokið rétti til launa í veikindaleyfi, lokið greiðslum úr sjúkrasjóði og fái ekki atvinnuleysisbætur eða aðrar greiðslur frá Vinnumálastofnun. Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Samkvæmt því sem hér komi fram eigi Tryggingastofnun að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, þ.e. að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Endurhæfingarlífeyrir sé ekki veittur ef umsækjandi sé einungis í vinnu en mögulega þegar vinna sé hluti af annarri endurhæfingu. Sé þá litið til þess að um sé að ræða starfsprófun á meðan endurhæfing sé í gangi og yfirleitt sé um hlutavinnu að ræða. Einstaklingar séu að prófa sig áfram í vinnu meðan á endurhæfingu standi og henni sé við það að ljúka. Vinnan teljist þá hluti af endurhæfingu umsækjanda. Réttur til endurhæfingarlífeyris sé eðli máls samkvæmt ekki fyrir hendi geti viðkomandi sinnt fullu starfi. 

Það sama sé að segja um nám. Nám geti verið hluti af endurhæfingu umsækjanda og þá sé yfirleitt um hlutanám að ræða ásamt öðrum endurhæfingarþáttum þar sem verið sé að taka á heildarvanda umsækjanda. Endurhæfingarlífeyrir sé aftur á móti að jafnaði ekki veittur þegar umsækjendur séu í fullu námi þar sem fullt nám teljist til fullrar starfsgetu og skilyrði um veitingu endurhæfingarlífeyris séu þá ekki uppfyllt. 

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun frá 1. október 2016 og fram til 1. ágúst 2017. Á þeim tíma hafi kærandi verið í hlutanámi ásamt annarri endurhæfingu. Samkvæmt innsendu skólavottorði sé kærandi nú skráður í 42 fein-einingar á haustönn 2017 við D]. Það teljist töluvert meira en fullt nám, en fullt nám sé að jafnaði miðað við 30 fein-einingar. Samhliða þessu mikla námi sé gert ráð fyrir í endurhæfingaráætlun að kærandi verði í viðtölum við félagsráðgjafa og sálfræðing ásamt hugsanlegri líkamsrækt. 

Samkvæmt 4. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur Tryggingastofnun eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Samkvæmt því sé Tryggingastofnun falið að leggja mat á hvort tiltekin áætlun um endurhæfingu uppfylli þau skilyrði sem komi fram í 3. máls. 1. mgr. 7. gr. laganna. Tryggingastofnun skuli meta hverja umsókn og aðstæður umsækjanda heildstætt. Kærandi sé nú kominn í fullt nám hjá D] og rúmlega það eftir að hafa stundað hlutanám hjá F og endurhæfingu samhliða því. Þegar litið sé til þess og þess að hið mikla nám bendi til fullrar starfsgetu kæranda þá telji Tryggingastofnun skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris ekki vera lengur fyrir hendi. Þá sé erfitt að sjá að samhliða þessu mikla námi sé raunhæft fyrir kæranda að sinna þeim endurhæfingarþáttum sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun til að taka á heilsufarsvanda. Því hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefnda almannatrygginga og velferðarmála. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. september 2017. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingu, til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt, en Tryggingastofnun synjaði kæranda um greiðslur á þeim grundvelli að kærandi væri í fullu námi.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá fyrir endurhæfingaráætlun frá B, dags. 8. september 2017, læknisvottorð C, dags. 22. september 2017, vottorð um skólavist, dags. 29. júní 2017, og bréf G félagsráðgjafa, dags. 15. ágúst 2017. Samkvæmt áætluninni er endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu X 2017 til X 2018. Fyrirhugað var að endurhæfing samanstæði af frumgreinanámi og stökum úrræðum fagaðila.

Skammtímamarkmið endurhæfingar samkvæmt áætluninni er:

„[…] að halda rútínu, mæta í B i viðtöl og prógram. Sinna sjálfum sér þegar að finnur að fer í lægð. Ná betri stjórn á tilfinningum sínum. Bæta samskipti. Sinna náminu, læra heima og mæta í próf og sækja tíma hjá sálfræðingi.“

Samkvæmt endurhæfingaráætluninni er langtímamarkmið eftirfarandi:

„Geta farið í háskólanám og haldið það út. Er ekki viss með námið en langar til að prufa og sjá hvort að hann hafi úthald til þess, hvort að nái að stjórna kvíðanum og mæta þrátt fyrir félagsfælni.“

Í greinargerð frá endurhæfingaraðila segir:

„Teymi B leggur upp með að hann fái áframhaldandi endurhæfingarlífeyri þó hann muni vera í fullu námi þar sem um prufunám er að ræða og alls kosta óvíst að hann nái að halda út vegna kvíða, félagsfælni og þunglyndis. Samhliða náminu mun hann fá mikinn stuðning B, til að auka úthald, þola við og ná að klára skólaönnina.“

Úrræði til að ná framangreindum markmiðum voru samkvæmt áætluninni, auk náms með stuðningi, tengiliðaviðtöl við félagsráðgjafa hjá B tvisvar til fjórum sinnum í mánuði, sálfræðiviðtöl tvisvar til fjórum sinnum í mánuði auk jóga og líkamsræktar. Þá standi önnur þjónusta honum til boða og sé hún metin hverju sinni.

Í bréfi G félagsráðgjafa, dags. 15. ágúst 2017, kemur fram:

„Líðan A hefur verið mjög sveiflótt og óstabíl á köflum. Andleg líðan hans hefur haft þau áhrif á hann að hann hefur átt í erfiðleikum með að ná að sinna öllu því sem hann á að sinna. Hann á erfitt með álag og er með lítið streitu og óvissuþol. Hann hefur náð framförum  í að taka ábyrgð og lætur vita af sér ef hann forfallast. […] Ljóst þykir að lengri tíma þarf til að vinna með mjög fastmótuð viðhorf, samskipti og tilfinningar eins og reiði sem eru honum mjög hamlandi í daglegu lífi og öllum samskiptum, bæði við fjölskyldu og fagaðila.“

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris þar sem hann sé skráður í meira en fullt nám og að fullt nám teljist ígildi fullrar vinnu og bendi því til fullrar starfgetu. Þá er þess getið í ákvörðuninni að erfitt sé að sjá að samhliða svo miklu nám sé raunhæft að sinna endurhæfingu þar sem tekið verði á heilsufarsvanda kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki sé heimilt að synja um endurhæfingarlífeyri þegar af þeirri ástæðu að umsækjandi sé skráður í fullt nám. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður að meta hverja umsókn og aðstæður umsækjanda heildstætt. Í tilviki kæranda telur úrskurðarnefnd velferðarmála ljóst að endurhæfing hans felist fyrst og fremst í háskólanámi. Aðrir þættir endurhæfingaráætlunarinnar eru ekki umfangsmiklir að mati nefndarinnar. Úrskurðarnefndin telur að endurhæfingaráætlun kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað. 

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um greiðslu endurhæfingarlífeyris, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir