Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 324/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 4. september 2017, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júní 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann rann í hálku. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 1. júní 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. september 2017. Með bréfi, dags. 5. september 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. september 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. september 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga send lögfræðingi kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála taki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda til endurskoðunar.

Í kæru kemur fram að mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið þess efnis að samanlögð læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri 8%. Kærandi telji mat stofnunarinnar ekki vera rétt og sé mun hærra.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að slys kæranda hafi átt sér stað X þegar hann hafi verið á leið úr vinnu. Hann hafi runnið á hálkubletti með þeim afleiðingum að hann hafi skollið niður á vinstra hné og vinstri hlið. Hann hafi leitað til læknis og segulómskoðun hafi sýnt fram á rifu í liðmána. Í kjölfarið hafi hann verið sendur til C bæklunarlæknis sem hafi framkvæmt liðspeglunaraðgerð X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis frá 31. maí 2017 sem hafi byggst á 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá 2006. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Í örorkumatstillögu D séu þau einkenni sem kærandi beri vegna slyssins metin til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. D hafi vísað til þess að skoðun gæfi til kynna mann með slit í báðum hnjám með mikla bólgu í vinstra hné, verulega stirðan í baki en þó ekki brottfallseinkenni í ganglimum. D hafi talið að kærandi hafi fyrir umrætt slys verið með fulla miskatölu vegna bakáverka og spengingar en þó eðlilegt að meta hann til vægrar versnunar á hryggverkjum. Vegna versnunar á mjóbaksverkjum hafi D metið kæranda til 3 miskastiga. Hvað varði vinstri hnélið hafi ekkert annað komið fram en að hann hefði hlotið áverka á ytri liðmána sem hafi leitt til liðspeglunaraðgerðar. Þar hafi komið fram að brjósk í hnénu liti ágætlega út en að ytri liðþófi hafi verið rifinn og skemmdur. Því hafi verið gerð resection á honum að hluta. Vegna liðþófaáverkans hafi D talið hæfilegt að meta miska til 5 stiga og því 8 stig í heildina vegna slyssins.

Ekki verði séð að tillögu D sé ábótavant eða að rökstuðning skorti varðandi tillögu hans um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8%.

Í læknabréfi E, dags. X, segir svo:

„Hann vinnur í F og var að ganga í vinnuna að morgni til þann X er hann rann í hálku og fékk kröftugan snúningsáverka á vinstra hné. Hann fann strax til mikilla verkja utanvert í hnénu og hefur verið að vandræðast með þetta hné núna í mánuð. Hann leitaði til síns heimilislæknis og var í framhaldi af því sendur í segulómunarrannsókn sem sýndi stóra rifu í lateral menisc. […]

Við skoðun á vinstra hné þá er ekki til staðar vökvi og hann er með mikil eymsli yfir liðglufunni lateralt bæði við direct og indirect álag á menisc. Hann er stabill í hnénu bæði hvað varðar hliðarliðbönd og krossbönd.“

Samkvæmt læknabréfinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfarið: Acute dam meniscus knee, S83.2.

Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 31. maí 2017, segir svo um skoðun á kæranda 29. maí 2017:

„A kveðst vera X kg, X cm á hæð. Hann gengur mjög stirðlega um gólf bæði haltur vegna verkja í báðum hnjám og stirður í baki. Standandi á gólfi getur hann lyft sér upp á tær og hæla en þetta er vont. Hann getur sest á hækjur sér og staðið upp en á mjög erfitt með þetta, við frambeygju nær hann rétt niður fyrir hnéskeljar allt vegna stirðleika í baki. Axlir eru stirðar en eins og hægri og vinstri. Styrkur og skyn handa og fingra er metið jafnt og eðlilegt. Sitjandi eru taugaviðbrögð alls staðar dauf en þau eru til staðar eins og hægri og vinstri efri og neðri útlimir. Liggjandi á skoðunarbekk er greinilega þó nokkur vökvi í vinstra hnélið það er einnig vökvi í hægra þó mun minna. Hreyfiferlar á hnjám eru eins full beygja full rétta verkir að innanverðu við þreifingu verkir í patella femoral liðum beggja vegna. SLR er 70/60. Skyn ganglima metið jafnt og eðlilegt. Sitjandi er jafnframt að sjá ör yfir mjóbaki frá L-1 til S-1 það er verulegur verkur við skoðun á mjóbakinu sem er nánast alveg stíft.

Skoðun gefur því til kynna mann með slit í báðum hnjám með mikla bólgu í vinstra hné, verulega stirður í baki en þó ekki brottfallseinkenni í ganglimum.“

Sjúkdómsgreiningar D vegna afleiðinga slyssins eru S83.2 og S33.5, þ.e. rifa á liðþófa í hné og tognun á lendhrygg. Niðurstaða matsins er 8% varanleg læknisfræðileg örorka og í útskýringu á niðurstöðunni segir:

„Undirritaður telur að A hafi fyrir þetta slys er hér um ræðir verið með fulla miskatölu vegna bakáverka og spengingar en telur þó eðlilegt að meta hann til vægrar versnunar á hryggverkjum og metur því til 3 stiga, versnun á mjóbaksverkjum. Hvað varðar vinstri hnélið er ekkert sem að kemur fram en annað en hann hafi hlotið áverka á ytri liðmána og leiddi þetta til liðspeglunaraðgerða þar sem fram kemur að brjósk í hnénu lítur ágætlega út en ytri liðþófi er rifinn og skemmdur og því er gerð resection á honum að hluta. Vegna liðþófa áverkans telur undirritaður hæfilegt að meta miska til 5 stiga og því í heildina 8 stig vegna slyssins alls. Undirritaður vill taka fram að ekki liggja fyrir gögn frá heilsugæslu fyrir slysið en A lýsir [slysi] þar sem hann fékk áverka á olnboga, vinstra hné og háls á árinu X fyrir umrætt slys en engin gögn liggja fyrir um þetta slys. Undirritaður kannar bæði hjá G og H að ekki var um neinar myndræðar rannsóknir af vinstra hné á árinu X þar er engar rannsóknir fóru fram vegna reiðhjólaslyssins á þessum stöðum.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálku. Samkvæmt örorkumatsgerð D læknis eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera versnun á bakverkjum vegna tognunar í lendhrygg og eftirstöðvar rifu í liðþófa í hné. Í sjúkrasögu kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir slysi árið X, hryggbrotnað og verið spengdur af þeim sökum. Í matsgerð D segir að hann hafi „síðan verið viðkvæmur og lélegur í baki“. Niðurstaða matsgerðarinnar er 3 stiga miski vegna versnunar á mjóbaksverkjum og 5 stiga miski vegna liðþófaáverkans. Hvorki í matsgerðinni né í hinni kærðu ákvörðun þar sem fallist var á niðurstöðu matsgerðarinnar var vísað til liða í miskatöflum örorkunefndar.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og c-liður í staflið A fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt undirlið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli, til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í kafla VII. er fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglim og b-liður í staflið B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt undirlið VII.B.b.4.7. leiðir liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Úrskurðarnefnd telur að ráða megi af þeim gögnum sem fyrir liggja að einkenni kæranda hafi versnað eftir slysið en að þau megi að mestu leyti rekja til fyrri áverka. Versnun verkja í baki vegna slyssins er talin hæfilega metin til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar. Eftirstöðvar áverka á hné telur úrskurðarnefnd rétt metnar til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af lið VII.B.b.4.7. í miskatöflum örorkunefndar.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8% af völdum slyssins X. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir