Almannatryggingar

1.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 332/2016

Miðvikudaginn 1. mars 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. ágúst 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. júní 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 14. febrúar 2016. Með örorkumati, dags. 6. júní 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. október 2016 til 30. september 2018.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. september 2016. Með bréfi, dags. 6. september 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. september 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2016. Kærandi sendi úrskurðarnefnd gögn frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði sem voru móttekin 31. janúar 2017. Viðbótargögn kæranda voru kynnt Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá greiddan örorkulífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi sbr. II kafla, eru á aldrinum 18-67 ára og

  1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

  2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“  

    Þar segi einnig að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur svo og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

    Þeir eigi rétt á örorkustyrk sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar, sbr. 19. gr. laga um almannatryggingar.

    Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

    Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem fyrir liggi. Í þessu tilviki hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 14. febrúar 2016, vottorð B læknis, dags. 9. febrúar 2016, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 2. mars 2016, mat á raunhæfi starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. 5. september 2014, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 9. maí 2016.

    Við matið sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að kærandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

    Samkvæmt staðlinum eigi kærandi erfitt með að sitja nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um.

    Í þessu tilviki hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hlutanum og ekkert stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa talist skert að hluta og henni verið metinn áframhaldandi örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. október 2016 til 30. september 2018.

    Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun hennar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar bætur en veita henni örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt. Ákvörðun stofnunarinnar hafi byggt á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. júní 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 9. febrúar 2016. Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda bakverkur. Þá er ástandi kæranda eftir umferðarslys í X lýst svo:

„Frá slysinu hefur hún farið í ýtarlegar rannsóknir og hefur fengið álit bæklunarlæknis, taugalæknis og heila-og taugaskurðlæknis vegna afleiðinga þessa slyss. Helstu kvartanir eru verkir í hnakka, á milli herðablaða, lendhrygg, einnig verkur í vi. hendi með dofa.

Hefur síðan þetta verið óvinnufær, hefur farið í 18 mána endurhæfingu og var henni dæmd tímabundin örorka. Farið nokkrum sinnum í sjúkraþjálfun sem hefur ekki borið árangur. Einkennin hafa versnað mikið, greindist með brjósklos í hálshrygg en vildi ekki fara í aðgerð 2010 sem í boði var. Álit taugalæknis í kjölfarið var að ekki væri unnt að hjálpa henni meir og hefur síðan verið á conservativri meðferð.

Síðustu ár segir hún verkina hafa versnað, mikill dofi í vi.handlegg, oft stirðleikar í hnakka, herðum og öxlum og á einnig orðið erfitt með heimilisstörf. Tekur oft verkjalyf og bólgueyðandi.“

Þá er skoðun á kæranda lýst svo:

„Útlit samrýmist aldri.

Hálshryggur: Palpeymsli yfir öllum hálshryggjaliðum, einnig í paravertibral vöðva og vöðvafestingum. Aðeins minnkuð hreyfigeta í hálshrygg.

Lendhryggur: Er aum yfir öllum lendhryggjaliðum, einnig paravertebralt beggja vegna, í vöðvafestingum og laseque er jákvæður báðum megin.

Öxl – hún er aum í öllum vöðvafestum bæði kringum öxlina, deltoideus, extensorinn í höndunum og í biceps og triceps. Engar atrophiur. Góður kraftur í útlimum.“

Þá liggur fyrir mat á raunhæfi starfsendurhæfingar frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, dags. 5. september 2014, þar sem fram kemur að ekki sé talið að starfsendurhæfing sé raunhæf og mælt með örorku.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 2. mars 2016, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verki og eymsli um mestallan líkamann. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hún þannig að hún fái verki við að sitja lengi, hún fái verki í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún fái verki í bak og fætur. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að hún fái verki í fætur og bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái verki í fót og bak. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún þannig að hún fái verki í fætur og axlir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái verki í fætur og hendur. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún þannig að hún fái verki í hendur og axlir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í hendur og fætur. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún þannig að hún fái verki í axlir og fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hún verði stundum þreytt í augum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis svarar hún þannig að hana svimi stundum. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 9. maí 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Þá var andleg færni kæranda ekki metin af skoðunarlækni þar sem hann taldi fyrri sögu og upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða andlega erfiðleika eða geðrænan heilsuvanda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„1.  Almennt: A er X cm á hæð og vegur X kg. Hún situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag eðlilegt. Hreyfingar almennt liprar. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi: Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Kveinkar sér. Hreyfiferlar í hálsi eru nokkuð stirðir. Getur lyft báðum örmum beint upp. Kveinkar sér. Heldur höndum fyrir aftan hnakka. Við framsveigju kemst hún með fingur að miðjum leggjum. Tekur í stutta aftanlærisvöðva. Engar liðbólgur.

3. Sjón, tal og heyrn: Sér vel út frá sér og texta á blaði. Engir talörðugleikar. Engin vandkvæði með heyrn.“

Í samantekt á líkamlegri og andlegri færniskerðingu segir í skýrslunni:

„D kona sem búið hefur á Íslandi til allmargra ára. Starfaði við […] en ekkert frá árinu X. Ástæður óvinnufærni stoðkerfiseinkenni. Starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf. Niðurstaða viðtals og skoðunar er aðeins að nokkru leyti í samræmi við læknisvottorð og spurningarlista umsækjanda. Líkamleg færniskerðing væg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skýrslunni felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að hún geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa og geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Hvor liður um sig gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá býr kærandi ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis. Á grundvelli skýrslunnar er því líkamleg færniskerðing kæranda metin samtals til sex stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til þess að meta andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir