Almannatryggingar

24.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 339/2016

Miðvikudaginn 24. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. september 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala í X með umsókn, dags. 25. júní 2014. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að misgreining hafi orðið hjá læknum og vöntun á rannsóknum sem hafi leitt til mikils þyngdartaps og vannæringar. Þá hafi tennurnar eyðst mjög mikið vegna uppkasta og mikil óvissa og vanlíðan hafi verið vegna misgreiningarinnar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 6. júní 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 6. september 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. september 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Þann 4. október 2016 bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. október 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. október 2016, var viðbótargreinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 25. október 2016, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. október 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 31. október 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Þann 15. desember 2016 bárust nefndinni viðbótargögn frá Sjúkratryggingum Íslands. Þau voru kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótarathugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti þann 27. desember 2016. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 28. desember 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2016 verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta samkvæmt [1]. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi leitað á bráðadeild Landspítala þann X vegna slæmra kviðverkja og uppkasta. Í læknabréfi C læknis, dags. X, komi eftirfarandi fram:

„A kemur út af kviðverkjum. Hún lenti í slysi fyrir einhverjum mánuðum síðan og tók mikið Ibufen á eftir og síðan verið öðru hvoru að fá uppköst og kviðverki. Versnar mikið við mat. Verið óvenjuslæm í dag og kastað mikið upp. Skoðun: Við skoðun er hún ekki bráðveikindaleg. Væg eymsli um ofanverðan kvið, heldur meiri til vinstri. Ekki sérlega aum undir hægra rifjabarði. [...]Meðferð, texti: Fær vökva. Ákveðið að panta hjá henni ambulant magaspeglun og tekur hún Omeprazol. Það kemur einnig í ljós að hún er með þvagfæraeinkenni og stixast hér (+) af hvítum blóðkornum í þvaginu. Microscopia liggur að sjálfsögðu ekki fyrir þar sem slíkt tekur mjög langan tíma hér á H og því ákveðið að þar sem hún er með einkenni að meðhöndla þetta sem þvagfærasýkingu einnig. Hún útskrifast heim.“

Kærandi hafi haft samband við meltingardeild Landspítalans tveimur dögum eftir að hún leitaði á bráðadeildina til þess að athuga hvenær hún myndi komast í magaspeglun. Henni hafi þá verið tjáð af yfirlækni meltingardeildar að hún þyrfti ekki að fara í magaspeglun og það tæki margar vikur að komast að. Þá hafi téður læknir sagt henni að líta heiminn bjartari augum og fara út að ganga. Kærandi hafi upplifað ráðleggingar læknisins þannig að hann væri að gefa í skyn að hún ætti við þunglyndi og/eða átröskun að stríða. Hún hafi skilið upplýsingarnar frá spítalanum þannig að hún væri ekki í neinum forgangi að komast að í magaspeglun og verið ráðlagt af sjúkraþjálfara sínum að leita til meltingarsérfræðings þar sem hún hafi hafði orðið fyrir miklu þyngdartapi á þessum tímapunkti vegna tíðra uppkasta.

Kærandi hafi leitað til D sérfræðings í lyflækningum og meltingar-sjúkdómum þann X og farið í magaspeglun sem hafi komið eðlilega út. Þá hafi hún einnig verið send í ómskoðun sem hafi leitt í ljós 2 cm gallstein í gallblöðru. Vegna áframhaldandi verkja og uppkasta hafi kærandi leitað á bráðadeild Landspítalans þann X og þá hafi hún verið lögð inn og ákveðið að hún færi í bráðaaðgerð daginn eftir þar sem gallblaðran yrði fjarlægð. Vísað er til þess að í læknabréfi E, dags. X, segi: „Hins vegar augljóst að hér er nú ekki eftir neinu að bíða með unga konu með svona hraustleg einkenni frá gallsteini.“ Eftir aðgerðina hafi komið í ljós að kærandi væri með króníska bólgu í gallblöðru ásamt gallsteininum sem hafi skýrt uppköst í gegnum tíðina.

Á þessum tímapunkti hafi kærandi orðið fyrir miklu þyngdartapi en hún hafi verið búin að léttast um X kg á sjö vikum. Þá hafi hún verið mjög máttfarin og tennur hefðu eyðst upp vegna uppkastanna. Hún hafi verið lengi að jafna sig eftir aðgerðina, eflaust að hluta til vegna þess hversu langur tími hafi liðið frá því að uppköstin og kviðverkirnir byrjuðu og þar til hún hafi loksins verið greind með gallstein. Það hafi tekið kæranda langan tíma að vinna upp þyngdartap og öðlast þrótt að nýju og það hafi fyrst verið sumarið X eftir aðgerðina þegar hún hafi byrjað í ræktinni sem hún hafi farið að finna teljanlegan mun á styrk hjá sér. Ástandið nú sé allt annað eftir að gallblaðran hafi verið fjarlægð, þrátt fyrir að það hafi tekið hana lengri tíma en almennt tíðkist að jafna sig eftir aðgerðina.

Tekið er fram að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að ekki verði annað séð en að þeirri meðferð sem kærandi fékk á Landspítala þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Með vísan til þess eigi skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu ekki við. Í ákvörðuninni komi fram að kærandi hafi gengist undir ristilspeglun en það sé ekki rétt. Líklegast sé um misskilning að ræða hjá starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands enda  komi hvergi fram í gögnum málsins að kærandi hafi farið í ristilspeglun en hún gekkst undir magaspeglun þann X.

Þá segir að kærandi geti ekki fallist á afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að meðferð hennar á Landspítala hafi verið hagað með þeim hætti að hún heyri undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 enda hafi hún orðið fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi byggi rétt sinn til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna vangreiningar á bráðadeild Landspítala sem hafi orðið til þess að töluverður tími hafi liðið frá því að hún hafi leitað fyrst á spítalann og þar til hún hafi hlotið rétta greiningu. Hún hafi sjálf þurft að leita til meltingarsérfræðings til þess að komast til botns í málinu. Hægt hefði verið að komast hjá meðal annars margra mánaða endurhæfingarferli og vinnutapi hefði kærandi hlotið rétta greiningu í upphafi á bráðadeild Landspítala þann X.

Kærandi byggir á því að miðað við þau einkenni sem hún hafi lýst við komuna á Landspítala, þ.e. miklum kviðverkjum og síendurteknum uppköstum í að minnsta kosti tíu daga, hefði verið full ástæða til þess að útiloka strax að ekki væri um að ræða einkenni frá gallblöðru eða vegna gallsteina. Að sögn sérfræðings sem kærandi hafi hitt sé þetta eitt af því fyrsta sem beri að útikoka þegar framangreind einkenni eigi í hlut. Að mati kæranda hafi því verið full ástæða til þess að senda hana strax til frekari rannsókna enda hafi ástand hennar verið afar slæmt og hún búin að verða fyrir töluverðu þyngdartapi og vökvaskorti.

Í stað þess að ganga úr skugga um að ekkert tengt gallblöðru væri að hrjá kæranda hafi hún verið send heim vegna meintrar þvagfærasýkingar og tjáð að pöntuð yrði magaspeglun fyrir hana. Nokkrum vikum eftir að hún gekkst undir bráðaaðgerðina þann X hafi henni verið boðið að koma í magaspeglun, þ.e. um tíu vikum eftir að hún hafi fyrst leitað á Landspítala.

Vegna versnandi einkenna hafi kærandi ákveðið að taka málin í sínar hendur og hafi fengið tíma hjá meltingarsérfræðingi sem hafi sent hana í magaspeglun og síðan ómun þar sem í ljós hafi komið 2 cm stór gallsteinn í gallblöðru. Á meðan kærandi hafi beðið eftir aðgerð hafi henni versnað mikið og hún verið illa haldin af vökvaskorti, vannærð vegna viðvarandi uppkasta og afar þjáð af kviðverkjum. Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala þann X, rúmum sjö vikum eftir að hún hafi leitað þangað fyrst, og þá verið lögð inn strax og ákveðið hafi verið að fá skurðlækni til að fjarlægja gallblöðruna daginn eftir. Fram komi í komunótu að kærandi hafi verið grönn að sjá, slappleg og legið fyrir hálfpartinn í keng.

Vegna þess í hversu slæmu ástandi kærandi hafi verið þegar hún gekkst undir aðgerðina hafi hún verið mjög lengi að jafna sig að fullu og hún sé enn viðkvæm, þrátt fyrir að himinn og haf sé á milli ástandsins áður en gallblaðran var tekin og eftir aðgerð.

Þá segir að starfsfólk Landspítalans hafi í samskiptum sínum við hana gefið í skyn að hún væri ef til vill með átröskun eða búlemíu í stað þess að kanna gaumgæfilega hvað væri að valda umræddum uppköstum og þyngdartapi. Í öllu falli hefði verið hægt að grípa mun fyrr inn í með réttri greiningu í upphafi og þá hefði kærandi ekki verið orðin eins illa farin þegar hún loks gekkst undir aðgerðina þann X, sjö vikum eftir að hún hafi upphaflega leitað á Landspítala.

Kærandi hafnar þeirri staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands að orsök óþæginda hennar hafi ekki verið að fullu upplýst og því varði málið ekki lög um sjúklingatryggingu. Hún leggi áherslu á að þrátt fyrir að bataferli hennar eftir aðgerðina hafi tekið langan tíma, fyrst og fremst vegna þess í hve slæmu ástandi hún hafi verið þegar hún gekkst undir aðgerðina, þá sé ljóst að aðgerðin hafi haft tilætluð áhrif. Vísað er til nótu frá Landspítala, dags. X, þar sem segi: „Er þó í heildina mjög fegin að vera laus við þetta enda árum saman verið með kviðverki, á tímabili grunuð um átröskun“. Kærandi bendi á að hún hafi ekki þurft að leita til sérfræðings síðan þá. Hún telji því óumdeilt að orsakatengsl séu á milli einkenna hennar og gallsteinsins og krónískrar bólgu í gallblöðru og þar af leiðandi hafi vangreining lækna á Landspítala tafið lækningarferlið og leitt til þess að hún hafi orðið fyrir óafturkræfu tjóni, bæði líkamlega og andlega.

Fram kemur að kærandi hafi orðið fyrir miklu þyngdartapi, vannæringu og vökvaskorti á því tímabili frá því hún hafi fyrst leitað á Landspítala og þar til hún hafi verið send í bráðaaðgerð. Þá hafi hún orðið fyrir miklu vinnutapi og orðið að fresta útskrift sinni í námi við [...] vegna þess tíma sem það hafi tekið hana að ná sér almennilega eftir aðgerðina. Auk þess telji kærandi að vangreiningin hafi haft töluverð sálræn áhrif á sig og alla fjölskyldu hennar. Hún sé enn að byggja sig upp líkamlega eftir næringarskortinn og vöðvar hennar hafi rýrnað, sem komi meðal annars niður á afköstum í vinnu.

Kærandi telur sig uppfylla skilyrði 2. tölul. [sic] 2. gr. laganna þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af vangreiningunni á bráðadeild Landspítala. Leiða megi að því líkum að hefði verið staðið rétt að greiningu og læknismeðferð hefði kærandi ekki orðið fyrir jafnmiklu þyngdartapi, næringar- og vökvaskorti og raun bar vitni. Unnt hefði verið að fjarlægja gallblöðruna fyrr og koma í veg fyrir afar slæmt líkamlegt ásigkomulag kæranda. Þá hefði vinnutap hennar eflaust verið minna og ólíklegt að atvikið hefði tekið jafnmikið á andlega fyrir kæranda og fjölskyldu hennar. Telur kærandi að meta verði allan vafa um það hvaða tjón hafi leitt af vangreiningunni henni í hag.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað að kærandi hafi aldrei gengist undir ristilspeglun líkt og haldið sé fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.

Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands til göngudeildarnótu frá X en líklegast sé átt við göngudeildarnótu frá X enda hafi sjúklingatryggingaratburðurinn átt sér stað í X. Í umræddri göngudeildarnótu komi fram að kærandi sé enn slæm af verkjum og kasti einnig upp. Viku síðar, eða X, komi fram að hún hafi haft samband símleiðis við F lækni um að einkenni og verkir virtust lítið hafa breyst eftir aðgerð og hafi henni verið ráðlagt að ræða við D að nýju sem kærandi mun hafa ætlað að gera. Af framangreindu dragi Sjúkratryggingar Íslands þá ályktun að árangur af aðgerðinni virðist ekki hafa verið eins góður og kærandi vill vera láta í kæru sinni, bataferli hafi verið langt vegna ástands hennar fyrir aðgerð og vandséð hvernig uppköst og magaverki eftir aðgerð megi rekja til slæms ástands fyrir aðgerð en ekki til grunnsjúkdóms.

Kærandi geri athugasemd við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands en stofnunin komist að þeirri niðurstöðu með því að vísa til gagna sem lýsi ástandinu tveimur mánuðum eftir aðgerð. Kærandi leggi enn fremur áherslu á að hún hafi verið mun lengur að jafna sig eftir aðgerðina en venjulega tíðkist þar sem ástandið hafi verið orðið svo slæmt þegar hún hafi loksins gengist undir aðgerðina, hún búin að verða fyrir miklu þyngdartapi og fleiru vegna vangreiningar.

Þá segir að kærandi skori á Sjúkratryggingar Íslands að afla gagna um læknisheimsóknir hennar frá X og til dagsins í dag, en líkt og fram komi í kæru hafi kærandi lýst því að ástand hennar sé allt annað í dag og hafi skánað svo um munaði þegar hún hafi loksins náð að jafna sig eftir aðgerðina.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað að kærandi byggi á því að hún hafi ekki gengist undir ristilspeglun í tengslum við hinn meinta sjúklingatryggingaratburð sem um ræði. Kærandi telur að hún hefði eflaust munað eftir því, hefði hún gengist undir ristilspeglun í tengslum við læknismeðferðina á Landspítala í X. Aftur á móti hafi hún farið í ristilspeglun þegar hún var um X ára gömul. Í aðgerðarlýsingunni frá X sé því líklegast verið að vísa til þeirrar ristilspeglunar sem gerð hafi verið þrettán árum áður og það sé í samræmi við það sem komi fram í sérfræðingsnótu D, sérfræðings í lyflækningum og meltingarsjúkdómum, frá X, en þar segi að kærandi sé með sögu um gastrointestinal einkenni frá barnsaldri og hafi áður farið í maga- og ristilspeglun hjá G sem muni hafa verið negative. Þá liggi fyrir beiðni um speglun frá D þar sem einungis sé hakað við magaspeglun en ekki ristilspeglun.

Af framangreindu telur kærandi að búið sé að taka af allan vafa um það að hún hafi ekki gengist undir ristilspeglun í sambandi við meintan sjúklingatryggingaratburð.

Í fyrirliggjandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júní 2016, og í greinargerð stofnunarinnar, dags. 20. september 2016, virðist vera á því byggt við mat á því hvort um bótaskylt atvik sé að ræða að orsök einkenna kæranda sé enn óljós og þar sem orsök óþæginda hennar hafi ekki verið að fullu upplýst varði málið ekki lög um sjúklingatryggingu. Af framangreindu megi draga þá ályktun að læknisfræðileg gögn varðandi kæranda eftir X kunni að hafa þýðingu við mat á því hvort um bótaskylt atvik sé að ræða samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu enda væri þá ef til vill hægt að skera úr um hvort orsök óþæginda hennar hafi verið að rekja til hins meinta sjúklingatryggingaratburðar eða ekki. Í öllu falli sé ekki hægt að segja til um það fyrr en gögnin liggi fyrir og því byggi kærandi á því að Sjúkratryggingum Íslands beri skylda til þess að kalla eftir umræddum gögnum á grundvelli rannsóknarreglu stjórnsýslulaga enda kunni þau að hafa þýðingu við mat á því hvort bótaskylda samkvæmt sjúklingatryggingalögum sé fyrir hendi eða ekki.

Í athugasemdum við viðbótargögn frá Sjúkratryggingum Íslands segir að fyrirliggjandi sjúkraskýrslur staðfesti og renni enn frekari stoðum undir það að óþægindi kæranda hafi verið að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins og hún hafi einungis verið svona lengi að jafna sig eftir aðgerðina vegna þess hversu langt hún var leidd þegar hún hlaut loksins rétta greiningu og viðeigandi meðferð. Af sjúkraskýrslunum megi glögglega sjá að kærandi hafi ekki leitað til læknis vegna kviðverkja frá því í lok X þar til í X en þá lýsi hún kviðverkjum í tengslum við meðgöngu. Því sé ljóst að henni hafi loksins batnað eftir að gallblaðran var tekin þrátt fyrir að hún hafi verið lengi að jafna sig og hún sé vissulega viðkvæm fyrir enn í dag.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 8. júlí 2014. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram í X á Landspítala. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júní  2016, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hefði orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fram kemur að fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann/hún hafi gengist undir.

Í ákvörðuninni komi enn fremur fram að með vísan til gagna málsins verði ekki séð að rannsókn og meðferð sem kærandi hlaut á Landspítala hafi verið með ófaglegum eða óeðlilegum hætti þótt orsök einkenna hennar sé enn óljós. Athygli lækna hafi fyrst beinst að maga enda hafi kærandi þurft að taka magaertandi töflur (Íbúfen). Meltingarsérfræðingur hafi einnig viljað útiloka ristilsjúkdóm og því gert ristilspeglun. Einnig hafi ýmsar blóðrannsóknir verið gerðar sem ekki hafi leitt til skýrrar niðurstöðu. Meint þvagfærasýking hafi verið meðhöndluð og eðlilegt hafi verið að fjarlægja gallblöðru þar sem steinn hafi fundist í blöðrunni. Tekið er fram að slíkir steinar séu algengir meðal kvenna en valdi sjaldan einkennum og hafi engin fullvissa verið um að brottnám gallblöðru og gallsteins myndi leiða til batnandi líðanar kæranda.

Samkvæmt gögnum málsins hafi því verið talið að orsök óþæginda kæranda hafi ekki verið að fullu upplýst og varði málið ekki lög um sjúklingatryggingu.

Í athugasemdum við greinargerð meðferðaraðila, dags. 31. mars 2016, séu gerðar athugasemdir við tafir sem hafi orðið við rannsóknir á meltingarvegi kæranda. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað til Landspítala þann X og verið magaspegluð þann X. Þá hafi hún verið tekin til ómskoðunar á lifur, gallvegum og brisi þann X. Kærandi hafi leitað til Landspítala þann X og verið tekin til gallaðgerðar X. Ekki verði fallist á að hér hafi orðið óhæfilega tafsamt rannsóknarferli.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þeirri meðferð sem kærandi fékk á Landspítalanum í X verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt en 2.-4. tölul. 2. gr. eigi ekki við í máli kæranda.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Bent er á að í göngudeildarnótu, sem kærandi vísi í frá X eða rúmum tveimur vikum eftir aðgerð, komi fram að hún sé fegin að vera laus við þetta enda árum saman verið með kviðverki. Þar segi einnig að kærandi hafi kastað upp þrisvar eftir aðgerðina og sofi illa. Í göngudeildarnótu frá X komi fram að kærandi sé enn slæm af verkjum og kasti einnig upp. Viku síðar eða þann X komi fram í símtali við F lækni að einkenni og verkir virðist lítið hafa breyst eftir aðgerð. Ómun hafi komið eðlilega út.  Ráðleggi F kæranda að ræða við D að nýju sem og hún ætli að gera.

Árangur af aðgerðinni virðist því ekki hafa verið eins góður og kærandi vilji vera láta í kæru sinni. Hún vísi í að bataferli hafi verið langt og að svo hafi verið vegna ástands hennar áður en til aðgerðar kom. Vandséð sé hvernig uppköst og magaverki eftir aðgerð megi rekja til slæms ástands sem ekki sé efast um að hafi verið til staðar fyrir aðgerð en ekki til grunnsjúkdóms. Því sé ítrekað að ekki virðist að fullu upplýst hvað hafi verið og sé orsök óþæginda kæranda.

Þá segir að jafnvel þó að talið verði að um vangreiningu hafi verið að ræða sé mikilvægt að athuga að ekkert liggi fyrir um að afleiðingar nú hefðu orðið minni hefði aðgerð verið framkvæmd nokkrum vikum fyrr. Nokkur umfjöllun sé um vinnutap, frestun á útskrift og vöðvarýrnun í tengslum við hið meinta sjúklingatryggingaratvik. Ekki sé að sjá að nein gögn sem styðji þá niðurstöðu að umrædd óþægindi og afleiðingar megi að hluta eða öllu leyti rekja til hinnar meintu vangreiningar en ekki grunnsjúkdóms kæranda. Sjúkratryggingar Íslands telja með vísan til framangreinds að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2016, er bent á að kærandi hafi sannarlega gengist undir ristilspeglun. Stofnunin byggi á fyrirliggjandi gögnum enda önnur leið vart fær. Upplýsingar um ristilspeglun komi fram í aðgerðarlýsingu frá X en þar komi fram að kærandi hafi verið rannsökuð ítarlega af meltingarlækni og meðal annars farið í gastroscopiu (magaspeglun) og colonoscopiu (ristilspeglun).

Varðandi umfjöllun lögmanns um bata kæranda eftir aðgerð og orsök grunneinkenna er greint frá því að umfjöllun í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands um að árangur af aðgerðinni hafi ekki verið eins góður og kærandi vildi vera láta byggi á fyrirliggjandi gögnum. Þó sé rétt að ekki séu fyrirliggjandi gögn sem lýsi ástandi kæranda eftir X. Sjúkratryggingar Íslands telji að í raun sé ekki nauðsyn á að kalla eftir slíkum gögnum enda byggi fyrirliggjandi ákvörðun á því að umræddri meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði en ekki á því hvert ástand kæranda sé nú eða hvort grunnorsök kvartana kæranda hafi í raun alfarið verið gallsteinar í gallblöðru. Hefði niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands verið sú að samþykkja bótaskyldu og meta afleiðingar atviksins á heilsu kæranda hefði að sjálfsögðu verið kallað eftir áðurnefndum gögnum. Þarna kallist sannarlega á málshraðaregla og rannsóknarregla stjórnsýslulaga.

Loks er tekið fram, vegna kröfu lögmanns kæranda um að meta eigi allan vafa um hvaða tjón hafi leitt af vangreiningu kæranda í hag, að stofnunin telji að umræddri meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Atvikið sé því ekki bótaskylt og því komi ekki til mats á meintu tjóni kæranda vegna hins meinta sjúklingatryggingaratburðar.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. október 2016, kemur fram að vegna þess hve mikla áherslu lögmaður kæranda leggi á að kallað sé eftir læknisfræðilegum gögnum sem hafi orðið til eftir X hafi stofnunin ákveðið að kalla eftir umræddum gögnum. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé samt sem áður sú sama, þ.e. að efni slíkra gagna geti ekki breytt niðurstöðu fyrirliggjandi ákvörðunar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar kröfu um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítalanum þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms eru þannig ekki bótaskyldar en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan aftur á móti sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hún telur að vegna tafar á réttri greiningu á gallsteini hafi hún orðið fyrir líkamstjóni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á bráðamóttöku Landspítala þann X vegna kviðverkja og uppkasta. Í læknabréfi, dags. X, segir að kærandi hafi ekki verið bráðveikindaleg við skoðun, væg eymsli hafi verið um ofanverðan kvið, heldur meiri til vinstri, ekki sérlega aum undir hægra rifjabarði og niðurstöður blóðrannsókna verið „sakleysislegar“. Kærandi var greind með annan og ótilgreindan kviðverk og var pöntuð magaspeglun en einnig fékk hún sýklalyf vegna gruns um þvagfærasýkingu. Magaspeglun þann X sýndi ekki fram á ákveðnar sjúklegar breytingar. Kærandi leitaði til D, sérfræðings í lyflækningum og meltingarsjúkdómum, sem sendi hana í ómskoðun af lifur, galli og brisi. Ómskoðun þann X sýndi 2 cm stein í gallblöðru og grunaði D að kærandi væri með einkennandi gallstein. Kærandi leitaði á ný á bráðadeild Landspítalans þann X vegna versnandi kviðverkja. Við skoðun var kviðurinn ekki þaninn og ekki lífhimnubólga. Kærandi var aum við alla þreifingu í uppmagálssvæði og undir hægra rifjabarði en eymslalaus annars staðar. Talið var að möguleiki væri á að einkenni hennar gætu skýrst af gallsteinakveisu þó að það væri alls ekki víst og var ákveðið að leggja hana inn og framkvæma gallblöðrutöku. Þann X gekkst kærandi undir aðgerð þar sem gallblaðran var fjarlægð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki annað séð af gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi fékk hafi verið eðlileg og hagað eins vel og kostur var. Við skoðun á bráðadeild við fyrri komu kæranda þangað þann X var hvorki lýst einkennum um mikið vökvatap né vannæringu og var kærandi ekki talin vera bráðveik þá. Hún hafði ekki heldur dæmigerð einkenni um bráðan gallvegasjúkdóm, svo sem eymsli undir hægra rifjabarði, óeðlilega hækkun á hvítum blóðkornum, lifrarensímum eða CRP. Að mati úrskurðarnefndarinnar bendir þannig ekkert til að bólga hafi verið komin í gallblöðruna við þessa komu á bráðadeild og því ekki um vangreiningu að ræða.

Þá telur nefndin að jafnvel þótt gerð hefði verið ómskoðun þá þegar af gallvegum og steinn hefði komið í ljós í gallblöðru hefði það ekki talist ábending fyrir bráðri skurðaðgerð heldur hefði kærandi verið sett á biðlista eftir aðgerð. Þetta má einnig ráða af því að þegar ómskoðun var síðan gerð þann X og steinn kom í ljós varð það tilefni tilvísunar til skurðlæknis en ekki bráðrar skurðaðgerðar. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að þrátt fyrir að steinn í gallblöðru hafi ekki fundist við komu á Landspítalann þann X hafi það ekki leitt til tjóns fyrir kæranda. Úrskurðarnefndin telur að greining á gallsteini hafi ekki útilokað að kærandi hafi verið með fleiri vandamál í meltingarvegi sem hafi valdið einkennum hennar. Þannig komi til dæmis fram í læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi haft einkenni frá meltingarvegi frá barnsaldri og farið af þeim sökum í maga- og ristilspeglanir hjá sérfræðingi í meltingarsjúkdómum barna en þær rannsóknir hafi reynst neikvæðar, þ.e. ekki leitt í ljós neitt sjúklegt. Enn fremur telur D meltingarlæknir að gallsteinninn skýri tæplega öll einkenni kæranda sem „virðast almennt hafa yfir sér functional blæ“. Gögn sem liggja fyrir eftir gallblöðrutökuna lýsa enn fremur meltingareinkennum. Þau gætu að einhverju leyti hafa verið hluti af eðlilegu bataferli eftir gallblöðrutöku en ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum að samhengi hafi verið á milli þeirra einkenna og þess að steinninn sem fannst í gallblöðrunni greindist ekki strax við fyrstu komu á bráðadeild þann X. Að mati úrskurðarnefndarinnar eru meiri líkur en minni á að núverandi einkenni kæranda megi tengja við fyrri sögu hennar um meltingarvandamál.

Að virtum öllum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að heilsufarsvandamál kæranda stafi af grunnsjúkdómi hennar en sé ekki afleiðing af þeirri læknismeðferð sem hún hefur hlotið. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Þar sem ekki verður talið að orsakasamband sé á milli einkenna kæranda og þeirrar læknismeðferðar sem hún hefur hlotið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaréttur sé ekki fyrir hendi.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson