Almannatryggingar

29.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 322/2017

Miðvikudaginn 29. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 31. ágúst 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júní 2017 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem kærandi gekkst undir í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst þann 30. mars 2017 umsókn frá kæranda, dags. 27. mars 2017, þar sem óskað var eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir annars vegar læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júní 2017, var umsókn kæranda um samþykki fyrir læknismeðferð erlendis samþykkt en umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B synjað. Synjunin var byggð á þeirri forsendu að ekki væri til staðar samningur við Sjúkratryggingar Íslands varðandi greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar, sbr. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. september 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. september 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. október 2017. Þann 15. nóvember 2017 bárust úrskurðarnefnd athugasemdir frá C lækni, dags. 8. nóvember 2017, og voru þær sendar stofnuninni með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2017. Greinargerð, dags. 20. nóvember 2017, barst frá stofnuninni og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2017.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að hann fari fram á að greiðsluþátttaka í kostnaði vegna læknismeðferðar hjá B verði samþykkt.

Í kæru segir að kærð sé synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna aðgerðar hjá B. Þann X hafi stofnuninni verið send beiðni um endurgreiðslu vegna aðgerðar sem kærandi hafi farið í X. Kostnaður við aðgerðina hafi numið X kr.

Kærandi telji að hvorki hafi verið gætt að jafnræði né meðalhófi við afgreiðslu þessa máls. Hann hafi beðið í tvö ár eftir að fá meðferð við meinum sínum og engin svör hafi fengist hvort eða hvenær hann kæmist að á Landspítalanum. Líkamlegt ástand hans hafi verið þannig að ekki hafi lengur verið hægt að bíða með að fara í aðgerð.  

Í athugasemdum læknis kæranda kemur fram að kærandi hafi verið greindur með slitgigt í báðum hnjám eftir töluverða uppvinnslu á árunum X til X. Hann hafi fyrst farið til gigtarlæknis sem hafi fengið segulómun af hnjám og vísað honum til bæklunarlæknis í X. Kærandi hafi ekki fengið tíma hjá þeim lækni og verið vísað til bæklunarlæknis á D haustið X. Sá læknir hafi sett kæranda á biðlista fyrir liðskipti á vinstra hné X.

Kærandi hafi verið slæmur af verkjum og reynt hafi verið að ýta á eftir meðferð. Þá hafi verið haft samband við bæklunarlækni á Landspítala sem hafi reynt sprautumeðferð sem hafi breytt litlu. Hann hafi sett kæranda á biðlista X.

Erfiðlega hafi gengið fyrir kæranda að fá að vita hvenær hann ætti von á að komast í aðgerð. Hann hafi fengið aðstoð dóttur sinnar til að reyna ná sambandi við hjúkrunarfræðing sem hafi séð um biðlista á Landspítala en gengið erfiðlega. Verkir í hnénu hafi verið versnandi og þegar kæranda hafi boðist að komast í liðskipti í B hafi hann ítrekað reynt að komast að því hvenær hann ætti von á að komast í aðgerð á Landspítala en ekki fengið upplýsingar.

Vegna verkja hafi hann ákveðið að þiggja aðgerð í B og verið tjáð þar að mjög líklegt væri að ríkið myndi greiða fyrir þjónustuna þar sem nú þegar væri verið að greiða erlendum einkaaðilum fyrir samskonar þjónustu. Kærandi hafi ekki fengið upplýsingar um að hann þyrfti að sækja um greiðsluþátttöku áður en aðgerðin yrði gerð.

Því sé talið að það geti ekki talist eðlilegt að erlendum aðilum í einkarekstri sé greitt fyrir þjónustu sem íslenskir aðilar geti boðið upp á þar sem íslenskir aðilar greiði að minnsta kosti skatta til íslenska ríkisins, en ekki þeir erlendu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að óumdeilt sé að um fyrir fram ákveðna læknismeðferð sé að ræða, enda hafi verið óskað eftir greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum sem varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin sé svokölluð siglinganefndarmál þegar nauðsynlegar læknismeðferðir séu ekki í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 712/2010. Í þeim málum skuli fengið fyrir fram samþykki stofnunarinnar áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Önnur leiðin sé svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þriðja leiðin sé svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli fyrir fram sækja um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir. Ekki sé deilt um að sótt hafi verið um meðferðarúrræðið áður en aðgerðin hafi farið fram. Af fyrirliggjandi gögnum megi sjá að viðkomandi meðferð sé í boði hérlendis. Í umsókn hafi komið fram upplýsingar frá vottorðsritara að biðtími eftir aðgerð sé um 8-14 mánuðir. Vottorðsritari hafi ekki talið að hægt væri að réttlæta þann biðtíma læknisfræðilega með vísan til þess að sjúklingur hefði verið á biðlista frá og með X.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi viðkomandi vottorðsritari verið upplýstur um niðurstöðu afgreiðslu umsóknarinnar, dags. 27. febrúar 2017, sem hafi borist stofnuninni 30. mars 2017. Afrit hafi verið sent til kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að stofnunin hafi samþykkt greiðsluþátttöku fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012 (biðtímamál) með þeim fyrirvara að meðferðin færi fram innan aðildarríkis EES og að aðgerðin hefði ekki þegar verið framkvæmd við birtingu ákvörðunarinnar. Enn fremur hafi komið fram að stofnunin hafi ekki samþykkt greiðsluþátttöku í meðferð í B þar sem ekki sé til staðar samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku í þeirri meðferð sem um ræði, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar. Af þeim sökum hafi greiðsluþátttöku fyrir meðferð í B því verið synjað.

Samkvæmt gögnum kæranda megi sjá að hann hafi farið í aðgerð hjá B þann X.

Sem fyrr segi hafi kærandi farið í meðferðina áður en hann hafi aflað fyrir fram samþykkis fyrir aðgerðinni, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012. Umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 30. mars 2017. Gerður sé áskilnaður í 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012 um að tryggður einstaklingur fái heimild hjá þar til bærri stofnun, þ.e. Sjúkratryggingum Íslands, til að fara til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð. Eðli málsins samkvæmt með hliðsjón af orðalagi ákvæðisins megi túlka það á þann veg að heimild verði að liggja fyrir áður en farið sé til annars aðildarríkis til að fá viðeigandi læknismeðferð.

Þá liggi fyrir að kærandi hafi ekki farið utan til að sækja viðeigandi læknismeðferð heldur kosið að fá viðkomandi þjónustu hér á landi hjá B. Ekki sé til staðar samningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og B um greiðsluþátttöku vegna þeirrar meðferðar sem hér um ræði, sbr. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Að framansögðu virtu sé það afstaða stofnunarinnar að ekki sé heimild til að endurgreiða kostnað vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í B á Íslandi X. Með vísan til þess sem að framan greini sé því óskað eftir því að synjun stofnunarinnar fyrir greiðslu vegna meðferðar í B verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem framkvæmd var í B.

Í beiðni kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands óskaði hann annars vegar eftir samþykki stofnunarinnar fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar eftir samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B. Stofnunin samþykkti fyrrnefndu beiðnina með fyrirvörum en synjaði þeirri síðarnefndu. Ágreiningur í máli þessu snýst eingöngu um synjun stofnunarinnar á greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné hjá B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum á hné. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B.

Kærandi telur að hvorki hafi verið gætt að jafnrétti né meðalhófi við afgreiðslu máls hans. Hann hafi beðið í tvö ár eftir að fá meðferð við sínum meinum og engin svör fengist frá Landspítala um hvort eða hvenær hann gæti komist í aðgerð. Líkamlegt ástand hans hafi verið orðið þannig að ekki hafi verið hægt að bíða lengur með aðgerð.

Jafnræðisreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er að finna í 11. gr. laganna. Þar segir í 1. mgr. að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Í 2. mgr. segir að óheimilt sé að mismuna aðilum við úrlausn mála á grundvelli sjónarmiða, byggðum á kynferði þeirra, kynþætti, litarhætti, þjóðerni, trúarbrögðum, stjórnmálaskoðunum, þjóðfélagsstöðu, ætterni eða öðrum sambærilegum ástæðum. Til þess ber að líta að ekki er um að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun heldur byggir hún á ótvíræðum skilyrðum sem koma fram í lagaákvæði og telur úrskurðarnefnd ekkert benda til annars en að sambærileg mál hljóti sömu úrlausn hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þá felur synjunin hvorki í sér mismunun á grundvelli þeirra sjónarmiða sem nefnd eru sem dæmi í 2. mgr. né af öðrum sambærilegum ástæðum.

Meðalhófsreglu er að finna í 12. gr. stjórnsýslulaga þar sem segir að stjórnvald skuli því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun þegar lögmætu markmiði, sem að sé stefnt, verði ekki náð með öðru og vægara móti. Skuli þess gætt að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn beri til. Ágreiningur í máli þessu fjallar um stjórnvaldsákvörðun sem er ekki háð mati stjórnvaldsins á því hvaða sjónarmið skuli liggja henni til grundvallar. Skilyrði þau sem ákvörðunin er byggð á koma fram í 19. gr. laga um sjúkratryggingar og eru ótvíræð. Því er ekki unnt að fallast á að stofnunin hafi ekki gætt meðalhófs við úrlausn máls kæranda.

Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands. Þá ber að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á hné í tilviki kæranda, en hann hafði verið á biðlista á Heilbrigðisstofnun D frá X og Landspítala frá X sama ár, gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B með hliðsjón af þeirri ástæðu. Jafnframt vísar kærandi til þess að hann hafi fengið upplýsingar hjá B um að mjög líklegt væri að ríkið myndi greiða fyrir þjónustuna þar sem þegar væri verið að greiða erlendum einkaaðilum fyrir samskonar þjónustu. Ekki hafi verið veittar upplýsingar um að sækja þyrfti um greiðsluþátttöku fyrir fram. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki sé heimilt að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi vegna upplýsingagjafar starfsmanna B.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir