Almannatryggingar

10.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 338/2017

Miðvikudaginn 10. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. september 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júlí 2017 á bótum úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. nóvember 2016 sem barst Sjúkratryggingum Íslands 6. desember 2016, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að hugsanleg mistök hafi átt sér stað í aðgerðum sem hún gekkst undir dagana X, Y og Z á Landspítala vegna blöðrusigs og kviðverkja. Í umsókninni er tjónsatvikunum lýst þannig að kærandi telji að hún hafi fengið ófullkomna læknisþjónustu sem hafi leitt til einhvers konar mistaka. Kærandi tengi það við þau einkenni sem hún hafi í dag eftir aðgerðirnar. Hún hafi ekki hlotið bót meina sinna og sé verri ef eitthvað sé. Kærandi telji fullt tilefni til að tilkynna að mögulega hafi átt sér stað mistök í aðgerðunum og fari fram á að það verði rannsakað. Hún sé sérstaklega ósátt við þær móttökur sem hún hafi fengið á kvennadeild í aðdraganda aðgerðar sem hafi verið framkvæmd af C og D en þau hafi meðal annars tekist á um hana þegar hún hafi legið á aðgerðarborðinu. Eftir aðgerðirnar hafi verið stöðugur þrýstingsverkur í kvið og grindarbotnssvæði. Þá séu erfiðleikar með hægðalosun og mikil eymsli og bólgur í endaþarmi. Jafnframt séu óútskýrðar blæðingar frá leggöngum auk annarra vandamála.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 17. júlí 2017, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. september 2017. Með bréfi, dags. 20. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og viðurkennt að tilkynning hennar hafi borist innan fjögurra ára fyrningarfrests, sbr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að í hinni kærðu ákvörðun komi fram að kærandi hafi gengist undir aðgerðir X, Y og Z. Tilkynning kæranda hafi borist stofnuninni 6. desember 2016. Stofnunin telji að kærandi hefði átt að gera sér grein fyrir stöðu sinni 3. maí 2012 eftir heimsókn til læknis og skýrt hafi verið að aðgerðin hefði ekki gengið nægilega vel. Í forsendum fyrir niðurstöðu stofnunarinnar komi fram að kærandi hafi verið í frekari meðferð hjá sínum sérfræðingum vegna þessa.

Sjúkraskrá beri með sér að kærandi hafi verið að leita til sinna sérfræðinga vegna óþæginda í kjölfar fyrrnefndra þriggja aðgerða allt fram til X. Heimsóknir hennar séu samtals fjórar á tímabilinu X til X. Þá hafi tekið við annað tímabil hjá kæranda þar sem hún hafi farið í aðgerð vegna brjóskloss og síðar hnjáliðaskipta. Hnjáliðaskiptin hafi verið framkvæmd X.

Það hafi síðan verið X 2015 sem hún hafi farið aftur í gang við að fá bót meina sinna vegna óþæginda í kjölfar umræddra þriggja aðgerða. Þá hafi hún leitað til tiltekins meltingarsérfræðings sem hafi ráðlagt að hreyfa ekki meira við neinu í aðgerðum. Kærandi hafi samþykkt það þar sem hún hafi einnig verið orðin hrædd og kvíðin við að gangast undir frekari aðgerðir. Kærandi byggi á því að á þessum tímapunkti, á vordögum 2015, hafi hún áttað sig á því að hún fengi ef til vill ekki frekari bót meina sinna og farið að huga að því að gæta réttar síns.

Þessu til stuðnings sé vísað til frekari koma kæranda á sjúkrastofnanir, sbr. heimsóknir X 2016 og X 2016, þar sem í samtali við meltingarsérfræðing hafi komið fram að hann teldi aðgerðir ekki breyta frekar lífsgæðum hennar. Á þessum tímapunkti hafi í fyrsta skipti komið frá lækni að hún yrði að sætta sig við stöðu sína.

Kærandi byggi á því að viðkomandi fyrningarfrestur laga um sjúklingatryggingu byrji að líða 12. maí 2015 eða 31. mars 2016. Mál hennar sé því enn opið og eigi að fá efnislega meðferð hjá viðkomandi embætti.

Þá sé og byggt á því að horfa verði til tilgangs og markmiða laganna en það sé að bæta sjúklingum sem fái óviðunandi árangur af meðferðum sínum tjón sitt og sé það alls ekki tilgangur laganna að túlka ákvæði þröngt tjónþolum til óhagsbóta.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá því atviki sem hafi haft tjón í för með sér.

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum Landspítala hafi kærandi gengist undir aðgerð á fram- og bakvegg legganga X. Þann X 2011 hafi verið skráð að kæranda gengi illa að jafna sig eftir aðgerðina. Þann X 2012 hafi verið skráð að kærandi hafi verið andlega niðurbrotin og í miklu uppnámi vegna áðurnefndrar aðgerðar og virst sem aðgerðin hafi misheppnast. Fyrirhuguð hafi verið ný aðgerð. Hún hafi verið framkvæmd Y þar sem legháls hafi verið fjarlægður. Þann Z hafi þriðja aðgerðin verið framkvæmd og þá verið gerð uppsaumun/festing á blöðrusigi. Þann Z 2012 hafi verið skráð að kærandi væri orðin dálítið buguð á þessu öllu og hefði ekki fengið almennilega bót meina sinna. Þann Z 2012 hafi verið skráð að aðgerðin hefði ekki gengið nógu vel og kærandi verið í frekari meðferð hjá sérfræðingum sínum vegna þessa. Daginn eftir hafi verið skráð að kærandi væri mjög slæm eftir aðgerðina Z (rétt dagsetning sé Z) og ekki fengið að vita hvað hafi verið gert í þeirri aðgerð. Þann X 2012 hafi hún leitað til læknis til að fá ráðleggingar vegna ofangreindra aðgerða og fengið tilvísun til kvensjúkdómalæknis.

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum hafi kærandi virst vera með óþægindi allt frá fyrstu aðgerð sem hafi verið framkvæmd X og þau verið viðvarandi síðan.  

Í 19. gr. laganna sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Í tilkynningu kæranda hafi komið fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað í aðgerðum X, Y og Z. Tilkynning kæranda hafi borist stofnuninni X 2016 en þá hafi tæp fimm ár verið liðin frá þriðju aðgerðinni. Með vísan til þess, sem fram hafi komið í tilkynningu kæranda og fyrirliggjandi gögnum, hafi það verið álit stofnunarinnar að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi X 2012. Þá hafi verið skráð að aðgerðin hefði ekki gengið nógu vel og kærandi væri í frekari meðferð hjá sínum sérfræðingum vegna þessa. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynningin barst stofnuninni. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögunum hafi málið ekki verið skoðað efnislega. 

Kærandi byggi á því að á vordögum 2015 hafi hún áttað sig á að hún væri ef til vill ekki að fara að fá frekari bót meina sinna og farið að huga að því að gæta réttar síns. Þessu til stuðnings sé vísað til frekari koma kæranda á sjúkrastofnanir, sbr. heimsóknir X 2016 og X 2016, þar sem í samtali við meltingarsérfræðing hafi komið fram að hann hafi talið að aðgerðir myndu ekki breyta frekar hennar lífsgæðum. Í fyrsta skipti hafi þá komið frá lækni að hún yrði að sætta sig við stöðu sína á þeim tímapunkti.

Kærandi byggi á því að fyrningarfrestur laga um sjúklingatryggingu byrji að líða X 2015 eða X 2016. Mál hennar sé því enn opið og eigi að fá efnislega meðferð hjá stofnuninni.

Í göngudeildarnótu, dags. X 2015, hafi komið fram að kærandi væri ekki tilbúin í enn frekari aðgerð, enda farið í þrjár aðgerðir á grindarbotni frá árinu X og gjarnan viljað reyna að vinna með þessu. Þar sem hún hafi ekki verið tilbúin í aðgerð hafi verið ákveðið að bíða átekta og að læknirinn myndi hitta hana í janúar 2016 og meta þá hvort ástæða væri til að endurvekja hugmynd um aðgerð á enterocele væru þessi þrýstingseinkenni enn til staðar. Stofnunin hafi ekki séð í ofangreindum sjúkraskrárnótum, sem kærandi hafi tiltekið, að meltingarsérfræðingur hafi talið aðgerðir ekki breyta frekar hennar lífsgæðum þannig að þá hafi í fyrsta skipti komið frá lækni að hún yrði að sætta sig við stöðu sína á þeim tímapunkti, enda breyti það því ekki að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi 3. maí 2012. Þá hafi verið skráð að aðgerðin hefði ekki gengið nógu vel og kærandi væri í frekari meðferð hjá sínum sérfræðingum vegna þessa.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða um leið og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu um hvenær fyrningarfrestur byrji að líða. Í þessu samhengi megi sjá úrskurð dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli 98-0476:

„Kærandi varð fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð var honum gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi var í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 var útséð að það myndi ekki takast. Málið var tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi byggði á því að 17. mars 1994 mátti honum vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen taldi málið fyrnt og var það kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen voru sammála um að kærufrestur byrjaði að líða strax og sjúklingum má vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingum er nákvæmlega ljóst með umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hefur ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða. Fyrningarfrestur hóf því þegar að líða 26. nóvember 1992.[1]

Þá megi einnig nefna úrskurð nefndarinnar í máli nr. 132/2015:

„Kærandi sótti um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd var 07.06.2007. SÍ synjuðu á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd skv. 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000, og töldu að kæranda hefði mátt vera ljóst um tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 06.05.2009. Kærandi byggði á því að eftir aðgerð þann 04.09.2009, væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009, sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins, og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin tók fram að skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum taldi nefndin að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki voru afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd var 07.06.2007. Þá var talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 04.09.2009, en ekki fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hélt fram.“ 

Einnig skuli hér vísað til héraðsdóms í máli E-3957/2011:

„Stefnandi mótmælti því að SÍ byggði upphaf fyrningar skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 við 29.09.2003, einungis nokkrum vikum eftir að hann fékk heilablóðfallið þann 23.08.2003, eða í síðasta lagi þegar álitsgerð Landlæknis lá fyrir þann 01.03.2004. Stefnandi byggði á því að ástand hans hefði ekki orðið stöðugt fyrr en í fyrsta lagi að lokinni endurhæfingu á árinu 2005. Fyrr en þá hafi honum ekki verið ljóst eða mátt vera ljóst að varanlegar afleiðingar voru af atburðunum. Á þetta var ekki fallist með vísan til þess að í álitsgerð landlæknisembættisins, dags. 01.03.2004, kom fram að óánægja ættingja við meðferð hafi verið skiljanleg þar sem þeir fengu þá mynd að slapplega hafi verið staðið að verki þó að ólíklegt væri að það hefði breytt framgangi mála að öðru leyti. „Fallast verður því á þá málsástæðu stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, að á þessum tíma hafi stefnanda verið ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni, sbr. 19. gr. laga nr. 111/2000.““

Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016 og 285/2016 .

Samkvæmt ofangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hún hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi verið í síðasta lagi 3. maí 2012 þegar skráð hafi verið að aðgerðin hefði ekki gengið nógu vel og kærandi væri í frekari meðferð hjá sínum sérfræðingum vegna þessa.

Með vísan til alls ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda 6. desember 2016 um að mögulega hafi átt sér stað mistök í aðgerðum sem hún gekkst undir á Landspítala dagana X, Y og Z. Stofnunin komst að niðurstöðu um að kærandi hefði fengið eða mátt fá vitneskju um meint tjón sitt í síðasta lagi 3. maí 2012. Byggir niðurstaðan á því að þann dag hafi kærandi mætt til læknis og fengið upplýsingar um að ófullnægjandi árangur hefði náðst af aðgerðunum.

Kærandi vísar til þess að fyrir liggi fjórar lækniskomur á tímabilinu X 2012 til X 2012 í kjölfar aðgerðanna. Eftir það hafi tekið við annað tímabil hjá henni þar sem hún hafi þurft að fara í aðgerðir vegna annarra heilsukvilla. Þá hafi hún 12. maí 2015 farið „aftur í gang varðandi að fá bót meina sinna varðandi óþægindi í kjölfar aðgerðanna.“ Þann dag hafi kærandi leitað til meltingarsérfræðings sem hafi ráðlagt að hreyfa ekki við meiru í aðgerðum og á þeim tímapunkti hafi hún áttað sig á að hún fengi ef til vill ekki frekari bót meina sinna.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi undir blöðru- og endaþarmsaðgerð X. Kærandi gekkst undir aðra aðgerð Y þar sem legháls var fjarlægður og gerð „sacrospinous fixation“. Í innlagnarskrá þann dag segir að kærandi hafi ekki náð sér almennilega á strik eftir aðgerðina í X. Kærandi var útskrifuð X 2012 og kom fram í útskriftarnótu að hún væri enn með einkenni og talið að hugsanlega þyrfti að gera aðra aðgerð („ant.colp“) í framhaldinu. Kærandi gekkst síðan undir „colpoperineoplasty“ aðgerð Z. Í innlagnarnótu þann dag kemur fram að kærandi hafi farið í aðgerð í X en fundið áfram fyrir einkennum. Þá hafi hún farið í aðgerð í Y og ekki fundist hún góð af einkennum sínum og sagt að hún hefði heldur versnað. Í göngudeildarskrá, dags. X 2012, kemur fram að kærandi sé mjög slæm eftir aðgerðina í Y og hafi ekki fengið að vita hvað hefði verið gert í aðgerðinni. Jafnframt er skráð að erfitt sé að vera viss um hvað sé á seyði hjá kæranda en fyrirhuguð sé áframhaldandi meðferð hjá sérfræðingum.

Við úrlausn þessa máls ber að horfa til þess á hvaða tímapunkti kærandi fékk eða mátti hafa fengið vitneskju um að hún hefði orðið fyrir tjóni af völdum atvika sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Kærandi byggir á því að hún hafi orðið fyrir tjóni í umræddum aðgerðum. Eins og greinir í sjúkrasögu kæranda hér að framan gekkst hún undir aðgerð í X sem bar ekki nægilega góðan árangur og fór hún því í aðra aðgerð í Y, en líklegt þótti þegar eftir þá aðgerð að hún þyrfti að fara í enn aðra aðgerð og varð sú raunin í Z. Úrskurðarnefnd telur að ráðið verði af framangreindum upplýsingum úr sjúkrasögu kæranda að henni hafi verið ljóst þegar eftir aðgerðirnar að þær hefðu ekki skilað tilætluðum árangri, enda var af þeim sökum fyrirhuguð áframhaldandi meðferð hjá sérfræðingum. Þá fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að nokkuð nýtt hafi komið fram frá því að aðgerðirnar voru framkvæmdar sem bent gæti sérstaklega til þess að atvik sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi átt sér stað í umræddum aðgerðum. Að öllu þessu virtu telur úrskurðarnefnd að ráðið verði af gögnum þessa máls að kærandi hafi mátt fá vitneskju um meint tjón 3. maí 2012 þegar ljóst var að aðgerðirnar hefðu ekki borið tilætlaðan árangur.   

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hafi mátt vera ljóst 3. maí 2012 að hún hefði hugsanlega orðið fyrir tjóni í umræddum aðgerðum og að það gæti hafa  verið að rekja til meints sjúklingatryggingaratviks. Því beri að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við 3. maí 2012. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 6. desember 2016 þegar liðin voru fjögur ár og rúmlega sjö mánuðir frá því tímamarki.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatrygginga hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 19. gr. laganna. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 


[1] Birtur í Årsberetning 1998 bls. 110-111, aðgengilegt á http://www.patientforsikringen.dk/Udgivelser-og-tal/~/media/5F7DC84FD24B440EAAF2E3AE8FC0A6CF.ashx (sótt 20.05.2015)