Almannatryggingar

8.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 331/2017

Miðvikudaginn 8. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Ásmundur Helgason lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. september 2017, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júlí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. maí 2017, sem Sjúkratryggingar Íslands móttóku 15. maí 2017, sótti kærandi um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi farið í aðgerð X á hné vegna æðaflækju sem myndast hafi í hné. Sú aðgerð hafi ekki heppnast og væri æðaflækjan enn til staðar.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2017, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var vísað til 19. gr. laga um sjúklingatryggingu um fyrningu krafna samkvæmt lögunum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. september 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. september 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki sérstaka kröfu í málinu en líta verður svo á að með kærunni sé þess krafist að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2017, um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í kæru kemur fram að umrædd aðgerð hafi verið framkvæmd X. Kærandi hafi farið í fjórar ferðir til skurðlæknis í þeirri von um að hægt væri að laga æðaflækjuna og hafi síðasta ferðin verið X. Eftir síðustu ferðina hafi verið ljóst að ekki væri hægt að ráða bót á þessu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. [9. maí 2017], hafi æðaflækja myndast í hné hans sem olli óþægindum, t.d. við íþróttaiðkun. Kærandi hafi leitað til læknis sem sendi hann til skurðlæknis á C sem gerði aðgerð X. Sú aðgerð hafi ekki heppnast þannig að æðaflækjan hafi enn verið til staðar og valdið óþægindum. Kærandi hafi ákveðið að bíða með að tilkynna atvikið í þeirri von að aðgerðin hefði e.t.v. heppnast og að það tæki bara tíma að jafna sig eins og honum hafi verið tjáð í upphafi þegar hann hafi kvartað yfir því að æðaflækjan væri enn til staðar. 

Umsókn kæranda hafi borist  [15. maí 2017] en þá hafi verið liðin tæp 13 ár frá því að aðgerðin var framkvæmd. Því hafi verið ljóst að fyrningarfrestur 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynningin barst Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega. 

Kærandi taki fram að aðgerðin sem misheppnaðist hafi farið fram X, en hann hafi farið fjórar ferðir til æðaskurðlæknis í þeirri von um að hægt væri að laga æðaflækjuna og hafi síðasta ferðin vegna þessa verið farin þann X. Eftir þá ferð hafi verið orðið ljóst að ekki væri hægt að ráða bót á þessu. Kærandi telji því að hann hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóni sínu vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins fyrr en eftir komu til læknis þann X. 

Samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnist krafa eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. Aðgerðin hafi verið framkvæmd X en umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 15. maí 2017, eða tæpum 13 árum síðar. Því hafi verið ljóst að krafa kæranda um bætur væri fyrnd, sbr. einnig úrskurð [úrskurðarnefndar almannatrygginga], dags. 3. desember 2015, nr. 108/2015 þar sem fram komi:

„Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19. gr. að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Þá taki Sjúkratryggingar Íslands fram að ef fallist væri á með kæranda að fyrningarfrestur hefði ekki byrjað að líða fyrr en eftir komu til læknis þann X þar sem hann hefði á þeim tíma fyrst getað gert sér grein fyrir tjóni sínu að þá hefði málið jafnframt verið fyrnt, samkvæmt ákvæði 1. mgr. 19. gr. laganna.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem átti sér stað á C þann X við sjúkdómsmeðferð kæranda. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að hún hefði borist þegar meira en tíu ár voru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 15. maí 2017. Kærandi vísar til þess að aðgerðin sem „mislukkaðist“ hafi verið gerð X. Verður að líta svo á að tjónsatvikið hafi átti sér stað X. Voru því liðin rúmlega 12 ár og átta mánuðir frá því að hið ætlaða sjúklingatryggingaratvik átti sér stað.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess tíu ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2017, um bætur til A, úr sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson