Almannatryggingar

24.5.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 331/2016

Miðvikudaginn 24. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 31. ágúst 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 14. apríl 2015, vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á Landspítalanum í Fossvogi í X 2014. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að þann X 2014 hafi kærandi leitað til Læknavaktarinnar vegna eymsla í hægri ökkla. Þar hafi læknir greint hana með þvagsýrugigt. Þann X 2014 leitaði kærandi á bráðamóttöku Landspítalans vegna hita og sárra verkja í ökklanum. Vakthafandi læknir kvað kæranda vera með sýkingu í hægri ökkla og voru henni gefinn sýklalyf í töfluformi. Þann X 2014 leitaði kærandi á bráðamóttöku Landspítalans vegna veikinda og í kjölfar rannsóknar smitsjúkdómalæknis hafi fyrri greining verið ítrekuð en sýklalyfjaskammtur aukinn. Viku síðar, eða X 2014 leitaði kærandi aftur á bráðamóttöku Landspítalands vegna hita og verkja í ökklanum auk þess sem vökvi hafði þá borist í hné. Kærandi var lögð inn og myndrannsóknir voru framkvæmdar X 2014. Þann X 2014 var kærandi útskrifuð af spítalanum. Næstu vikurnar gekkst kærandi undir ítrekaðar rannsóknir hjá C lækni sem og meðferð við sýkingu í ökklanum. Ráðlagði hann kæranda að fara í sjúkraþjálfun. Að ráðleggingu sjúkraþjálfara leitaði kærandi til D bæklunarlæknis sem sagði hana vera með slitna sin í ökklanum sem orsakaði sára verki sem lagfæra þyrfti með skurðaðgerð. Kærandi telur að sinin hafi slitnað undan álagi á meðan sýkingin geisaði. Að mati kæranda hafi þeim rannsóknum og þeirri meðferð sem henni var veitt í X 2014 ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hún telji að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu taki til þess tjóns sem hún varð fyrir vegna afleiðinga hinnar ætluðu ófullnægjandi læknaþjónustu sem henni var veitt á Landspítalanum, sbr. 1., 3. og/eða 4. tl. 2. gr. laganna. Kærandi telji að strax í upphafi hefði átt að bregðast við með öðrum og/eða róttækari hætti en að gefa henni lítinn skammt af sýklalyfjum í töfluformi. Kærandi kveðst hafa orðið fyrir umtalsverðu fjártjóni.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 10. júní 2016, á þeim grundvelli að skemmd á sin í fæti orsakist ekki af sýkingu í ökkla og ósannað væri hver örsök þess hafi verið. Talsverðar líkur væru til þess að steranotkun hafi þar haft áhrif, enda fylgni á milli sterameðferðar og skemmdar og rofs í sinum. Í öllu falli hafi ekki legið fyrir hver orsökin væri fyrir sinarofinu, en bætur úr sjúklingatryggingu séu ekki greiddar ef tjón megi rekja til afleiðinga/eiginleika lyfs eða lyfjagjafar, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. september 2016. Með bréfi, dagsettu 6. september 2016 óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. október 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 19. október 2016 barst viðbótargreinargerð kæranda og var hún send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála 19. október 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að úrskurðarnefnd velferðarmála felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og feli Sjúkratryggingum Íslands að taka nýja ákvörðun í málinu. Til vara er  þess krafist að nefndin kveði upp úrskurð þess efnis að fyrir liggi bótaskylt tjón, sem að öllum líkindum megi rekja til ófullnægjandi læknismeðferðar sem kæranda var veitt á Landspítalanum í X 2014, samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Um málavexti vísar kærandi til umsóknar sinnar til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2015, þar sem málavöxtum hafi verið gerð ítarleg skil. Kærandi getur þess að stór þáttur málsins snúi að ágreiningi aðila um orsök veikinda og innlagnar kæranda á Landspítalann í X 2014. Kærandi byggir fyrst og fremst á því að hún hafi glímt við sýkingu sem meðferðarlækni hennar á Landspítalanum, C, hafi yfirsést. Í stað þess að veita sýkladrepandi lyf, líkt og síðar hafi komið í ljós að var rétt meðferðarúrræði, hafi áhersla hans verið önnur og meðferð beinlínis röng.

Kærandi kveðst gera verulegar athugasemdir við afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um bætur úr sjúklingatryggingu, bæði vegna formgalla á vinnslu umsóknarinnar og einnig vegna efnislega rangrar niðurstöðu í málinu.

Við úrlausn málsins sé til þess að líta að með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. september 2015, hafi verið upplýst að stofnuninni hefði borist greinargerð C læknis vegna umsóknar kæranda. Var kæranda veittur fjögurra vikna frestur til að koma að athugasemdum um greinargerðina. Kærandi hafi sent stofnuninni ítarlegt bréf 2. október 2015 þar sem sjónarmiðum hennar hafi verið komið á framfæri. Í bréfinu hafi verið greint frá mikilvægi þess að nánar tilgreindra gagna yrði aflað til að unnt væri að taka afstöðu til efnisatriða málsins. Nánar tiltekið hafi verið óskað eftir að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu eftirfarandi gagna:

Vottorðs E smitsjúkdómalæknis. E hafi meðhöndlað kæranda áður en hún var lögð inn á Landspítalann og greindi þá frá því áliti sínu að hún teldi kæranda glíma við sýkingu sem þyrfti að uppræta. Á þetta hafi Sjúkratryggingum Íslands verið bent í bréfi kæranda og þess farið á leit að stofnunin aflaði gagna frá E um þá meðferð sem hún hafi veitt kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki orðið við beiðninni.

Allrar sjúkraskrár kæranda á Landspítalanum. Meðal gagna sem kærandi hafi fengið send frá Sjúkratryggingum Íslands í september 2015 var sjúkraskrá hennar frá Landspítalanum. Sjúkraskráin hafi þó einungis náð yfir tímabilið X 2014 til X 2015. Í bréfi til Sjúkratrygginga Íslands 2. október 2015 hafi verið brýnt fyrir stofnuninni að mikilvægt væri að allrar sjúkraskrár A frá spítalanum yrði aflað. Slíkt hafi ekki verið gert.

Niðurstöðu allra blóðprufa sem teknar voru af kæranda á Landspítalanum. Í bréfi 2. október 2015 hafi þess verið farið á leit að niðurstöður allra blóðprufa sem teknar höfðu verið af kæranda á Landspítalanum yrðu rannsakaðar og sannreyndar enda taldi hún að þær gætu staðreynt frásögn hennar um að sýking hafi verið orsakavaldur veikinda hennar. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki orðið við beiðninni.

Í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi þess verið farið á leit að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu m.a. myndrannsókna frá Landspítalanum og læknisvottorði D bæklunarlæknis. Ekki verði séð að myndanna hafi verið aflað. Þeirra hafi a.m.k. ekki verið getið í gagnaskrá ákvörðunar Sjúkratryggingar Íslands. Þá hafi læknisvottorðs D ekki verið aflað. Upplýsingar frá honum hafi þó verið að finna í sjúkraskrá kæranda á Landspítalanum. Að mati kæranda hafi verið fullt tilefni til að kalla eftir ítarlegra skjali þar sem m.a. væri óskað eftir áliti hans á orsökum sinarofs.

Í niðurlagi bréfs kæranda til Sjúkratrygginga Íslands 2. október 2015 hafi kröfur kæranda um frekari gagnaöflun verið ítrekaðar. Allt að einu hafi Sjúkratryggingar Íslands ekkert aðhafst, þrátt fyrir að brýn nauðsyn hafi staðið til þess að verða við beiðni kæranda.

Vart þurfi að taka fram að lögum samkvæmt afli Sjúkratryggingar Íslands gagna eftir því sem þurfa þyki, sbr. 1. mgr. 15. gr. laga nr. 111/2000. Að mati kæranda hafi brýn nauðsyn staðið til þess að framangreindra gagna yrði aflað, enda kynnu þau að staðfesta framburð og málatilbúnað kæranda um hina ætluðu ófullnægjandi læknismeðferð sem henni var veitt. Kærandi bendir á að fyrirsjáanlegar varnir Sjúkratrygginga Íslands, um að umbeðin gögn hafi ekki verið nauðsynleg eða ekki hafi verið þörf á þeim, standist ekki. Stofnuninni hafi borið að minnsta kosti að upplýsa kæranda um þá afstöðu. Kæranda hefði þá verið gefinn kostur á að bregðast við höfnun stofnunarinnar, t.d. með kæru til úrskurðarnefndarinnar á neituninni. Í öllu falli hefði hún sjálf aflað gagnanna á eigin kostnað.

Að mati kæranda hafi málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands verið ófullnægjandi, enda skort fullnægjandi gögn til að unnt hafi verið að taka efnislega rétta niðurstöðu í málinu. Í því felist verulegur annmarki á rekstri málsins. Beri því að ógilda niðurstöðuna og fela Sjúkratryggingum Íslands að taka málið aftur til efnislegrar meðferðar.

Í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið greint frá þeirri afstöðu kæranda að orsök veikinda hennar hafi verið sýking sem meðferðarlæknir kom ekki auga á. Ályktanir kæranda um sýkinguna hafi síðar verið staðfestar. Í umsókn og bréfi frá 2. október 2015 var bent á að í upphafi hafi verið grunur um sýkingu og gefinn hafi verið vægur skammtur af sýklalyfjum. Í kjölfarið beindist grunur meðferðarlæknis að öðrum hugsanlegum skýringum sem ekki hafi átt við rök að styðjast. Að mati kæranda hefði strax í upphafi átt að bregðast við með öðrum og/eða skilvirkari hætti en að gefa henni lítinn skammt af sýklalyfjum í töfluformi þegar grunur hafi vaknað um sýkingu. Síðari tíma atburðarás staðreyni það í reynd. Í stað sýklalyfja hafi kæranda verið gefnir sterar sem engan árangur bar.

Í bréfi til Sjúkratrygginga Íslands 2. október 2015 hafi eftirfarandi komið fram: 

„Þá fullyrðir umbjóðandi minn að meðferðarlæknir hennar, áðurnefndur C, hafi upplýst hana 16. mars sl. að orsök vandamála hennar væri sýking, án þess þó að skýra nánar hvað í því fólst. Ályktun D bæklunarlæknis styður einnig þá niðurstöðu en í sjúkraskrárfærslu 8. apríl sl. segir orðrétt að „margt í atburðarásinni bendir til að þarna gæti hafa verið sýking og jafnvel þá secunder sjálfsofnæmissvörun“.  Að mati umbjóðanda míns er kjarni málsins sá að grunnvandamál hennar fólst í sýkingu sem ekki var meðhöndluð með viðeigandi hætti, þ.e. sýklalyfjum, heldur sterameðferð sem takmarkaðan árangur gaf. Mikilvægt er að SÍ afli allrar sjúkraskrár A á Landspítalanum. Sú skrá sem umbjóðandi minn hefur undir höndum og fylgir hjálögð nær yfir tímabilið X 2014 til X 2015.“

Af ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands megi ráða að málið hafi ekki verið rannsakað m.t.t. framangreinds og enginn gaumur gefinn að ályktun D bæklunarlæknis um að margt hafi bent til þess að um sýkingu hafi verið að ræða. Þvert á móti hafi verið fullyrt að „ekki [sé] staðfest að um hafi verið að ræða sýkingu í hægri ökkla eða öðrum liðum“. Ekki verði séð að nokkur rannsókn eða könnun liggi að baki þessara fullyrðinga. Þá fari hún alfarið gegn markmiði og tilgangi laga nr. 111/2000 að tryggja sjúklingum víðtækari rétt til bóta. Þá sé alfarið litið fram hjá þeirri tilslökun á sönnun orsakatengsla vegna tjóns sem hljótist af læknismeðferð, enda hafi vafinn um orsakatengsl verið skýrður kæranda í óhag.

Til viðbótar framangreindu hafni kærandi þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að skemmd á sin í fæti skýrist ekki af sýkingu í ökkla. Bent sé á að C hafi sprautað a.m.k. í tvígang sterum í ökklann. Sú ákvörðun hafi bersýnilega verið röng, enda engin þörf verið á sterum heldur sýklalyfjum. Þá sé þekkt að steranotkun geti haft þær afleiðingar að sé þeim sprautað í sýkt svæði þá geti það orsakað skemmdir á borð við þær sem kærandi varð fyrir. Þá sé ítrekað að Sjúkratryggingar Íslands hafi engar forsendur til að leggja mat á orsakatengsl á milli sinarofs og hinnar ætluðu ófullnægjandi meðferðar en málið skorti fullnægjandi gögn til að svo sé unnt að gera.

Að síðustu sé nauðsynlegt að benda á að í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar sé vísað til þess að flest benti sterklega til þess að kærandi hafi verið með einhvers konar gigtsjúkdóm fremur en sýkingu. Þetta sé ekki alls kostar rétt. Rannsókn á blóðsýnum sem tekin höfðu verið á Landspítalanum hefðu staðfest það. Kærandi hafi farið í blóðprufu í X 2016 þar sem engin merki um gigt hafi komið fram. Forsendur stofnunarinnar hafi einfaldlega ekki verið réttar.

Líkt og reifað hafi verið í bréfi til Sjúkratrygginga Íslands beri verulega á milli upplifunar kæranda og framsögu C um stöðu mála hverju sinni og hvað farið hafi á milli aðila. Svo virðist sem að læknirinn hafi ekki skráð allar komu kæranda á spítalann í sjúkraskrá. Í því sambandi hafi hún leitað m.a. á spítalann X 2015 á deild F þar sem sterum var sprautað í ökkla. Þeirrar komu hafi ekki verið getið í sjúkraskrá sem kærandi hafi undir höndum. Í greinargerð spítalans komi meira að segja fram að samskipti kæranda og C hafi verið að meðaltali einu sinni í viku, jafnvel oftar. Svo margar færslur sé ekki að finna í sjúkraskrá hennar. Á heilbrigðisstarfsmönnum hvíli sú skylda að skrá samskipti sín við sjúklinga og hvað fari þeirra á milli, sbr. 1. mgr. 4. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár, og skulu sjúkraskrárupplýsingar færðar jafnóðum eða að jafnaði innan tuttugu og fjögurra stunda frá þeim tíma er þeirra var aflað, sbr. 5. mgr. 5. gr. sömu laga. Að mati kæranda blasi við að læknirinn sem í hlut eigi hafi ekki skráð nærri allar komur hennar á spítalann. Greinargerð spítalans, sem skrifuð hafi verið af honum, og sjúkraskráin staðfesti það í reynd. Allmikill munur sé á upplifun kæranda og frásögn C á því sem sagt hafi verið og gert. Vegna skorts á skráningu upplýsinga beri að sjálfsögðu að líta til framburðar kæranda, enda hafi það staðið lækninum nær að halda utan um samskipti þeirra. Sé það í samræmi við dómaframkvæmd Hæstaréttar og sönnunarreglur skaðabótaréttar, einkum þegar svokallaðir sérfræðingar eigi í hlut.

Sökum framangreinds sé óhjákvæmilegt að benda á að læknar búa yfir sérfræðiþekkingu og teljist til sérfræðinga. Í því felist að gera verði ríkari kröfur til þeirra á grundvelli sérfræðimenntunar þeirra en annars væri. Þegar aðstæður séu með þeim hætti hafi Hæstiréttur beitt sakarreglu skaðabótaréttar með þeim hætti að sakarmat sé strangara en almennt gerist. Sé  þá vikið frá almennum kröfum við mat á saknæmi þess sem olli tjóni. Í því felist í fyrsta lagi að gerðar séu ríkari kröfur um tilteknar athafnir sérfræðingsins, nákvæmari vinnubrögð hans, meiri aðgæslu eða vandvirkni en almennt yrðu gerðar. Í annan stað séu gerðar ríkari kröfur til þess hvað sérfræðingurinn sá eða mátti sjá fyrir um afleiðingar aðgerða sinna þannig að hann átti sig betur á því tjóni sem af störfum hans geti leitt. Að síðustu, sé sönnunarreglum beitt með öðrum hætti en almennt gerist þannig að hliðrað sé til um sönnun, tjónþola í vil. Styðst þetta m.a. við það sjónarmið að sá sem veiti sérfræðiþjónustu hafi mun betri aðstöðu til þess að tryggja sér sönnun um málsatvik.

Við úrlausn málsins beri að hafa ofangreint ríkt í huga. Kærandi telji fullljóst að vinnubrögð meðferðarlæknis hennar hafi ekki verið í samræmi við þær ríku kröfur sem gerðar séu til sérfræðinga á borð við lækna. Þá hafi skráningum hans í sjúkraskrá verið verulega áfátt. Vísast um það til fyrri umfjöllunar. Kærandi eigi ekki að bera hallann af ófullnægjandi skráningu sérfræðinga sjúkrahússins.

Í samræmi við ofangreint um þær ríku kröfur, sem gerðar séu til lækna um vönduð og nákvæm vinnubrögð, verði við úrlausn málsins að taka fullt tillit til frásagnar og upplifunar kæranda og leggja til grundvallar við úrlausn málsins. Dómur Hæstaréttar 1989, 131 styðji þá nálgun en í málinu voru heilbrigðis- og fjármálaráðherra, f.h. ríkissjóðs, látnir bera hallann af skorti á sönnun um atvik að því að drengur fæddist með heilasköddun. Í því máli lá fyrir að strimill úr sírita, sem var tengdur við barnið í fæðingunni, hafði farið forgörðum hjá Landspítalanum. Strimillinn hafi verið mikilsvert sönnunargagn en með honum hefði verið unnt að skýra þau atriði sem á skorti í málinu. Aðrar athuganir sem fram fóru á vegum spítalans vörpuðu ekki ljósi á þau atriði sem vantaði. Í máli kæranda séu aðstæður hliðstæðar að því að leyti að sjúkrahúsið hafi ekki undir höndum gögn til stuðnings þeim fullyrðingum sem settar séu fram af hans hálfu, þrátt fyrir að fullt tilefni hafi staðið til að afla þeirra/útbúa jafnharðan.

Kærandi gerir athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að stofnunin hafi byggt á því að „ekki [sé] rétt að SÍ kalli eftir gögnum sem ekki er þörf á, þar sem slík málsmeðferð væri til þess fallin að tefja málið að óþörfu“, sbr. umfjöllun í greinargerðinni. Stofnunin telji með öðrum orðum að tilgreind gögn í kæru hafi verið óþörf og hafi enga þýðingu við úrlausn málsins. Á það geti kærandi ekki fallist en sjái þó ekki ástæðu til að hafa mörg orð um rökleysu stofnunarinnar og lætur að mestu nægja að vísa til umfjöllunar í kæru og eftirláti úrskurðarnefndinni að taka efnislega afstöðu til álitamálsins.

Þó verði ekki hjá því komist að minnast á að á Sjúkratryggingum Íslands hvíli sú afdráttarlausa skylda að rannsaka mál ofan í kjölinn. Mætti jafnvel halda því fram að sú skylda væri ríkari en aðrar sem Sjúkratryggingum Íslands beri að fylgja, enda hljóti meginmarkmið stjórnsýslulaga að vera það að borgarinn fái rétta efnislega úrlausn í málum sínum. Í þessu sambandi ítrekar kærandi að hún sé  þeirrar skoðunar að læknum hafi ekki tekist að greina veikindi hennar rétt. Af þeirri ástæðu hafi læknismeðferðin, sem henni var veitt, ekki verið eins góð og kostur var á. Álitamálið snúi því að uppruna/orsökum veikinda kæranda. Þá þegar hljóti það að teljast óvenjulegt að Sjúkratryggingar Íslands afli ekki gagna frá öllum meðferðaraðilum til að unnt sé upplýsa málið eins og kostur sé. Í því sambandi sé sérstaklega vísað til þeirrar meðferðar sem E smitsjúkdómalæknir hafi veitt kæranda skömmu fyrir innlögn á LSH. Kærandi hafi upplýst Sjúkratryggingar Íslands um að E hefði greint sér frá því að hún væri með sýkingu sem þyrfti að uppræta. Allt að einu hafi ekkert verið aðhafst og ekki verði séð að í hinni ólögmætu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vikið einu orði að aðkomu E í málinu.

Með hliðsjón af rannsóknarskyldu Sjúkratrygginga Íslands og 15. gr. laga nr. 111/2000 nægi framangreint eitt og sér til þess að Sjúkratryggingar Íslands eigi að staðreyna upplýsingar á borð við þær sem umbjóðandi minn veitti stofnuninni undir rekstri málsins. Það sama eigi við um önnur gögn, þ.e. alla sjúkraskrá (m.a. vegna meðferðar E á LSH), allar blóðprufur  og myndrannsóknir. Þrátt fyrir það hafi Sjúkratryggingar Íslands ekkert aðhafst og ekki einu sinni tilkynnt kæranda um að ekki þætti ástæða til að kalla eftir umræddum gögnum, þ.á.m. gögnum frá lækninum sem sé sérmenntuð í smitsjúkdómum.

Um efnislega hlið málsins vísar kærandi til eftirfarandi:

  1. Þegar kærandi hafi verið lögð inn á Landspítalann var hún tekin af sýklalyfjum. Minnug orða E smitsjúkdómalæknis hafi hún sérstaklega óskað eftir að henni yrðu gefin sýklalyf í æð. Henni hafi verið neitað um þá ósk.
  2. Sterameðferðin hafi verið síðasta „tilraun“ lækna til að vinna bug á veikindum kæranda. Kærandi hafi rætt þessa ákvörðun síðar við annan smitsjúkdómalækni á Landspítalanum að nafni G sem sagði hana beinlínis hafa verið ranga. Kærandi hafi því miður ekki verið með fullt nafn hennar. Bent sé á að engin gögn frá henni liggi fyrir í málinu en þeirra hafi að sjálfsögðu verið þörf.
  3. Að síðustu sé bent á að gigtarprufur hafi verið teknar af kæranda og þær sendar úr landi til nákvæmari rannsóknar. Kærandi hafi verið upplýstur um að niðurstöðurnar væru neikvæðar og að því væri útilokað að hún væri með gigt á þeim tíma sem hér um ræðir. Samt sem áður byggir Sjúkratrygging Íslands á því undir rekstri þessa máls að rétt greining sé „viðbragðsliðbólga“, sem sé ein tegund gigtar. Það gangi ekki upp og eigi  alls ekki stoð í raunveruleikanum. Þetta sýni enn og aftur hversu nauðsynlegt það hafi verið að afla allra gagna, þ.á m. niðurstöður blóðrannsókna, til að unnt væri að upplýsa málið eins og kostur var. Til viðbótar sé þess getið að kærandi glími ekki við gigt í dag og hafi aldrei gert. Niðurstöður blóðprufu í apríl sl. staðfesti það.

Kærandi geri ekki frekari athugasemdir og ítrekar þau sjónarmið og rökstuðning sem finna megi í kæru til úrskurðarnefndarinnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem tilgreint sé til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði sé að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna.

Um atvik málsins kemur fram að kærandi hafi samkvæmt sjúkraskrárgögnum Landspítalans leitað til Læknavaktarinnar X 2014. […]Læknir Læknavaktarinnar hafi talið hana vera með þvagsýrugigt og fékk hún ávísað lyfjum. Þar sem ástandið hafi versnað leitaði hún á slysa- og bráðadeild Landspítalans daginn eftir eða X 2014. Hafi kærandi þá verið með hita og sára verki í ökklanum. E smitsjúkdómalæknir á Landspítalanum hafi talið líklegt að hún væri með svokallaða heimakomu (vefjasýkingu) og var sýklalyfjameðferð hafin. Í tilkynningu kæranda komi fram að hún hafi leitað aftur á LSH X þar sem henni hafði versnað og var lyfjaskammtur þá aukinn.

Kærandi leitaði á Landspítalann X 2014 og hafi þá verið skráð að einkenni hafi verið versnandi auk þess sem hún hafi verið með bólgu í hægra hné og framristarlið. C læknir tók við meðferð kæranda. Skráð hafi verið að hann hafi talið að um „reaktívan arthritis“ væri að ræða, væntanlega á grundvelli fyrri þarmasýkingar. Sökk hafi hækkað og röntgenrannsóknir sýndu vökva í vinstra hné og óverulegar mjúkpartabreytingar í hægri ökkla. Var sterameðferð hafin og kærandi útskrifuð. Samkvæmt gögnum málsins hafi verkir versnað þegar reynt var að minnka steraskammtinn. Þann X 2014 hafi verkjum í hægri úlnlið verið lýst. C læknir hafi gert ýmsar rannsóknir til að útiloka aðra greiningu á meinum kæranda sem ekki hafi leitt til nýrrar greiningar. Meðferð, auk steralyfja í töfluformi og staðbundinni inndælingu, hafi meðal annars verið fólgin í verkjalyfjagjöf, sýklalyfjagjöf og salazopyrini, en því lyfi sé beitt gegn viðbragðsbólgu í liðum (reaktívri liðbólgu). Í nótu C þann X 2015 hafi verið skráð að ástandið hafi verið hægt og bítandi í rétta átt.

Í greinargerð C, dags. 24. júlí 2015, sé að finna umfjöllun hans um meðferð kæranda. Hann neiti að hafa greint kæranda frá að hún hafi verið með sýkingu í ökklanum, sbr. ummæli í umsókn til Sjúkratrygginga Íslands. Þá komi fram að hann hafi gert afar ítarlegar rannsóknir til að útiloka aðrar greiningar.

Í sjúkraskrárgögnum D, bæklunarlæknis í H, komi fram að hann meðhöndlaði kæranda eftir meðferðina á Landspítalanum og þá hafi komið fram lenging eða slit á sin við ristar- eða ökklalið kæranda.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt.

Í gögnum málsins sé ekki staðfest að um hafi verið að ræða sýkingu í hægri ökkla eða öðrum liðum. Þrátt fyrir að liðeinkenni hafi í upphafi verið bundin við einn lið, hægri ökkla, hafi  kærandi einnig fengið einkenni frá fleiri liðum síðar í ferlinu, þ.e. hné, framristarlið og úlnlið. Gögn málsins hafi þar af leiðandi sterklega bent til þess að kærandi hafi verið með einhvers konar gigtsjúkdóm fremur en sýkingu. Þá sé ljóst að meðferðarlæknir hafi framkvæmt ítarlegar rannsóknir til að greina hvort um sýkingu væri að ræða. 

Einkenni viðbragðsbólgu í liðum sé sársauki og bólga í liðum. Venjulega sé slík viðbragðsliðabólga talin stafa af viðbrögðum líkamans við sýkingu í þörmum eða kynfærum. Svo sem fram sé komið hafi kærandi fengið þarmasýkingu þann X, skömmu áður en einkennin komu fram. Það hafi því verið mat lækna Sjúkratrygginga Íslands að hugsanlega mætti rekja einkenni kæranda til þarmasýkingar og að kærandi hafi hlotið rétta og eðlilega meðferð á Landspítalanum á umræddu tímabili, miðað við sögu hennar og skráð einkenni.  Ekkert í gögnum málsins hafi bent til þess að lyfjagjöf hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti né að ekki hafi verið ábendingar fyrir sterameðferð. Þá hafi ekkert verið í læknisfræðilegum gögnum sem staðfesti eða benti til þess að kærandi hafi verið með sýkingu sem ekki var komið auga á, sbr. ummæli í kæru.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið tekið fram að skemmd á sin í fæti verði ekki skýrð af sýkingu í ökkla og samkvæmt fyrirliggjandi gögnum væri ósannað hver orsök skemmdarinnar hafi verið. Þó séu líkur á því að steranotkun hafi þar haft áhrif, enda fylgni á milli sterameðferðar og skemmdar/rofs í sinum. Í öllu falli hafi ekki legið fyrir hver hafi verið orsök sinarofsins, en rétt sé að benda á að bætur úr sjúklingatryggingu séu ekki greiddar ef rekja megi tjón til afleiðinga/eiginleika lyfs eða lyfjagjafar, þ.á m. sterameðferðar, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga  um sjúklingatryggingu.       

Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í fyrirliggjandi gögnum Landspítalans og D komi ekkert fram sem staðfesti að um liðsýkingu hafi verið að ræða í hægri ökkla eða öðrum liðum. Þótt liðeinkenni kæranda hafi í upphafi verið bundin við einn lið, þ.e. ökklalið, hafi hún í kjölfarið fengið einkenni frá hné, framristarlið og úlnlið. Þessi atburðarás leiði yfirgnæfandi líkur að því að um einhvers konar gigt hafi verið að ræða fremur en sýkingu. Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið óeðlilegt að breyta um stefnu í meðferð kæranda X 2014 með hliðsjón af sjúkdómseinkennum kæranda á umræddum tíma.

Viðbragðsliðbólga, sem sé ein tegund gigtar, lýsi sér með sársauka og bólgu í liðum.  Venjulega orsakist hún af viðbragði líkamans við sýkingu annars staðar í líkamanum. Oftast sé um að ræða sýkingu í þörmum eða kynfærum. Eins og fyrr segi hafi kærandi fengið þarmasýkingu X og því hugsanlegt að sú sýking hafi valdið viðbragðsbólgunni í liðum. Þá sé rétt að árétta að skemmd sem varð á sin í fæti verði ekki skýrð af sýkingu í lið og sé í raun ósannað hver var orsök hennar. Þó megi benda á að steranotkun geti tengst skemmdum eða rofi á sinum og því hugsanlegt að sú hafi verið raunin í tilviki kæranda.  

Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á ummæli í kæru að um hafi verið að ræða formgalla á vinnslu málsins. Sjúkratryggingar Íslands hafi kallað eftir greinargerð meðferðarlæknis og sjúkraskrárgögnum sem tengst hafi hinu tilkynnta atviki frá Landspítalanum. Þar af leiðandi hafi legið fyrir sjúkraskrárgögn sem höfðu að geyma upplýsingar sem byggðu á samtímaskráningu í tengslum við meðferðina á Landspítalanum, skráð sjúkdómseinkenni kæranda á umræddum tíma og þar að auki umfjöllun um myndrannsóknir, greiningar og ákvarðanir lækna um val á meðferð. Eftir ítarlega yfirferð lækna Sjúkratrygginga Íslands á læknisfræðilegum gögnum málsins og athugasemdum lögmanns hafi gögnin verið talin fullnægjandi til að hægt væri að taka afstöðu um bótaskyldu. Með hliðsjón af meðalhófsreglu stjórnsýslulaga þá hafi eðli málsins samkvæmt ekki verið rétt að Sjúkratryggingar Íslands kölluðu eftir gögnum sem ekki hafi verið þörf á þar sem slík málsmeðferð væri til þess fallin að tefja mál að óþörfu. 

Þá verði ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands beri að upplýsa umsækjendur um ákvarðanir sem teknar séu um öflun gagna við úrvinnslu mála, sbr. lög um sjúklingatryggingu, lög um sjúkratryggingar og reglur stjórnsýslulaga. Ljóst sé að yrði sú skylda lögð á stofnunina þá myndi minni tími gefast til efnislegrar úrvinnslu í ljósi þess fjölda mála sem sé í úrvinnslu hjá stofnuninni og þeirrar umfangsmiklu gagnaöflunar sem tengist málaflokknum. 

Þá beri einnig að taka fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi kallað eftir sjúkraskrárgögnum D sem tengdust meðferð eftir atvikið. Varðandi ummæli lögmanns um að rétt hefði verið að kalla eftir vottorði D þá verði ekki séð hvaða gildi umrætt vottorð hefði við úrvinnslu málsins þar sem umræddur læknir hafi séð um eftirmeðferð kæranda og fyrir liggi gögn um þá meðferð og athugasemdir læknisins um ástand kæranda. Ljóst sé að umræddur læknir hafi ekki undir höndum sjúkraskrárgögn Landspítalans er snúi að meðferð kæranda í X 2015 og sé þar af leiðandi ekki til þess fallinn að skrifa vottorð um hvort meðferð hafi verið ábótavant á Landspítalanum.

Í lokin benda Sjúkratryggingar Íslands á varðandi umfjöllun kæranda um skráningu í læknabréfi, dags. 8. apríl 2015, að Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að læknirinn hafi verið að skrá niður ummæli kæranda þar sem hann skráði: að sögn sjúklings.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítalanum í X 2014.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 2. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar. Með vísan til málsatvika kemur 1. töluliður 2. gr. laga nr. 111/2000 til álita í málinu.

Töluliður 1 lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Í greinargerð meðferðaraðila, C læknis, dags. 24. júlí 2015, segir:

„Ég taldi í ljósi óljósrar presentationar, sem og árangurs meðferðartilrauna áður en ég kom að málum, að líklegasta greiningin væri reaktífur arthrithis eftir gastroenteritis, en líka hafði A fengið reaction við skýlalyfjum sem líka gætu hafa spilað inn í. Það er því strangt til tekið ónákvæmt hjá mér að skrá „Polyarthritis, unspecified, M13.0“, en ljóst má vera af nótum að alltaf er talað um reactífan arthritis.

Aðrar greiningar sem hafðar voru í huga voru: Septískur arthritis, Extraintestinal manifestation of IBD, Lyfjareaction, Kristannagigt (gout, pseudogout), AS, Adult Stills disease, Seronegatífur RA, Prodrómal RA, Parvo – arthritis, Lyme disese (Borelliosis).

Vegna þess að ég tel sérstaklega mikilvægt að missa ekki af septisksum arthritis þá fylgdist ég sérstaklega vel með framgangi þessa sjúklings. Aðrir sjúkdómar svara flestir sterum og annari bólgueyðandi meðferð taldi ég jafnframt að ef ástandið yrði krónískt þá þyrfti að skoða aðrar greiningar betur. Jafnframt voru gerðar rannsóknir þar sem hægt var s.s. gigtarpróf, leit að Parvo 19, Borelliosis, GC/Clamydia, sem ekki benti til slíkra orsaka (öll neikvæð). Þar sem Borelliu titerinn var tekinn á „gráu“ tímabili var meira að segja reynd empirisk meðferð gegn Lyme Disease án árangurs. Eins og sjá má af nótum var brugðist við öllum kvörtunum. Óþol við Salasopyrin og Norgesic flækti málið enn frekar. Heimilislæknir hefur árið X pantað gigtarpróf vegna einkenna sem sjl. gerði lítið úr í viðtölum auk þess sem vitað var um slit í hálsi og TS í X sýndi ennfremur slitbreytingar.

Þegar sjl. fór að kvarta um skekkju í ökkla pantaði ég þegar röntgenmynd þ. X. Sú mynd var borin saman við mynd frá X til að útiloka nýjar beinskemmdir, ef t.d. þrátt fyrir allt hefði verið um sýkingu að ræða. Engar beinbreytingar greindust og ekki mikil mjúkvefjabólga.“

Varðandi ummæli kæranda um sjúkdómsgreiningu í ökkla segir í greinargerð meðferðaraðila:

„Sagt er að ég hafi greint A frá því að sjúkdómsgreiningin hafi verið sýking í ökkla. Þetta er ekki rétt. Ég hafði haft áhyggjur af því að illa gengi að útskýra fyrir sjúklingi hvað væri á seyði. Hið rétt er að ég reyndi ítrekað að útskýra fyrir sjúklingi að ég teldi vera um að ræða s.k. fylgigigt í kjölfar sýkingar annars staðar, þ.e. líklegast eftir sýkingu í þörmum (postinfectious arthritis, reactifur arthritis, Reiters syndrome). Það er ekki við A að sakast  enda sjúkdómsmynd flókin og svörun tiltölulega hæg.“

Að lokum segir í greinargerð meðferðaraðila:

„Sjúklingur með flókna presentation, reactífan arthrit en grundur um „cellulitis“ og meðferð við honum í upphafi gerði kröfu um sérstakt eftirlit ef sýking myndi í raun koma fram. Svo var ekki. Ekki að málinu hafi ekki verið sinnt. Um var talað að A hefði samband við C eftir að hún hefði hitt bæklunarskurðlækni en það hefur hún ekki gert (eðlilega). Í nótu bæklunarlæknis kemur fram að þ. X sé hún nýhætt á sterum og þannig án sérstakrar meðferðar við sínum bólgusjúkdómi. Það getur vel samrýmst tímabundnum bólgusjúkdómi. Ég harma það að sjúklingur skuli hafa sequele sem ef til vill megi rekja til þessa sjúkdómsástands. Mér er hins vegar ekki ljóst hvernig ég hefði getað sinnt þessum sjúklingi meira eða með opnari huga fyrir mismunagreiningum og meðferðarmöguleikum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Að mati nefndarinnar eru engin efni til þess að hin kærða ákvörðun verði felld út gildi vegna ófullnægjandi gagnaöflunar eins og kærandi gerir kröfu til. Þá kemur ekkert fram sem bendir til þess að kærandi hafi fengið ófullnægjandi læknismeðferð á Landspítalanum, heldur beri gögn málsins með sér að öll meðferð kæranda þar hafi verið eðlileg og verið hagað eins vel og kostur var. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson