Almannatryggingar

9.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 33/2016

Miðvikudaginn 9. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. janúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. október 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. mars 2015, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítala sem leiddi til þess að hún gekkst undir aðgerð til gangráðsísetningar X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að hún hafi fengið ranga greiningu á hjartadeild Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 26. október 2015. Talið var að aðgerðinni hefði verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í bréfinu segir að ekkert hafi bent til þess að rangar eða ófaglegar aðstæður hafi legið til þess að ákveðið hafi verið að prófa gangráðsísetningu í tilviki kæranda. Hún hafi haft sjúklega hægan hjartslátt og einkenni sem hafi samrýmst því, þ.e. svima og yfirlið. Þá sé ekki fátítt að blóð safnist fyrir í húðvösum en rannsóknir sýni að það gerist í yfir 4,9% tilvika. Óvenjumikil blóðsöfnun virðist hafa átt sér stað í húðvösum kæranda. Ekki hafi verið minnst á blóðgúl eða einkenni frá honum í síðari komum kæranda á heilsugæslu. Enn fremur hafi aðeins í þrjú skipti verið minnst á blóðgúl í mörgum tugum samskipta á Landspítala en aldrei nefnd einkenni frá honum. Stofnunin telji því að ekki sé hægt að rekja einkennalýsingar kæranda til nefndrar aðgerðar. Með vísan til þessa var talið að skilyrði 1. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. janúar 2016. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 31. mars 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. apríl 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og bótaskylda samþykkt á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. 

Í kæru segir að tjón kæranda sé að rekja til þess að reynt hafi verið að koma gangráði fyrir í líkama hennar þrátt fyrir að ljóst mætti vera að engin þörf hafi verið á því og ekki yrði mögulegt að koma honum fyrir vegna ástands æða hennar. Þörf hafi verið talin á aðgerðinni þar sem hjartsláttur hafi mælst hægur við blóðskilun. Læknar hjartadeildar Landspítala hafi talið að um hjartabilun (sick sinus syndrome) hafi verið að ræða, án þess að hafa rannsakað það nægilega vel. Í bréfi C hjartalæknis, dags. 10. júlí 2015, segi að orsök hjartsláttatruflana hafi líklegast verið ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar. Kærandi byggi á því að þessi greining hefði átt að liggja fyrir áður en gangráðsísetning hafi verið reynd og að svo hefði verið hefði rannsókn verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Hefði kærandi fengið rétta greiningu og meðhöndlun hefði aldrei verið reynt að koma gangráði fyrir í líkama hennar, enda engin þörf á því þar sem hún sé með heilbrigt hjarta.

Þann 20. janúar 2016 hafi Sjúkratryggingum Íslands verið sendur tölvupóstur með fyrirspurn um hvort bréf C hjartalæknis, dags. 10. júlí 2015, hefði legið til grundvallar hinni kærðu ákvörðun þar sem í bréfinu hafi komið fram að röng greining hafi átt sér stað. Óskað hafi verið endurskoðunar á afstöðu með tilliti til þessa. Svar hafi borist frá stofnuninni þess efnis að þetta hefði ekki legið til grundvallar við töku ákvörðunarinnar og að málið yrði kannað nánar með tilliti til endurskoðunar. Endanlegt svar hafi ekki borist frá stofnuninni.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar greiningar og meðhöndlunar á Landspítala í umrætt skipti samkvæmt 2. og 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttar, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars: „Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði“. Í 3. gr. laganna segi að greiða skuli bætur í þeim tilvikum sem sjúkdómsgreining sé ekki rétt í þeim tilvikum sem nefnd séu í 1. og 2. tölul. 2. gr. laganna.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi verið í blóðskilunarmeðferð á Landspítala X vegna nýrnabilunar. Í kjölfar þess að hægur hjartsláttur og lágur blóðþrýstingur hafi mælst við blóðskilun hafi verið ákveðið að senda kæranda á hjartadeild. Á hjartadeild hafi hjartalæknirinn C tekið á móti kæranda og tjáð henni að hún þyrfti að fara í gangráðsísetningu þar sem skýring á hægum hjartslætti hennar hafi verið bilun í hjarta. Kærandi hafi átt erfitt með að trúa þessu þar sem hún hafi aldrei upplifað sig sem hjartveika. Fjölmargar athuganir á hjartslætti hafi legið fyrir allt frá því hún hafi byrjað blóðskilunarmeðferð á árinu X og ekkert hafi bent til þess að eitthvað væri að hjartanu. Hún hafi því viljað fá umhugsunarfrest og bent lækninum á að erfiðlega gæti gengið að koma fyrir gangráði í líkama hennar þar sem illa hefði gengið að koma fyrir blóðskilunarlegg í vikunni á undan.

Kærandi byggi á því að þennan dag hafi nefndum lækni mátt vera ljóst að hún hafi ekki verið með hjartabilun og hvorki hafi verið nauðsynlegt né mögulegt að framkvæma gangráðsísetningu á henni. Byggt sé á því að læknirinn hafi í öllu falli átt að framkvæma ítarlegar rannsóknir á hjarta hennar til að taka af allan vafa áður en hann tók ákvörðun um gangráðsísetningu. Þessu til stuðnings sé bent á eftirfarandi atriði.

Í fyrsta lagi hafi læknirinn greint kæranda ranglega með sick sinus syndrome, en ekki áttað sig á að ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar hafi verið að valda hjartsláttartruflunum. Vegna þessarar vangreiningar hafi læknirinn talið að kærandi þyrfti þegar að gangast undir gangráðsísetningu. Svo virðist sem engin almennileg rannsókn hafi farið fram áður en kærandi hafi verið greind með sick sinus syndrome. Í greinargerð til Sjúkratrygginga Íslands hafi læknirinn lýst rannsóknar- og greiningarferlinu þannig að tilfellið hafi verið rætt við D hjartalækni og svo tekin ákvörðun um gangráðsísetningu. Kærandi byggi á því að mun viðameiri rannsóknir hefði þurft að framkvæma áður en hún hafi verið greind á þennan hátt og ákveðið að hún þyrfti gangráð.

Í bréfi C hjartalæknis til kæranda, dags. 10. júlí 2015, hafi hann viðurkennt að hafa ranglega greint kæranda, sbr.: „Eftir á að hyggja hefur sennilega ójafnvægi í blóðsöltun vegna nýrnabilunar og blóðskilunar verið orsök fyrir þessari truflun og þess vegna hafi hún til þessa ekki komið aftur.“

Kærandi byggir á því að koma hefði mátt í veg fyrir hina röngu greiningu með því að framkvæma ítarlegar rannsóknir á hjarta hennar þennan dag og dagana á eftir. Auðvelt hefði til dæmis verið að framkvæma Holter rannsókn á hjarta hennar áður en tekin yrði ákvörðun um framhald. Slík rannsókn hafi ekki farið fram fyrr en eftir aðgerðina. Í meðfylgjandi grein eftir Victor Adán og Loren A. Crown sé gerð grein fyrir mikilvægi þess að ítarlegar rannsóknir fari fram áður en sjúklingur sé greindur með sick sinus syndrome til þess að koma í veg fyrir ranga greiningu og meðhöndlun. Mikilvægt sé að útiloka allar aðrar orsakir sem geti verið fyrir hægum hjartslætti en þær geti verið af ýmsum toga. Í greininni sé sérstaklega vikið að því að mikilvægt sé að framkvæma Holter rannsókn áður en tekið sé af skarið um hvort sjúklingur sé með sick sinus syndrome eða ekki.

Hægur hjartsláttur nýrnasjúklings þurfi ekki að þýða að eitthvað alvarlegt sé að hjartanu heldur geti hann einfaldlega stafað af nýrnabilun. Ekki sé óalgengt að hjartsláttur og púls nýrnasjúklinga, sem séu í blóðskilunarmeðferð, falli verulega á meðan á blóðskilun standi og rétt á eftir. Skýringin á þessu sé sú að verið sé að dæla blóði úr líkama sjúklings, hreinsa það upp og dæla því svo aftur inn í líkamann. Til þess að fá samanburð hefði verið eðlilegt að mæla hjartslátt kæranda í hvíld dagana á eftir X, þ.e. þegar hún hafi ekki verið í miðri blóðskilun. Það virðist ekki hafa verið gert heldur séu einu fyrirliggjandi mælingar á hjartslætti samkvæmt sjúkraskrá teknar í blóðskilun og stuttu eftir hana X.

Í öðru lagi hafi verið tekin ákvörðun um gangráðsísetningu þann X þrátt fyrir að í sjúkraskrá kæranda væri að finna gögn um að verulega erfitt eða ómögulegt yrði að þræða gangráð í æðar hennar. Skömmu áður, þ.e. X, hafi verið reynt að koma blóðskilunarlegg fyrir í líkama hennar, en gengið illa þar sem lokun hafi verið á vena cava superior. Að lokum hafi þó tekist að koma leggnum fyrir í æð við brjóstkassa. Þessi vitneskja hefði átt að leiða til þeirrar niðurstöðu að ekki væri fýsilegt að reyna gangráðsísetningu á stað þar sem blóðskilunarlegg og verulegar æðaþrengingar væri að finna.

Í þriðja lagi er tekið fram að hefði sjúkraskrá verið skoðuð þennan dag hefði komið í ljós að kærandi hafi verið í blóðskilunarmeðferð frá árinu X og reglulega tekinn hjartsláttur og púls. Hefðu þessi gögn verið skoðuð hefði mátt sjá að hjarta hennar hafi verið heilbrigt og hægatakturinn, sem hafi mælst í blóðskilum X, hafi verið einsdæmi sem hafi skýrst af öðrum orsökum en hjartabilun, líkt og síðar hafi komið í ljós.

Þann X hafi kærandi verið í blóðskilun á Landspítala. Í dagál segi: „Ræði við A varðandi PM ísetningu en hún er í nordal takti 38-41 í púls. Neitar fyrir svima, near-syncope eða syncope. Lýsir bara svima og slappleika í lok skilunarmeðferðar.“

Kærandi bendi á að þennan dag hafi hún á ný verið með lágan púls enda í blóðskilun. Þar sem ekkert hafi amað að henni þennan dag og ekkert hafi bent til þess að hún væri með hjartabilun, hefðu læknar Landspítala átt að athuga hvort eitthvað annað hefði getað skýrt hægan hjartslátt sem hafi mælst tveimur dögum áður. Á þessum degi hefði því verið hægt að afstýra tjóni kæranda með því að rannsaka hjarta hennar, til dæmis með Holter rannsókn.

Dagana á eftir hefði þurft að fylgjast með hjartslætti kæranda allan sólarhringinn en það hafi ekki verið gert. Hefði það verið gert hefði komið í ljós að hægataktur hafi verið einstakt tilfelli sem hafi eingöngu komið fram í blóðskilun. Kærandi hafi neitað svima og öðrum einkennum sem hafi getað bent til truflunar á hjarta, nema þegar hún hafi verið í blóðskilum. Engar hjartsláttar- eða púlsmælingar hafi hins vegar farið fram næstu daga þar sem búið hafi verið að greina kæranda ranglega og ákveða að hún þyrfti á gangráði að halda.

Þann X hafi kærandi mætt á hjartadeild Landspítala í fyrirhugaða gangráðsísetningu. Um aðgerðina og framgang aðgerðar segi í læknabréfi C hjartalæknis, dags. X: „Vel gengur að gera vasa. Æða access er reyndur ítrekað. Ekki gengur að koma niður leiðara. Bæði venjulegur, sem og sleipur leiðari. Prufum að sprauta contrast og það kemur í ljós að vena cava superior er thrombotiserað í hæð rétt proximalt við endann á dyalisu leggnum. Ekki gengur heldur að reyna að forcera sér leið í gegn með gangráðsvír. Verður að reyna betur síðar með betra tæki. Spurning um að hafa samband við interventionista í Fossvogi ef áfram er talin vera þörf á gangráði.“

Ekki hafi tekist að koma gangráði fyrir í líkama kæranda vegna lokunar á vena cava superior og vegna þess að læknar hafi ekki komist fram hjá skilunarlegg sem þeir hafi þó vitað af. Læknarnir hafi einnig vitað af æðaþrengingum kæranda, en X hafi verið reynt að koma fyrir blóðskilunarlegg á sama stað og hafi vena cava superior einnig verið lokuð þá. Hefðu læknarnir rannsakað sjúkraskrá kæranda á fullnægjandi hátt hefði þeim mátt vera ljóst að ekki hafi verið hægt að komast með gangráð í gegnum æð sem hafi verið lokuð nokkrum dögum fyrr. Það hafi því ekki komið í ljós að vena cava superior hafi verið thrombositeruð, eins og segi í greinargerð meðferðarlæknis, heldur hafi þær upplýsingar legið fyrir áður en aðgerðin var reynd.

Kærandi bendi á eftirfarandi atriði sem ekki hafi verið í lagi hvað meðhöndlun hennar varði þennan dag.

Í fyrsta lagi hefði C hjartalæknir átt að vera búinn að fylgjast með hjarta kæranda í Holter. Hefði það verið gert hefði komið í ljós að ekkert hafi verið að hjartanu. Bent sé á að í lok dags X hafi verið pöntuð Holter rannsókn. Engar hjartsláttarmælingar hafi verið teknar af kæranda áður en hún fór í gangráðsaðgerðina. Engar mælingar hafi heldur verið gerðar dagana á undan. Einu mælingarnar sem liggi til grundvallar ákvörðuninni séu frá X, teknar í blóðskilun og stuttu eftir þau.

Í öðru lagi hafi verið reynt að setja gangráð í kæranda, þrátt fyrir að þekkt hafi verið að slík aðgerð væri ekki möguleg vegna ástands æða hennar og vegna þess að blóðskilunarleggur hafi þegar verið í æðinni. Læknar á Landspítala hafi verið meðvitaðir um þetta en samt tekið ákvörðun um að reyna gangráðsísetningu.

Þann X hafi legið fyrir niðurstaða úr Holter rannsókn. Í sjúkraskrá komi eftirfarandi fram um niðurstöðuna: „Meðalhjartsláttur er 82 slög/mín. Hámarkshjartsláttur er 13[0] slög/mín. Lágmarkshjartsláttur er 60 slög/mín. Það eru örfá supraventiculer aukaslög, engar viðvarandi truflanir, engar lengri pásur. Sér í lagi sjást ekki merki um hægatakt eða AV blokk.“

Á þessum degi hafi því komið í ljós að ekkert amaði að hjarta kæranda. Hefði hún fengið rétta greiningu og meðhöndlun hefði þetta verið leitt í ljós dagana X, áður en reynt hafi verið að koma fyrir gangráði að óþörfu. Kærandi byggi á því að hún hefði átt að undirgangast Holter rannsókn fyrir X. Í sjúkrasögu hennar sé að finna fjölda mælinga á púlsi og hjartslætti fyrir X. Hvergi sé að finna vísbendingu um að hún hafi haft hægatakt fyrir utan þetta eina skipti X, hvorki fyrir þann dag né eftir hann. Kærandi telji að um einsdæmi tengt blóðskilun hafi verið að ræða sem ekkert hafi haft að gera með ástand hjarta hennar. Kærandi byggi á því að hægatakturinn hafi stafað af ójafnvægi í blóðsöltum vegna blóðskilunar, líkt og komi fram í læknabréfi C til hennar.

Að öllu ofangreindu sé ljóst að kærandi hafi fengið ranga greiningu og meðhöndlun dagana X af hálfu lækna hjartadeildar Landspítala, einkum C hjartalæknis. Sé allt ofanritað dregið saman byggi kærandi á því að hún eigi rétt á bótum samkvæmt 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu af eftirfarandi ástæðum:

Í fyrsta lagi séu gögn málsins afdráttarlaus um að röng greining hafi átt sér stað X. Hægur hjartsláttur sem hafi mælst í blóðskilun hafi ekki stafað af sick sinus syndrome heldur ójafnvægi í blóðsöltum sem hafi komið fram við blóðskilun. Holter rannsókn, sem var framkvæmd eftir hina misheppnuðu gangráðsaðgerð, hafi leitt í ljós að kærandi var með heilbrigt hjarta. Þessi ranga greining hafi leitt til þess að ákveðið var að setja gangráð í kæranda þegar þess hafi í raun ekki verið þörf. Sú tilraun hafi á endanum leitt til líkamstjóns hennar.

Í öðru lagi hafi læknismeðferð í kjölfar hinnar röngu greiningar ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið. Bendi kærandi á eftirfarandi atriði máli sínu til stuðnings:

a) Rannsókn á hjarta hafi verið ófullnægjandi. Engin hjartsláttarmæling hafi verið gerð á hjartadeild eftir X heldur stuðst við upplýsingar um hjartslátt í blóðskilun og skömmu eftir blóðskilun þann dag. Hefðu hjartsláttarmælingar verið gerðar reglulega þessa daga, þ.e. þegar kærandi hafi ekki verið í blóðskilun eða nýbúin í blóðskilun, hefði það leitt í ljós að hægur hjartsláttur hafi einungis komið fram við blóðskilun. Líta verði til þess hversu auðvelt hafi verið fyrir lækna að koma því við að slíkar rannsóknir yrðu framkvæmdar. Velja hefði átt að fylgjast með hjarta með Holter rannsókn þegar eftir að hægataktur hafi mælst X. Þessi leið hafi verið valin síðar og þá komið í ljós að ekkert amaði að hjartanu.

b) Læknar á Landspítala hafi mátt vita að kærandi væri með verulegar æðaþrengingar í brjóstholi og þar hafi verið blóðskilunarleggur, eins og lesa megi úr sjúkrasögu hennar. Það hefði því aldrei átt að reyna að þræða í hana gangráð, enda ekki mögulegt að koma honum fyrir.

c) Aðgerðinni X hafi ekki verið hagað eins og best verði á kosið. Í greinargerð meðferðaraðila sé viðurkennt að ítrekað hafi verið reynt að þröngva leiðara niður æðina eftir að vasi hafi verið gerður. Þegar þetta hafi ekki gengið hafi verið ákveðið að hætta og reyna síðar með betra tæki. Kærandi telji að ekki hafi átt að reyna ítrekað að þröngva inn í æðina þar sem þekkt hafi verið að ekki væri hægt að komast inn vegna æðaþrenginga og blóðskilunarleggs. Þá bendi kærandi á að hefði verið hægt að framkvæma aðgerðina með betra tæki hefði slíkt átt að gera.

Vegna þess sem segi í hinni kærðu ákvörðun árétti kærandi að hún byggi á því að umræddur sjúklingatryggingaratburður felist ekki eingöngu í aðgerðinni sem hafi farið fram X heldur varði málið að auki ranga greiningu X og ófullnægjandi meðhöndlun og læknismeðferð dagana á eftir.

Hin kærða ákvörðun sé í mótsögn við gögn málsins að því leyti að í henni sé hvergi minnst á ranga greiningu C hjartalæknis þann X sem hann hafi viðurkennt sjálfur. Í bréfi læknisins segi: „Eftir á að hyggja hefur sennilega ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar verið orsök fyrir þessari truflun og þess vegna hafi hún til þessa ekki komið aftur.“ Í hinni kærðu ákvörðun sé hvergi vikið að þessari röngu greiningu heldur sé gerð tilraun til að réttlæta hana með því að segja að kærandi hafi haft svima endrum og sinnum. Það sé rétt að benda á að kærandi hafi einungis haft svima við blóðskilun. Slíkt sé hvorki óalgengt né óeðlilegt í ljósi þess hvað felist í blóðskilun. Um sé að ræða eðlilega afleiðingu af því að við blóðskilun sé blóði líkamans dælt úr honum, það hreinsað og því svo dælt inn í líkamann á ný. Það að kærandi hafi haft svima í blóðskilun hafi því ekki verið vísbending um að hún ætti við hjartabilun (sick sinus syndrome) að stríða.

Í hinni kærðu ákvörðun segi að þar sem kærandi hafi verið með hægan hjartslátt í blóðskilun hafi verið ákveðið að koma fyrir gangráði. Hér sleppi Sjúkratryggingar Íslands mikilvægum atriðum um greiningu kæranda. Í fyrsta lagi hafi verið búið að greina hana með hjartabilun á þessum tímapunkti, án þess að nokkur rannsókn hafi farið fram á hjartanu. Greiningin hafi byggt á hjartslætti sem hafi mælst við blóðskilun. Kærandi hafi því verið greind með hjartsláttarbilun án þess að hjarta hafi verið skoðað nánar, til dæmis með Holter rannsókn. Slík rannsókn hafi ekki verið framkvæmd fyrr en eftir tilraun til gangráðsísetningar. Nú hafi komið í ljós að hægur hjartsláttur, sem einungis hafi komið fram við blóðskilun, hafi stafað af ójafnvægi í blóðsöltum. Það sé því ljóst að um ranga greiningu hafi verið að ræða og hefði verið eðlilega staðið að rannsóknum hefði verið auðvelt að greina kæranda rétt. Kærandi byggi á því að af þeirri ástæðu eigi hún rétt á bótum samkvæmt 3. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar sem segi að greiða skuli bætur sé sjúkdómsgreining ekki rétt í þeim tilfellum sem nefnd séu í 1. tölul. 2. gr.

Auk þess sé ekki eðlilegt að ákveða gangráðsísetningu af þeirri ástæðu einni að hjartsláttur hafi mælst fjörtíu slög á mínútu, líkt og gert hafi verið. Mun viðameiri og ítarlegri rannsóknir hafi þurft að gera áður en slík ákvörðun yrði tekin. Kærandi mótmæli því að hjartsláttur hafi mælst þrjátíu slög á mínútu líkt og haldið sé fram í hinni kærðu ákvörðun þar sem í gögnum málsins séu engar vísbendingar þar um.

Í hinni kærðu ákvörðun sé því haldið fram að engin þörf hafi verið á Holter rannsókn þar sem kærandi hafi verið með hægan hjartslátt og svima. Með öllu sé litið fram hjá þeirri mikilvægu staðreynd að þessi einkenni hafi einungis komið fram við blóðskilun X og hafi beinlínis stafað af þeim og ástandi nýrna en ekki hjartabilun. Kærandi mótmæli því að engin þörf hafi verið á Holter rannsókn. Þvert á móti telji hún að slík rannsókn hefði átt að fara fram fljótlega eftir að hjartsláttur hafi mælst hægur þar sem hún hefði leitt í ljós að kærandi væri með heilbrigt hjarta og í engri þörf fyrir gangráð. Slík rannsókn hefði því beinlínis afstýrt því tjóni sem hafi orðið.

Í hinni kærðu ákvörðun sé vikið að aðgerðinni og komist að þeirri niðurstöðu að henni hafi verið hagað á eðlilegan hátt. Þessu mótmæli kærandi. Af sjúkraskrá hennar sé ljóst að ekki hafi verið hægt að koma fyrir gangráði á brjóstholsvæði, bæði vegna æðaþrenginga og vegna þess hve erfiðlega hafi gengið að koma þar fyrir blóðskilunarlegg nokkrum dögum fyrr. Það að læknar Landspítala hafi þrátt fyrir þessa vitneskju skorið hana upp og reynt ítrekað, án árangurs, að koma gangráði fyrir í líkama hennar geti varla talist eðlilegt. Þá telji kærandi ljóst af greinargerð meðferðaraðila að hin misheppnaða aðgerð hafi ekki verið framkvæmd á forsvaranlegan hátt. Þar komi fram að reynt hafi verið að þröngva ítrekað inn í æðina. Að lokum hafi því verið hætt og ákveðið að reyna aftur síðar með betra tæki. Kærandi telji þetta benda til þess að vinnubrögð við hina misheppnuðu aðgerð hafi ekki verið eins og best verði á kosið. Greiningin X og meðhöndlun næstu daga á eftir, þ.e. skortur á rannsóknum sem hefðu leitt í ljós að ekki hafi verið þörf á gangráði svo og aðgerðin sjálf, hafi því ekki verið í lagi að mati kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun sé vikið að afleiðingum aðgerðarinnar og virðist byggt á því að þau einkenni, sem kærandi hafi lýst hingað til, sé ekki að rekja til aðgerðarinnar. Kærandi bendi í fyrsta lagi á að hún hafi ekki verið boðuð í læknisskoðun hjá stofnuninni áður en tekið hafi verið af skarið um að afleiðingar atburðarins væru engar. Það verði að teljast varhugavert að álykta á þennan hátt áður en læknar stofnunarinnar hafi skoðað hana með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum málsins. Kærandi búi í dag við bæði líkamlegar og andlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Afleiðingarnar komi fram í læknisfræðilegum gögnum málsins. Þegar C læknir hafi skoðað kæranda nokkrum dögum eftir að reynt hafði verið að koma fyrir gangráði hafi hann séð að hún hafi verið með stórt hematoma eða bólgu á þeim stað sem ísetningin hafi verið reynd. Þessi bólga sé enn til staðar þótt hún hafi minnkað. Í sjúkraskrá segi þann X, fjórum mánuðum eftir aðgerð, að hematoma sé enn til staðar á thorax hægra megin og einnig sýnilegt ör. Þá sé einnig vísað til þessa í sjúkraskrá 23. maí 2015. Kærandi sé enn bólgin á aðgerðarsvæði, með verki og ör. Orsakatengsl á milli þessara einkenna og sjúklingatryggingaratburðarins verði að teljast óumdeild í ljósi gagna málsins. Þá búi kærandi við andlegar afleiðingar vegna þessa. Henni hafi verið tjáð X að hún væri með hjartabilun og bregðast þyrfti hratt við ef ekki ætti að fara illa. Hún hafi upplifað sig í mikilli lífshættu. Nokkrum dögum síðar hafi komið í ljós að hún hafi verið skorin upp að óþörfu og ekkert væri að hjartanu. Í samskiptaseðlum heilsugæslulæknis hafi komið fram hvaða andlegu afleiðingar þetta hafi haft á kæranda. Þar komi fram að kærandi hafi í kjölfar atburðarins þurft að taka geðdeyfilyfið Sertral, verið í viðtölum hjá ráðgjafa Landspítala og vísað til sálfræðings. Í sjúkraskrá komi fram að hún hafi mætt í tíma X og lýst reiði og kvíða tengdum spítalanum. Hún sé nýrnasjúklingur og þurfi að reiða sig á lækna í hverri einustu viku. Eftir þetta atvik eigi hún afar erfitt með að treysta læknum og óttist að önnur læknamistök muni innan skamms eiga sér stað. Hún sé mun lífshræddari í dag en hún hafi verið fyrir atburðinn.

Kærandi telji að uppfyllt séu skilyrði 1. tölul. 2. gr., sbr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu og að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratburðinum X. Leiða megi líkur að því að hefði rétt verið staðið að læknismeðferð og greiningu hefði hún aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hún sitji uppi með. Kærandi telji að líkamstjón hennar, þ.e. bólgu eða hnúð á brjóstkassa, verki í brjóstkassa og ör á því svæði auk andlegra einkenna megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna og 3. gr., þar sem hún hafi verið ranglega greind og öll skref sem tekin hafi verið í framhaldinu af því hafi miðað að því að hún hafi þurft gangráð. Sú aðgerð hafi misheppnast þar sem læknar hafi ekki kynnt sér sjúkraskrá og ekki tekið tillit til ástands æða hennar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi talið að C læknir hafi eingöngu verið með vangaveltur þegar hann hafi nefnt að orsök hjartsláttartruflana hafi sennilega verið ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar. Í því tilliti vísi stofnunin til bréfs læknisins þar sem hann segi að blóðprufur, sem teknar hafi verið í kringum atburðinn, hafi staðfest að kærandi hafi ekki verið með ójafnvægi í blóðsöltum. Kærandi bendi á að niðurstöður úr þessum blóðprufum hafi einnig legið fyrir við bréf læknisins, dags. 10. júlí 2015. Þrátt fyrir þær niðurstöður hafi hann talið líklegt að ójafnvægi í blóðsöltum hafi verið orsök hægatakts. Það að læknirinn hafi sent stofnuninni bréf og staðfest það, sem hafi komið fram í blóðprufum á sínum tíma, breyti engu um það sem fram komi í bréfi hans 10. júlí 2015. Þar standi svart á hvítu hvað hann hafi talið orsaka hægataktinn og það sé með öllu ósannað að afstaða hans hvað þetta varði sé óbreytt. Kærandi telji ljóst að bréfið frá 10. júlí 2015 staðfesti það sem lesa megi úr öðrum gögnum málsins, þ.e. að hún hafi fengið ranga greiningu.

Sjúkratryggingar Íslands segi að um misskilning sé að ræða þegar kærandi hafi bent á að greining í umrætt skipti hafi verið sick sinus syndrome. Kærandi bendi á að samkvæmt gögnum málsins hafi hún verið greind með sick sinus syndrome. Eftir því sem næst verði komist sé um að ræða yfirheiti yfir takttruflanir í hjarta og sé junctional escape taktur ein af þeim takttruflunum sem geti komið fram. Í kæru hafi orðið „hjartabilun“ verið notað þar sem læknar hafi talið að eitthvað amaði að hjarta kæranda og því talið þörf á gangráði. Staðreyndin sé hins vegar sú að kærandi hafi verið með heilbrigt hjarta. Hér hafi því verið um ranga greiningu að ræða. Kærandi telji að þetta sé kjarni málsins, þ.e. að læknar hafi talið að eitthvað væri að hjarta kæranda án þess að hafa framkvæmt viðeigandi rannsóknir á því. Koma hefði mátt í veg fyrir hina röngu greiningu með því að framkvæma ítarlegar rannsóknir á hjartanu. Til dæmis hefði verið auðvelt að framkvæma Holter rannsókn áður en tekin yrði ákvörðun um framhaldið. Slík rannsókn hafi ekki farið fram fyrr en eftir að reynt hafði verið að koma gangráði fyrir. Því sé harðlega mótmælt að engin þörf hafi verið á slíkri rannsókn. Þvert á móti hefði slík rannsókn leit í ljós að hjartað hafi verið heilbrigt og engin þörf á ísetningu gangráðs. Erlendar fræðigreinar, sem hafi verið lagðar fram, bendi til þess að mikilvægt sé að framkvæma Holter rannsókn áður en tekið sé af skarið um hvort takttruflun stafi af vandamálum í hjarta eða ekki.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé með langvarandi […] nýrnabilun. Hún hafi fengið ígrætt nýra á árinu X. Það hafi virkað vel í fyrstu en smám saman gefið sig og hún því þurft að gangast undir blóðskilunarmeðferð frá árinu X. Margvísleg og langvarandi vandamál hafi orðið vegna stíflna í æðafistlum og bláæðum sem tengdar hafi verið við blóðskilunarvél. Þar á meðal hafi orðið segamyndun með stíflu í efri holæð (vena cava superior).

Þann X hafi verið leitað með kæranda á hjartagátt vegna hægatakts og lágs blóðþrýstings. Skráð hafi verið að hún hafi verið með svima endrum og sinnum og samkvæmt bréfi E meltingarlæknis hafi hún misst meðvitund tvisvar í nokkrar sekúndur. Skráð hafi verið að á hjartariti hafi sést hægur taktur, um fjörtíu slög á mínútu, og á blóðskilunardeild hafi púls verið um þrjátíu slög á mínútu. Í samráði við D hjartalækni, sem hafi meðal annars sérhæft sig í meðferð takttruflana, hafi verið ákveðið að kærandi þyrfti gangráð.

Ísetning gangráðs hafi verið reynd X, enda hafi blóðskilunarleggur áður komist neðarlega í hægri gátt og því ísetning gangráðsleggs eða – vírs talin möguleg. Skráð hafi verið að vel hafi gengið að gera húðvasa en ekki tekist að koma fyrir gangráðslegg eða vírleiðara. Þegar skuggaefni hafi verið dælt í bláæð hafi komið í ljós að í efri holæð hafi verið blóðtappi rétt aðlægt við endann á blóðskilunarlegg og af þeim sökum  hafi verið hætt við aðgerðina.

Samkvæmt samskiptaseðli frá heimilislækni Heilsugæslunnar F þann X hafi kærandi verið ósátt við annan hjartalækninn sem hafi staðið að aðgerðinni og hún talið að hann hafi átt að kanna ástand æðanna áður en komið hafi til þræðingar gangráðs. Hún hafi setið uppi með hnefastóran blóðgúl (hematoma) á hægra brjóstholsvæði sem sé aumt og sársaukafullt. Í greinargerð kæranda, sem hafi fylgt tjónstilkynningu, segi að hún geti ekki eldað mat, keyrt bíl, greitt sér eða farið hjálparlaust í bað. Þá eigi hún erfitt með svefn.

Í þremur samskiptaseðlum heilsugæslunnar, dags. X, X og X, sé ekki minnst á einkenni sem rekja megi til blóðgúls á brjóstholssvæði. Þá sé í þrjú skipti minnst á blóðgúl í sjúkraskrám Landspítala, tvisvar X og einu sinni X. Báða dagana sé skráð að ekki sé hiti, gröftur eða roði. Hvergi sé minnst á eymsli.

Bótaskyldu hafi verið synjað á þeirri forsendu að skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt. Það hafi verið mat stofnunarinnar að ekki væri annað séð en að aðgerðinni X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá hafi ekkert bent til þess að rangar eða ófaglegar ástæður hafi legið til þess að ákveðið hafi verið að reyna gangráðsísetningu í X. Kærandi hafi verið með sjúklega hægan hjartslátt, þrjátíu slög á mínútu, og einkenni sem hafi getað samrýmst því, þ.e. svima og yfirlið. Það hafi því engin þörf verið á svokallaðri Holterskráningu til að staðfesta takttruflun sem þekkt hafi verið, en slík skráning hafi farið fram eftir aðgerðina í þeim tilgangi að kortleggja frekar sjúkdóm kæranda. Samkvæmt gögnum málsins hafi hjartalæknar ákveðið að reyna að koma gangráðslegg inn í hjartað að vel athuguðu máli, þrátt fyrir segamyndun í efri holæð enda hafi tekist að koma fyrir blóðskilunarlegg um svipaða leið. Þá sé það vel þekkt vinnuvenja brjóstholsskurðlækna að hafa þann hátt á að byrja að gera húðvasa fyrir gangráð áður en hann sé þræddur inn.

Þá vísi stofnunin til þess að það sé ekki fátítt að blóð safnist fyrir í húðvösum og vísi til rannsókna sem sýni að slíkt geti gerst í 4,9% tilvika. Óvenjumikil blóðsöfnun virðist hafa átt sér stað í húðvasa kæranda. Einkenni blóðgúls sé fyrst og fremst fyrirferð, en sé um óvenjustóra gúla að ræða geti það leitt til eymsla hjá sjúklingi. Ekki sé minnst á blóðgúl eða einkenni frá honum í síðari heimsóknum kæranda á Heilsugæsluna F. Það veki enn fremur athygli að í mörgum tugum samskipta kæranda við Landspítala sé eingöngu í þrjú skipti minnst á blóðgúl en aldrei vikið að einkennum frá honum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði því ekki annað ályktað en að ekki væri hægt að rekja einkennalýsingar í greinargerð kæranda til aðgerðarinnar X.

Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið talin uppfyllt og því ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda.

Í kæru sé vísað til bréfs C, hjartalæknis á Landspítala, til kæranda, dags. 10. júlí 2015. Í bréfinu sé rakin atburðarás sem hafi átt sér stað á Landspítala í X. Það sem sérstaklega þarfnist umræðu sé eftirfarandi kafli í bréfinu:

„Sú takttruflun sem þú lentir í er langoftast fyrirboði meiri háttar bilunar í leiðslukerfi hjartans og því fannst okkur ástæða til þess að setja í þig gangráð. Þess þó heldur vegna þess að þú varst á þessum tíma í blóðskilun og við reynum alltaf að passa upp á einstaklinga með nýrnabilun. Eftir á að hyggja hefur sennilega ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar verið orsök fyrir þessar truflun og þess vegna hafi hún til þessa ekki komið aftur. “

Stofnunin bendi á að stundum stafi þessi taktur af alvarlegri skemmd á leiðslukerfi hjartans, en ýmsar undirliggjandi orsakir geti valdið eða stuðlað að slíkum takti, til dæmis lyf, kemisk efni, lífefnafræðilegar breytingar til dæmis á blóðsöltum og fleira. Í bréfi læknisins sé nefndur sá möguleiki að slík breyting á blóðsöltum hafi átt sér stað vegna nýrnabilunar eða blóðskilunarmeðferðar. Ekki komi fram að röng greining á takttruflun hafi átt sér stað heldur leitt líkur að orsök hennar. Tekin hafi verið ákvörðun um að reyna gangráðsísetningu hjá kæranda að vel ígrunduðu máli til að létta á einkennum og koma í veg fyrir hægan púls sem hafi tengst óþægindum hennar. Kærandi hafi að minnsta kosti í tvö skipti fengið yfirlið sem hafi vissulega aukið áhyggjur lækna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gefið Landspítala kost á að koma á framfæri athugasemdum vegna málsins. Athugasemdir hafi borist frá C og D, sérfræðilæknum á hjartadeild Landspítala. Í þeim komi fram að blóðprufur, sem hafi verið teknar í kringum atburðinn í X, hafi staðfest að kærandi hafi ekki haft ójafnvægi í blóðsöltum. Það staðfesti enn frekar að einungis sé um að ræða vangaveltur C í áðurnefndu bréfi hans, dags. 10. júlí 2015.

Bent sé á að það sé misskilningur hjá kæranda að telja takttruflun hennar vera sick sinus syndrome þar sem nákvæmari greining liggi fyrir, þ.e. junctional escape taktur. Einnig sé það misskilningur að sick sinus syndrome sé jafngildi hjartabilunar. Þetta séu óskyld hugtök og ekki sé að sjá af gögnum málsins að kærandi hafi hjartabilun.

Kærandi telji að framkvæma hefði átt ítarlegar rannsóknir á hjarta hennar til að taka af allan vafa um nauðsyn gangráðs og bendir sérstaklega á Holter rannsókn. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi ekki verið þörf á slíkri rannsókn til að staðfesta greiningu sem þegar hafi legið fyrir. Holter rannsóknir séu langoftast framkvæmdar til að staðfesta greiningu á takttruflunum sem grunur leiki á að komi fram endrum og sinnum. Engin þörf hafi verið á slíkri rannsókn í tilviki kæranda þar sem sjúkdómsgreining hafi verið staðfest þegar umrædd takttruflun hafi birst á rafsjá.

Kærandi telji að lesa hefði mátt úr sjúkrasögu hennar að ómögulegt hefði verið að koma fyrir gangráði þar sem hún hafi verið með verulegar æðaþrengingar. Stofnunin bendi á að það hafi verið vitað að erfitt myndi reynast að koma æðalegg inn í hjarta kæranda. Hins vegar hafi hjartalæknar ákveðið að reyna að koma leggnum inn í hjartað að vel athugðu máli þrátt fyrir segamyndun í efri holæð, enda hafi tekist að koma blóðskilunarlegg svipaða leið stuttu áður. Þau vinnubrögð að útbúa húðvasa áður en gangráðsleggur eða vír sé settur á sinn stað muni vera venja hjá brjóstholsskurðlæknum. Ekki sé fátítt að blóð safnist fyrir í húðvösum og vísi stofnunin því til stuðnings til rannsókna sem sýni að slíkt gerist í 4,9% tilvika.

Kærandi mótmæli því að hjartsláttur hennar hafi mælst þrjátíu slög á mínútu þar sem gögn málsins veiti enga vísbendingu í þá átt. Þessu hafni stofnunin og bendi á greinargerð meðferðaraðila þar sem sé að finna frásögn um umræddan hjartsláttarhraða. Undir hana riti C aðgerðarlæknir og telji stofnunin ekki tilefni til að draga fullyrðingu hans þar um í efa.

Kærandi gagnrýni að hún hafi ekki verið boðuð í læknisskoðun hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en tekið hafi verið af skarið um að þau einkenni sem hún hafi nefnt í tilkynningu sé ekki að rekja til atviksins X, þ.e. að hún geti ekki eldað mat, keyrt bíl, greitt sér eða farið hjálparlaust í bað. Þá eigi hún erfitt með svefn og glími við andlega vanlíðan í kjölfar atviksins. Það hafi verið mat stofnunarinnar eftir yfirferð gagna málsins að ekki hafi þótt ástæða til að boða hana í skoðun. Upplýsingar sem hafi komið fram í samtímagögnum meðferðaraðila hafi verið talin fullnægjandi til að hægt væri að taka ákvörðun í málinu. Stofnunin ítreki að í samskiptaseðlum heilsugæslunnar eftir atvikið sé ekki minnst á einkenni sem rekja megi til blóðgúls á brjóstholssvæði. Þá sé einungis í þrjú skipti minnst á blóðgúl í sjúkraskrám Landspítala, tvisvar X og einu sinni X. Báða dagana sé skráð að ekki sé hiti (gröftur) eða roði. Hvergi sé vikið að einkennum frá því, þ.e. eymsli. Það verði að teljast einkennilegt að í fjölmörgum samskiptum kæranda við lækna eftir atvikið X hafi hún aldrei minnst á þau einkenni sem hún hafi talið upp í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands. Blóðsöfnun í húðvasa geti vissulega valdið bólgu og eymslum, en þó einungis tímabundið þar sem slík einkenni hjaðni með tíð og tíma.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna ákvörðunar sérfræðilækna á hjartadeild um ísetningu gangráðs. Aðgerðin var reynd X en ekki tókst að koma gangráðsvír fyrir og varð að hætta við það.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með nýrnabilun og mætir á Landspítala í blóðskilun þrisvar sinnum í viku. Samkvæmt bráðasjúkraskrá hjartalyflækninga, dags. X, var kærandi send á hjartadeild þann dag eftir að tekið var hjartalínurit í blóðskilun og vegna þess að hún fann stundum fyrir svima eftir skilun. Skoðun leiddi í ljós hægan hjartslátt, hjartatónar S1 og S2 heyrðust en engin aukahljóð. Samkvæmt hjartalínuriti var hjartsláttur hægur, í takti, púls 40 slög á mínútu og óljósir p-takkar. Talið var mögulegt að um væri að ræða flóttatakt frá gátta- og sleglahnúti (junctional escape rythm). Samkvæmt meðferðarseðli hjartagáttar, dags. X, kom í ljós hægur hjartsláttur og lágur blóðþrýstingur þegar kærandi var í skilun þann dag. Hjartalínurit sýndi hæga- eða hnúttakt (nodal), blóðþrýstingur var 106/58 og virtist kærandi vera í eðlilegum takti og hnúttakti inn á milli, í kringum fjörtíu. Áfram var slagbilsþrýstingur lágur, í kringum 100. Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 26. maí 2015, segir að eftir að rætt hafi verið við D hjartalækni um tilfelli kæranda hafi verið talið að hún þyrfti gangráð. Einnig segir að aðrar orsakir hafi ekki getað skýrt fyrirbærið, svo sem truflanir á blóðsöltum eða örvun flökkutaugar þar sem hún hafi lengi verið í þessum takti á hjartarita. Enn fremur kemur fram að púls hafi farið niður í 30 slög á mínútu samkvæmt lýsingu á blóðskilunardeild. Samkvæmt dagáli nýrnadeildar, dags. X, var kærandi í hnúttakti um 38-41 í púls. Hún neitaði svima, nær-yfirliði eða yfirliði, lýsti bara svima og slappleika í lok skilunar. Samkvæmt samráði við C hjartalækni var fyrirhugað að kærandi myndi gangast undir aðgerð þar sem gangráði yrði komið fyrir. Í aðgerðarlýsingu C, dags. X, segir að æðaaðgangur hafi ítrekað verið reyndur en ekki gengið að koma niður leiðara. Prófað var að sprauta skuggaefni og í ljós kom blóðtappi í efri holæð í hæð rétt ofan við endann á blóðskilunarleggnum. Ekki gekk heldur að reyna að þvinga leið í gegn með gangráðsvír. Reyna átti síðar með betra tæki. Þá var lögð fram beiðni um sólarhringshjartalínurit (Holter rannsókn) á aðgerðardegi vegna hnúttakts og þar sem ekki gekk að setja inn gangráð. Samkvæmt umsögn um þá rannsókn, dags. 6. febrúar 2015, var meðalhjartsláttur 82 slög á mínútu, hámarkshjartsláttur 13[sic] slög á mínútu og lágmarkshjartsláttur 60 slög á mínútu. Það voru örfá aukaslög ofan slegla, engin frá sleglum, engar viðvarandi takttruflanir, engin lengri hlé. Sér í lagi sáust ekki merki um hægatakt eða gáttasleglarof (AV blokk). Þessi umsögn var reyndar óstaðfest með fyrirvara um síðari breytingar en ekki verður séð í gögnum málsins að neinar slíkar hafi komið fram. Ljóst er af gögnum málsins að ekki hafa verið fyrirhugaðar frekari aðgerðir vegna hjarta kæranda.

Til álita kemur hvort bótaskylda verði grundvölluð á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ákvæðið lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð og tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, en átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining, sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Kærandi telur að hún hafi að óþörfu gengist undir aðgerð X. Ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð þar sem hún hafi fengið ranga sjúkdómsgreiningu og telur að hún hafi átt að gangast undir frekari rannsóknir, til dæmis sólarhringshjartalínurit, áður en tekin var ákvörðun um ísetningu gangráðs. Kærandi bendir á að hægur hjartsláttur nýrnasjúklings þurfi ekki að þýða að eitthvað alvarlegt sé að hjartanu heldur geti hann einfaldlega stafað af nýrnabiluninni og algengt sé að hann falli niður á meðan á blóðskilun stendur og rétt á eftir. Gera hefði þurft frekari mælingar á hjartslætti kæranda, þ.e. ekki bara á meðan hún hafi verið í blóðskilun og rétt eftir lok hennar X. Kærandi telur einnig að horfa hefði þurft til þess að við aðgerð X hafi gengið erfiðlega að koma blóðskilunarlegg fyrir vegna lokunar á efri holæð. Til séu mælingar á hjartslætti hennar mörg ár aftur í tímann sem hefðu getað sýnt fram á að ekkert hafi amað að hjartanu eins og komið hafi í ljós að hafi verið raunin.  Þá vísar kærandi til þess að í bréfi aðgerðarlæknis, dags. 10. júlí 2015, segi að eftir á að hyggja sé sennilegt að ójafnvægi í blóðsöltum vegna nýrnabilunar og blóðskilunar hafi verið orsök þessarar truflunar og þess vegna hafi hún fram til þessa ekki komið aftur.

Sjúkratryggingar Íslands segja að þar sem kærandi hafi haft sjúklega hægan hjartslátt, þrjátíu slög á mínútu, og einkenni sem hafi getað samrýmst því, svima og yfirlið, hafi ekkert bent til þess að rangar eða ófaglegar ástæður hafi ráðið því að ákveðið hafi verið að reyna ísetningu gangráðs. Því hafi ekki verið þörf á sólarhringshjartalínuriti, en hún hafi farið fram eftir aðgerðina í þeim tilgangi að kortleggja sjúkdóm kæranda frekar. Tekin hafi verið ákvörðun um ísetningu gangráðs að vel athuguðu máli, enda hafi skömmu áður tekist að koma blóðskilunarlegg svipaða leið. Stofnunin segir að í áðurnefndu bréfi aðgerðarlæknis hafi einnig komið fram að sá taktur sem mælst hafi hjá kæranda stafi stundum af alvarlegri skemmd á leiðslukerfi hjartans, en ýmsar undirliggjandi orsakir geti valdið eða stuðlað að slíkum takti. Þá hafi læknirinn ekki staðfest að um hafi verið að ræða ójafnvægi í blóðsöltum í bréfi sínu heldur einungis nefnt það sem möguleika. Samkvæmt öðru bréfi læknisins, dags. 17. febrúar 2016, hafi blóðprufur sem teknar hafi verið í kringum atburðinn staðfest að ekki hafi verið um að ræða ójafnvægi í blóðsöltum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að rétt hafi verið staðið að greiningu á sick sinus syndrome þar sem hún byggir aðallega á því að óeðlilegur hjarttaktur komi fram í tengslum við þekkt einkenni sjúkdómsins eins og átti við í tilfelli kæranda. Sólarhringshjartalínurit er ekki skilyrði fyrir sjúkdómsgreiningunni, en gripið er til þess ef vafi þykir leika á um greininguna. Hjartalæknar töldu réttilega miklar líkur á að kærandi gengi með sick synus syndrome og þá er ábending fyrir ísetningu gangráðs. Samkvæmt bréfi C hjartalæknis og D hjartalæknis, dags. 17. febrúar 2016, var fylgst með kæranda í hjartarafsjá á meðan hún dvaldi á hjartagátt eftir að hún greindist með hægan púls og lágan blóðþrýsting X. Það sé því ekki rétt skilið hjá kæranda að eingöngu hafi verið fylgst með ástandi hjarta hennar á meðan hún var í blóðskilun og rétt á eftir því að hjartarafsjár deildarinnar eru tengdar við móðurstöð og eftirlitsskjái á vaktherbergi sem fylgst er með þar. Einnig er deilt um hvort hægataktur í hjarta kæranda hefði farið svo lágt sem 30 slög á mínútu sem er alvarlegur hægataktur þegar blóðþrýstingur fellur jafnframt og einkenni koma fram. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum átti það sér stað á meðan kærandi var í blóðskilun X og telur úrskurðarnefnd ekki tilefni til að vefengja upplýsingar þar um.

Ráða má af gögnum málsins að læknum var ljóst að það kynni að reynast erfiðleikum bundið að setja gangráðsvír í kæranda þar sem örðugt hafði verið að koma fyrir blóðskilunarlegg skömmu áður, en að sama skapi þýddi það ekki að ógerlegt yrði að smeygja vír sömu leið. Úrskurðarnefnd fellst því ekki á að læknum hefði átt að vera ljóst fyrir aðgerð að það myndi reyndast ókleift að setja gangráðsvír í kæranda. Þá telur úrskurðarnefndin að ráðið verði af gögnum málsins að sú aðferð, sem þurfti að beita til að koma gangráðsvír fyrir, hafi verið eðlileg miðað við aðstæður. Einnig liggur fyrir að niðurstöður blóðrannsókna X kl. X sýndu eðlileg blóðsölt og sama er að segja um mælingar X og X. Kalsíum var ekki mælt X en var rétt undir eðlilegum mörkum X og X, þó ekki svo lágt að það skýri umrædda hjartsláttartruflun. Því er hægt að fallast á þá túlkun Sjúkratrygginga Íslands að orð C hjartalæknis um hugsanlegar saltatruflanir hafi verið vangaveltur.    

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það er því niðurstaða  úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt lögunum.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir