Almannatryggingar

19.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 316/2016

Miðvikudaginn 19. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. ágúst 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. maí 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga fóstureyðingarmeðferðar á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 26. maí 2016, voru kæranda greiddar þjáningabætur fyrir 182 daga án rúmlegu en ekki var talið að kærandi hefði orðið fyrir varanlegum afleiðingum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 26. ágúst 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. september 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. september 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 27. september 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 28. september 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í kæru er byggt á því að matsgerð C geðlæknis, sem lá til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sé gölluð að mörgu leyti en matsgerðin geri hvorki ráð fyrir varanlegri örorku né varanlegum miska. Greint er frá því að kærandi hafi lengi glímt við þunglyndi, kvíða og önnur andleg vandamál vegna erfiðra heimilis- og fjölskylduaðstæðna í æsku og síðar með fyrri barnsföður og sé ekki um það deilt. Hins vegar verði að telja að einmitt vegna þessara erfiðu aðstæðna hafi hún verið sérstaklega viðkvæm fyrir andlega. Af þeim sökum hafi það mikla áfall, sem hún hafi orðið fyrir í tengslum við aðgerðina, að líkindum haft þungbærari áhrif á hana heldur en ef um hefði verið að ræða andlega sterkan einstakling. Þá verði ekki litið fram hjá því að um sé að ræða sérstaklega persónulega og viðkvæma aðgerð, fóstureyðingu, sem þar að auki hafi verið komið fram á síðustu stundu með að heimilt væri að framkvæma.

Ljóst sé að þessi erfiða lífsreynsla hafi haft mjög neikvæð áhrif á daglegt líf kæranda. Ekki sé aðeins um að ræða ný einkenni sem ekki hafi verið til staðar áður heldur hafi atburðurinn einnig verið verulega til þess fallinn að ýfa upp eldri andleg sár sem hún hafi að einhverju leyti náð að vinna sig út úr. Ekki sé um það deilt að þau mistök sem hafi orðið við aðgerðina hafi verið til þess fallin að valda verulegri streitu og andlegum afleiðingum sem jafna megi til streituröskunar eða áfalls af þeim toga sem rétt sé að fella undir sjúklingatryggingu. Hins vegar sé þó ekki afdráttarlaust hverjar tímabundnar afleiðingar hafi verið en matsmaður segi orðrétt: „a.m.k. í hálft ár eftir X grundvallað eftir almennum líkum. Ljóst sé hins vegar að hún hefði þurft að fá sértæka viðtalsmeðferð líkt og hún hefur áður tímabundið verið í til þess að svo hefði mátt vera.“ Þá er tekið fram að kærandi geti fallist á tímabundnar afleiðingar til sex mánaða.

Kærandi kveðst vera alfarið á öndverðum meiði við mat C á varanlegum afleiðingum. Hún telji að varanlegar afleiðingar séu umtalsverðar og að rétt sé að taka mið af þeim við matið. Svo virðist sem C telji að ekki sé tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar og að hann treysti sér ekki til þess fyrr en kærandi hafi undirgengist sex til tíu viðtöl og mögulega sérhæfða lyfjagjöf.

Ekki sé annað hægt en að gera verulegar athugasemdir við niðurstöður matsmannsins sem telja verði nokkuð óskýrar. Þá virðist sem matsmaðurinn telji að andleg veikindi kæranda hafi verið það mikil fyrir atburðinn að umræddur atburður hafi litlu sem engu breytt en orðrétt segi:

„Við áfallið nú fær hún umtalsverð streituviðbrögð, en ekki er staðfest að þau hafi haldið áfram umfram það sem lýst er í hennar fyrri veikindum þegar hún er skoðuð í núverandi viðtali. Hugurinn hennar er þó enn við þessa síðustu erfiðu reynslu hennar og veldur það henni en truflun. Ekki er unnt að staðfesta að varanlegur miski til viðbótar hafi orðið við þennan atburð en brýnt er að A fari í sérhæfða geðmeðferð til að taka á þeim almennu einkennum sem lúta að þessum atburði og sem enn lifa með henni.“

Með öðrum orðum megi því ætla að heilbrigður einstaklingur hefði, að mati C, átt að fá bætur vegna varanlegs miska og varanlegrar örorku í þessu máli en ekki kærandi þar sem hún hafi verið svo illa stödd andlega fyrir atburðinn. Kærandi telur það vera í senn ósanngjarna og ranga niðurstöðu. Þvert á móti megi ætla að hún hafi verið viðkvæmari en heilbrigður einstaklingur og af þeim sökum orðið fyrir enn meira áfalli við atburðinn.

Af framangreindum ástæðum virðist sem matsgerð C sé haldin ýmsum alvarlegum göllum og að varhugavert sé að byggja ákvörðun alfarið á henni.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ágreining um varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins megi að miklu leyti rekja til ólíkrar túlkunar Sjúkratrygginga Íslands og lögmanns kæranda á fyrirliggjandi matsgerð C, dags. 15. febrúar 2016. Þegar litið sé til orðalags og umfjöllunar matsmanns um kæranda sé erfitt að sjá hvernig matsmaður geti komist að því að hún hafi ekki orðið fyrir varanlegum afleiðingum. Þannig segi matsmaður orðrétt í samantekt matsgerðar:

„...atburðurinn er til þess fallinn að valda A andlegum afleiðingum sem rekja má til streituröskunar eða áfalls af þeim toga sem rétt er að fella undir sjúklingatryggingu.“, bls. 10 í matsgerð.

„Hún var hins vegar að reyna við nám þegar að atburðinum kom og hefði mátt leiða líkum að hún hefði ekki forfallast frá því á haustmisseri X og vormisseri X ef hún hefði ekki lent í þessum atburði.“, bls. 11. í matsgerð.

„Upplifun hennar af aðgerðinni er erfið samanber lýsingu hennar og í kjölfarið verður hún meira þunglynd, fælin, kvíðin og áráttuhegðun eykst.[leturbreyting lögmanns kæranda]“, bls. 10 í matsgerð.

„...brýnt er að A fari í sérhæfða geðmeðferð til að taka á þeim almennu einkennum sem lúta að þessum atburði sem enn lifa með henni.[leturbreyting lögmanns kæranda] Gera verður ráð fyrir að slíkt feli í sér 6 til 10 viðtöl auk mögulega sérhæfðrar lyfjagjafar.“, bls. 11 í matsgerð.

Niðurstaða matsmannsins sé þannig sú að þrátt fyrir að þunglyndi, fælni, kvíði og áráttuhegðun hafi aukist, þrátt fyrir að atburðurinn hafi leitt til streituröskunar, þrátt fyrir að atburðurinn hafi leitt til þess að kærandi hafi hrökklast úr námi og þrátt fyrir að atburðurinn kalli nauðsynlega á sérstaka geðmeðferð og lyfjagjöf þá hafi kærandi ekki orðið fyrir varanlegum afleiðingum vegna atburðarins. Lögmaður kæranda kveðst hafa lesið margar matsgerðir og dóma í málum af þessum toga þar sem deilt sé um mat á andlegum afleiðingum slysa en hann hafi aldrei nokkurn tímann séð matsmann lýsa svo afdráttarlaust alvarlegum afleiðingum atburðar samtímis því að lýst sé yfir í niðurstöðukafla að ekki sé um að ræða varanlegar afleiðingar.

Með hliðsjón af framangreindum atriðum sé það álit lögmannsins að matsgerð C sé gölluð og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem byggi alfarið á þessu mati, sé þannig einnig gölluð og beri að fella hana úr gildi þegar af þeim sökum.

Varðandi ummæli í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms er í fyrsta lagi tekið fram að matsmaður lýsi því í fyrirliggjandi matsgerð hvernig atburðurinn sjálfur hafi haft tilteknar alvarlegar afleiðingar fyrir kæranda. Í því samhengi er vísað til framgreindra tilvísana þar sem því sé lýst hvernig kærandi hrökklist úr námi, þunglyndi, fælni og áráttuhegðun eykst o.s.frv. Hún krefjist bóta vegna þessara varanlegu afleiðinga atburðarins, sem svo ágætlega sé lýst í matsgerð, en ekki vegna neins grunnsjúkdóms.

Kærandi tekur fram að ekki sé farið fram á hærri bætur sökum þess að hún hafi mögulega verið „viðkvæmari“ fyrir en fullkomlega heilbrigður einstaklingur. Hún sé einungis að biðja um að vera ekki refsað af þeim sökum og hún svipt bótum alfarið vegna varanlegra og staðfestra afleiðinga þess atburðar sem mál þetta snúist um. Hvort fullkomlega heilbrigður einstaklingur hefði upplifað þann atburð, sem kærandi hafi lent í, með sama hætti og orðið fyrir sömu afleiðingum skal ósagt látið. Lögmanni kæranda finnist það þó afar líklegt með hliðsjón af málsatvikum, það er að segja að vera fyrir mistök send heim til sín upp á D, fjarri Landspítala, eftir að hafa innbyrt töflur sem gera áttu fyrirhugaða fóstureyðingaraðgerð auðveldari með því að kalla fram miklar blæðingar úr móðurlífi. Þannig hafi kærandi staðið í angist heima hjá sér í blóðpolli og óttast um líf sitt. Jafnframt hafi hún upplifað mikið samviskubit við komuna á sjúkrahúsið þegar hún hafi séð í ómskoðun að hjartsláttur hafi enn verið hjá fóstrinu þrátt fyrir þessar miklu blæðingar og kvalir. Hún hafi verið sett strax í bráðaaðgerð sem einungis sé gert sé hætta til staðar. Hún hafi endurupplifað þennan atburð aftur og aftur og fengið ítrekaðar martraðir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar.

Samkvæmt gögnum málsins hafi fóstureyðingarmeðferð kæranda á Landspítalanum hafist þegar hún hafi fengið lyfið Cytotec um morguninn þann X. Meðferðin hafi verið rofin þegar hún hafi verið send heim og leghreinsun frestað vegna verkfalls. Samkvæmt upplýsingum frá E, til tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi undanþága fyrir fóstureyðingu jafnan verið veitt á umræddum verkfallstíma. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hefði ekki fengið eðlilega meðferð á Landspítalanum þann X sem hafi verið hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður samkvæmt hinni kærðu ákvörðun. Hins vegar hafi verið bent á að atburðarásin hafi færst yfir í að líkjast hefðbundinni lyfjafóstureyðingu eftir að heim var komið og að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi fylgikvillar hvorki verið óvæntir né svæsnari en venja sé til. Þar af leiðandi hafi niðurstaða stofnunarinnar verið sú að atvikið hafi ekki valdið kæranda líkamlegu heilsutjóni og því hafi aðeins verið horft til andlegra einkenna við matið sem rakin hafi verið til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þeirra á meðal niðurstöður matsfundar hjá C geðlækni þann 21. janúar 2016. Í áliti C, dags. 15. febrúar 2016, hafi komið fram að kærandi sé með langa og flókna sögu um þunglyndi í æsku samhliða erfiðum uppvexti. Að mati C hafi kærandi þannig verið afar viðkvæm heilsufarslega, með tilliti til geðeinkenna þegar hún hafi lent í atburðinum þann C. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi glímt við andlega vanlíðan frá unglingsárum og verið óvinnufær vegna þunglyndis, kvíða og fælni frá X. Kærandi hafi um tíma verið á endurhæfingarlífeyri en hafi verið með fullar örorkulífeyrisgreiðslur frá Tryggingarstofnun ríkisins frá 1. apríl 2009, þ.e. fyrir hinn eiginlega sjúklingatryggingaratburð.

Tekið er fram að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi rætt atvikið einu sinni við heimilislækni í X en þrátt fyrir mörg samskipti í kjölfarið (30 samskipti á fyrstu fimm mánuðum ársins X) hafi ekki verið vísað sértækt til geðheilsu. Þá hafi kærandi ekki leitað sér frekari hjálpar hjá öðrum aðilum vegna geðheilsu sinnar eins og hún hefði þurft að mati C. Í ljósi meginreglu skaðabótaréttar, um skyldu tjónþola til að takmarka tjón sitt eftir mætti, hafi hins vegar verið talið brýnt að kærandi færi í sérhæfða geðmeðferð til að taka á þeim almennum einkennum sem lúti að þessum atburði sem enn lifi með henni. Samkvæmt mati C megi með slíkri meðferð gera ráð fyrir að heilsa hennar verði jafn góð eða betri en hún hafi verið fyrir X.

Þá segir að með vísan til þess sem fram komi í áliti C og fyrirliggjandi gögnum málsins hafi verið ljóst að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. að vera send heim eftir inntöku á lyfinu Cytotec vegna verkfalls í stað þess að vera veitt undanþága og gangast undir leghreinsun, hafi ekki valdið kæranda varanlegu heilsutjóni, hvorki líkamlegu né andlegu. Með hliðsjón af mati C hafi hins vegar verið talið ljóst að kærandi hefði orðið fyrir tímabundnu andlegu tjóni í tengslum við atvikið þar sem ljóst hafi verið að geðheilsa hennar hafi versnað tímabundið í kjölfar atviksins og því hafi verið talið rétt að meta henni bætur fyrir tímabundið heilsutjón.

Fram kemur að samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Af kæru verði ráðið að í málinu sé aðeins ágreiningur um ákvörðun stofnunarinnar um mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði sé að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar séu rakin í 1.-4. tölul. 2. gr. laganna. Með orðalaginu „að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á því að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms sjúklings eða sé af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir umrædda meðferð.

Kærandi haldi því fram að matsgerð C sé haldin ýmsum alvarlegum göllum og að ráða megi af efni matsgerðarinnar að C telji að ekki sé tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar og að hann treysti sér ekki til þess fyrr en kærandi hafi undirgengist 6-10 viðtöl og mögulega sérhæfða lyfjagjöf. Þessu hafni Sjúkratryggingar Íslands enda komi skýrt fram í svörum C við spurningu Sjúkratrygginga Íslands í matsbeiðni um hvort kærandi hafi orðið fyrir varanlegum afleiðingum vegna atviksins X að svo hafi ekki verið, en svar hans sé orðrétt:

„Nei, hún hefur ekki orðið fyrir varanlegum miska eða starfsorkutapi vegna atburðarins X. Hún er fyrir með alvarlegt þunglyndi og mögulega áfallastreituröskun vegna atburða fyrir X. Af þessum sökum býr hún sannanlega við mjög verulegan miska og starfsorkutap.“

Kærandi vísi í kæru orðrétt í síðari hlutann af svari C við umræddri spurningu og dragi þá ályktun að það sé mat C að heilbrigður einstaklingur hefði átt að fá bætur vegna varanlegs miska og varanlegrar örorku í sambærilegu máli en ekki kærandi þar sem hún hafi verið svo illa stödd andlega fyrir atburðinn. Sjúkratryggingar Íslands telji túlkun kæranda á niðurstöðum matsgerðar C ekki réttar. Stofnunin líti svo á að í niðurstöðu C megi ætla að andlega heilbrigður einstaklingur hefði jafnað sig eftir umrætt atvik með viðeigandi meðferð. Heilbrigður einstaklingur hefði því ekki fengið bætur vegna varanlegra afleiðinga, einungis tímabundinna líkt og kærandi. Andlega erfiðleika kæranda nú megi hins vegar rekja til fyrri veikinda, þ.e. grunnsjúkdóma, sem séu alvarlegt þunglyndi, kvíði og fælni. Kærandi hafi verið óvinnufær vegna þessa frá því árið X, þ.e. fyrir hinn eiginlega sjúklingatryggingaratburð. Jafnframt megi rekja viss almenn andleg einkenni kæranda nú til þess að hún hafi ekki enn leitað sér aðstoðar í kjölfar atviksins sem sé hins vegar brýnt í ljósi grunnsjúkdóms hennar. C komist að þeirri niðurstöðu að með slíkri meðferð megi gera ráð fyrir að heilsa kæranda verði jafn góð eða jafnvel betri en hún var fyrir atvikið X. Það sé því ljóst að meiri líkur en minni séu á því að engar varanlegar afleiðingar séu af sjúklingatryggingaratburðinum.

Tekið er fram að kærandi telji sig hafa orðið fyrir meira áfalli við atburðinn en heilbrigður einstaklingur þar sem hún hafi verið viðkvæmari. Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu sé heilsutjón, sem rekja megi til grunnsjúkdóms, ekki bótaskylt. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé hér um að ræða atvik sem almennt sé til þess fallið að valda töluverðu áfalli hjá hverjum sem fyrir því verði. Heilbrigður einstaklingur hefði hins vegar jafnað sig með viðeigandi meðferð en kærandi hafi verið viðkvæmari fyrir og hafi því að eigin sögn ekki jafnað sig. Sjúkratryggingar Íslands telji að það sé vegna grunnsjúkdóms hennar sem og þeirrar staðreyndar að hún hafi ekki leitað sér sérfræðiaðstoðar. C komist að sömu niðurstöðu, þ.e. að ekki sé unnt að staðfesta (minni líkur en meiri) að veikindalotan sem hafi byrjað með aðgerðinni þann X sé til þess fallin að valda almennri versnun á geðheilsu kæranda til lengri tíma litið, þ.e. að varanlegur miski til viðbótar hafi orðið við þennan atburð. Fyrrgreint inngrip sé þó mikilvægur liður til þess að tryggja að ekki verði tjón af þessum atburði. Því ítreki stofnunin meginreglu skaðabótaréttar um skyldu tjónþola til að takmarka tjón sitt eftir mætti.

Í ljósi framangreinds hafni Sjúkratryggingar Íslands fullyrðingu kæranda um að matsgerð C sé haldin ýmsum alvarlegum göllum og að varhugavert sé að byggja ákvörðun alfarið á henni. Stofnunin hafi notast við matsgerð C við gerð hinnar kærðu ákvörðunar en endanlegt mat sé í höndum Sjúkratrygginga Íslands sem sé sjálfstætt mat.

Með vísan til framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga fóstureyðingarmeðferðar á Landspítalanum þann X. Kærandi telur að hún búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. maí 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Af gögnum málsins er ljóst að fóstureyðingarmeðferð hafi verið hafin þegar tjónþoli fékk lyfið Cytotec um morguninn þann X. Meðferðin var svo rofin, þegar hún var send heim og leghreinsun frestað vegna verkfalls. Samkvæmt upplýsingum frá E til tryggingalæknis SÍ mun undanþága fyrir fóstureyðingu jafnan hafa verið veitt á umræddum verkfallstíma. Það er því mat SÍ að tjónþoli hafi ekki fengið eðlilega meðferð á LSH þann X sem er hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Af gögnum málsins er þó ljóst að atburðarrásin færðist yfir í að líkjast hefðbundinni lyfjafóstureyðingu eftir að heim var komið og að mati SÍ voru fylgikvillar hvorki óvæntir né svæsnari en venja er til. Þar af leiðandi er ljóst að atvikið olli tjónþola ekki líkamlegu heilsutjóni og verður við matið aðeins horft til andlegra einkenna sem rakin verða til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Við vinnslu málsins var tjónþoli boðuð til skoðunar og viðtals hjá C geðlækni. Verður álit hans lagt til grundvallar ákvörðun um afleiðingar atviksins. Litið er svo á sem líðan tjónþola sé orðin stöðug eftir atvikið og að tímabært sé að meta afleiðingarnar.“

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegum miska kæranda:

„Með vísan til þess sem fram kemur í áliti C og fyrirliggjandi gögnum málsins er ljóst að hinn eiginlega sjúklingatryggingaratburður, þ.e. að vera send heim eftir inntöku á lyfinu Cytotec vegna verkfalls í stað þess að vera veitt undanþága og gangast undir leghreinsun, hafi ekki valdið tjónþola varanlegu heilsutjóni, hvorki líkamlegu né andlegu. Að mati SÍ er þó ljóst að tjónþoli hafi orðið fyrir tímabundnu andlegu tjóni í tengslum við atvikið þar sem ljóst er að geðheilsa hennar versnaði mikið tímabundið í kjölfar atviksins og því rétt að meta henni bætur fyrir tímabundið heilsutjón.“

C, geð- og embættislæknir, lagði mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, að undangengnu viðtali við kæranda, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Í sérfræðiáliti hans, dags. 15. febrúar 2016, er spurningu um það hvort kærandi hefði orðið fyrir varanlegum afleiðingum (miska eða örorku) vegna sjúklingatryggingaratburðarins svarað svo:

„Nei, hún hefur ekki orðið fyrir varanlegum miska eða starfsorkutapi vegna atburðarins X. Hún er fyrir með alvarlegt þunglyndi og mögulega áfallastreituröskun vegna atburða fyrir X. Af þessum sökum býr hún sannanlega við mjög verulegan miska og starfsorkutap.

Við áfallið nú fær hún umtalsverð streituviðbrögð, en ekki er staðfest að þau hafi haldið áfram umfram það sem lýst er í hennar fyrri veikindum þegar hún er skoðuð í núverandi viðtali. Hugurinn hennar er þó enn við þessa síðustu erfiðu reynslu hennar og veldur það henni en truflun. Ekki er unnt að staðfest að varanlegur miski til viðbótar hafi orðið við þennan atburð en brýnt er A fari í sérhæfða geðmeðferð til að taka á þeim almennum einkennum sem lúta að þessum atburði sem enn lifa með henni. Gera verður ráð fyrir að slíkt feli í sér 6 til 10 viðtöl auk mögulega sérhæfðra lyfjagjafar. Með slíkri meðferð má gera ráð fyrir að heilsa hennar veðri jafngóð eða betri en hún var fyrir X“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi orðið fyrir varanlegum afleiðingum af sjúklingatryggingaratburðinum. Það rof sem varð á framvindu fóstureyðingarmeðferðar breytti atburðarásinni þannig að hún líktist hefðbundinni lyfjafóstureyðingu að því er varðar þau einkenni sem fram komu eftir að kærandi var komin heim. Nefndin fær ekki ráðið að fylgikvillar hafi verið óvæntir né svæsnari en venja er til við slíka meðferð. Af fyrirliggjandi gögnum málsins er ljóst að kærandi hafði lengi glímt við alvarlega andlega vanheilsu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn þann X. Til dæmis sé lýst miklum einkennum þunglyndis og kvíða í læknisvottorðum F heimilislæknis, dags. 2. apríl 2008 og 15. apríl 2014. Ástandið var talið það alvarlegt að kærandi hefur verið metin til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Skráð er ein koma til heilsugæslu vegna andlegrar vanlíðanar eftir sjúklingatryggingar-atburðinn en sú koma var þann X. Kærandi leitaði ítrekað til heimilislæknis næstu mánuðina vegna annarra vandamála en samkvæmt gögnum málsins minntist kærandi þá ekki á andlega vanheilsu. Þá verður heldur ekki séð af gögnum málsins að kærandi hafi leitað sér hjálpar hjá sérfræðingum eða öðrum eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Fram kemur í sérfræðiáliti C að kærandi hafi lýst því yfir á matsfundi þann 26. janúar 2016 að líðan væri verri en nokkru sinni áður en hvergi kemur skýrt fram í gögnum hve lengi versnunin varði. C leiðir að því líkur að versnun hafi staðið í hálft ár. Af því verður óbeint ráðið að hann telji að versnunin hafi verið gengin til baka þegar matsfundurinn fór fram og raunar talsvert fyrr þótt það komi ekki fram berum orðum í áliti hans. Ráðleggingar C um frekari, sértækari meðferð verða á engan hátt taldar staðfesta að hann álíti ástand kæranda varanlega verra en það var fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Fremur verður talið að ráðlegging hans endurspegli hve illa kærandi hafi verið á sig komin andlega fyrir sjúklingatryggingaratburðurinn.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. maí 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson