Almannatryggingar

8.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 333/2016

Miðvikudaginn 8. febrúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 1. september 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. júlí 2016 um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. júlí 2016, sótti kærandi um framlengingu bóta þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi. Sótt var um framlengingu í þrjá mánuði og tekið fram í umsókninni að kærandi leigi íbúð, þrátt fyrir langa innlögn, og stefni hann að því að komast í hana þegar bata sé náð. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. júlí 2016, var umsókn kæranda synjað og segir að ekki sé heimilt að veita framlengingu eigi umsækjandi eignir í peningum eða verðbréfum yfir 4.000.000 kr., sbr. [4]. gr. reglugerðar nr. 357/2005.   

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2016. Með bréfi, dags. 6. september 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. október 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi verið í sárameðferð á Landspítala vegna erfiðra sára. Hann hafi verið lagður inn X 2015, farið í aðgerð og fengið sýklalyfjagjöf. Síðan hafi sárin þurft að gróa og kærandi útskrifast X 2016. Þá hafi sárin tekið sig upp og kærandi verið lagður inn á nýjan leik X 2016. Hann hafi aftur þurft að fara í aðgerð og hefja ferlið að nýju.

Kærandi hafi lent í [slysi] á árinu X og hlotið […]. Þeir peningar sem séu á bankareikningi hans séu slysabætur sem hann hafi fengið vegna slyssins.

Kærandi geti vonandi útskrifast af deildinni á næstunni. Hann hafi greitt húsaleigu af íbúð sinni og önnur gjöld til þess að geta komist heim þegar hann verður gróinn sára sinna.

Þeir peningar, sem hann hafi fengið í slysabætur, séu nauðsynlegir til þess að geta búið sjálfstætt sem sé stefnan næstu ár. Því finnist kæranda hart að missa tekjur frá Tryggingastofnun ríkisins vegna langrar innlagnar og innistæðu á banka þar sem sárameðferðin sé í eðli sínu meðferð sem taki langan tíma og sárin sem hann hafi glímt við séu að einhverju leyti tilkomin vegna slyssins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að í 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé kveðið á um stöðvun bótagreiðslna vegna dvalar á sjúkrahúsi og jafnframt um heimild til að víkja frá tímamörkum ákvæðisins standi sérstaklega á. Þar segi:

„Ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum fellur lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla bætur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum í 1. málsl. þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslu lífeyris og bótum honum tengdum höfð hliðsjón af tekjum skv. 16. gr.“

Þar sem kærandi hafi dvalist á sjúkrahúsi frá X 2016 og áður frá X 2015 til X 2016 hafi skilyrði fyrir stöðvun greiðslna um að örorkulífeyrisþegi hafi dvalist lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi og dvölin hafi varað lengur en í sex mánuði undanfarna tólf mánuði, verið uppfyllt í júní 2016. Örorkulífeyrisgreiðslur kæranda hafi því verið stöðvaðar frá 1. júlí 2016.

Kærandi hafi sótt um framlengingu bótagreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi með umsókn, dags. 21. júlí 2016. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. júlí 2016, á grundvelli þess að eignir í peningum eða verðbréfum væru yfir 4.000.000 krónur, sbr. [4]. gr. reglugerðar nr. 357/2005.

Í reglugerð um heimild Tryggingastofnunar ríkisins til að framlengja bótagreiðslur þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða nr. 357/2005, sbr. breytingarreglugerð nr. 296/2008, sé kveðið á um heimild til framlengingar á lífeyrisgreiðslum þegar sérstaklega standi á í allt að sex mánuði til viðbótar. Í 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að heimild til að framlengja greiðslur sé bundin við að eignir umsækjanda séu undir þeim viðmiðunarmörkum sem notaðar séu hverju sinni vegna frekari uppbótar á lífeyri samkvæmt 9. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í síðastnefnda ákvæðinu sé kveðið á um að við mat á því hvort lífeyrisþegi geti framfleytt sér skuli taka tillit til eigna og tekna og að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins, meðal annars um tekju- og eignamörk.

Á grundvelli lagaákvæðis sé í 12. gr. reglugerðar um heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri kveðið á um að uppbætur skuli aldrei greiddar til lífeyrisþega sem eigi eignir í peningum eða verðbréfum yfir 4.000.000 kr. eða hafi heildartekjur yfir 2.400.000 kr. á ári.

Í ákvæðum laga þessara og reglugerða sé kveðið á um að ekki sé heimilt að framlengja lífeyrisgreiðslur eigi umsækjandi eignir í peningum eða verðbréfum yfir 4.000.000 kr. Þar sé ekki að finna heimild til þess að undanþiggja peningaeign sem sé tilkomin vegna skaðabóta fyrir slys.

Stofnunin hafi því réttilega synjað kæranda um framlengingu á örorkulífeyrisgreiðslum þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um framlengingu bótagreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi.

Í 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir:

„Ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum fellur lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla bætur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum í 1. málsl. þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslu lífeyris og bótum honum tengdum höfð hliðsjón af tekjum skv. 16. gr.“

Kærandi fékk greiddan örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2016. Í lok júní 2016 hafði dvöl kæranda á sjúkrahúsi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði og því féllu bótagreiðslur niður frá 1. júlí 2016. Til álita kemur í máli þessu hvort undantekningarheimild 3. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar eigi við í tilviki hans.

Þágildandi reglugerð um heimild Tryggingastofnunar ríkisins til að framlengja bótagreiðslur þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða nr. 357/2005 var sett meðal annars með stoð í þágildandi lokamálsgrein 43. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, með síðari breytingum, sbr. 10. mgr. 48. gr. núgildandi laga um almannatryggingar nr. 100/2007.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 357/2005 kom fram í 1. mgr. að framlengja skuli bótagreiðslur samkvæmt 3. mgr. 1. gr. eigi umsækjandi eða maki eignir í peningum eða verðbréfum undir þeim viðmiðunarmörkum sem notuð séu hverju sinni vegna frekari uppbótar á lífeyri samkvæmt 10. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Umsókn kæranda var synjað á þeirri forsendu að það skilyrði væri ekki uppfyllt.

Í framangreindu reglugerðarákvæði er vísað til þess að hafa beri hliðsjón af tilteknum viðmiðunarmörkum sem notuð séu vegna frekari uppbótar á lífeyri. Um uppbætur á lífeyri er fjallað í 9. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 1052/2009 um heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri. Í 12. gr. reglugerðarinnar segir, eins og ákvæðið hljóðaði á þeim tíma sem kærandi sótti um framlengingu bótagreiðslna, að uppbætur á lífeyri skuli aldrei greiddar til lífeyrisþega sem eigi eignir í peningum eða verðbréfum yfir 4.000.000 kr. eða hefur heildartekjur yfir 2.400.000 kr. á ári.

Samkvæmt yfirliti yfir eignir kæranda á skattframtali vegna tekjuársins 2015 á hann eignir í peningum yfir 4.000.000 kr. Í kæru segir að um sé að ræða slysabætur sem hann fékk greiddar á árinu X vegna slyss [...] og nefnir að ástæða þess að hann sé inniliggjandi á sjúkrahúsi megi að hluta til rekja til slyssins. Úrskurðarnefnd telur engu að síður að Tryggingastofnun ríkisins hafi borið að horfa til þessara eigna við úrlausn málsins, enda ekki að finna undantekningu frá þeirri reglu sem kemur fram í fyrrnefndri 12. gr. reglugerðar nr. 1052/2009 um að uppbætur greiðist ekki ef eignir séu yfir tilteknum viðmiðunarmörkum. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að undantekningarheimild 3. málsl. 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar um framlengingu á greiðslu lífeyris eigi ekki við í tilviki kæranda.

Að því virtu, sem að framan hefur verið rakið, er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um framlengingu bótagreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um framlengingu bóta þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir