Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 311/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

v/ B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. ágúst 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2017 þar sem synjað var um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar kæranda, B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. maí 2017, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. júní 2017 til 31. júlí 2021. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með tölvupósti 7. júní 2017 og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 16. júní 2017. Kærandi fór fram á breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfi, dags. 29. júní 2017, og umsókn, dags. 23. júní 2017. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðni kæranda um breytingu með bréfi, dags. 14. júlí 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. ágúst 2017. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. september 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. september 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum málsins að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar um breytingu á umönnunarmati sonar hennar verði felld úr gildi og að ákvarðaðar verði umönnunargreiðslur með honum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunargreiðslur vegna B. Stofnunin synjaði 14. júlí 2017 beiðni kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati, dags. 23. maí 2017. Í því umönnunarmati hafi verið úrskurðað mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur fyrir tímabilið frá 1. júní 2017 til 31. júlí 2021. 

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra miðist við 4. flokk í töflu I. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 5. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem séu með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Ekki sé um að ræða greiðslur til foreldra barna sem metin séu til 5. flokks, jafnvel þótt útgjöld framfærenda kunni að vera tilfinnanleg, en þau njóti umönnunarkorts sem lækki lyfja- og lækniskostnað.

Gerð hafi verið þrjú umönnunarmöt vegna drengsins. Fyrsta mat, dags. 29. apríl 2015, hafi verið samkvæmt 5. flokki 0% fyrir tímabilið frá 1. apríl 2015 til 31. júlí 2016. Annað mat, dags. 23. maí 2017, hljóðaði upp á 5. flokk 0% fyrir tímabilið frá 1. júní 2017 til 31. júlí 2021 og sé það mat í gildi núna. Í framhaldi af því hafi verið gert hið kærða umönnunarmat, dags. 14. júlí 2017, þar sem synjað hafi verið um breytingu á gildandi mati.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar, bæði gildandi mati og því umönnunarmati sem kært hafi verið. Í læknisvottorði C, dags. 15. maí 2017, komi fram sjúkdómsgreiningarnar truflun á virkni og athygli F90.0, mótþróa-þrjóskuröskun F91.3, aðrar raskanir á félagsvirkni í bernsku F94.8 og aðrar tal- og málþroskaraskanir F 80.8. Einnig komi fram að ákveðið hafi verið að byrja lyfjameðferð vegna vandans og að drengurinn hafi verið í listmeðferð á vegum Barnaverndar D. Í umsókn, dags. 15. maí 2017, sem undirrituð sé af móður, komi fram í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar barns, vinnutap móður, listmeðferð og umönnunarþörf. Í umsókn, dags. 23. júní 2017, komi fram að drengurinn þurfi sálfræðimeðferð og sé hjá listfræðingi á vegum Barnaverndar D, auk þess sem hann þurfi talþjálfun og sjúkraþjálfun ásamt lyfjagjöf. Í meðfylgjandi greinargerð móður segist hún verða fyrir tekjutapi vegna umönnunar drengsins og  með hafi fylgt afrit af launaseðli. Auk þess sé talinn upp ýmis kostnaður, svo sem kostnaður vegna leiguhúsnæðis, íþróttagjalda, talmeinafræðings og fluggjalda til E vegna [...]. Með kæru hafi fylgt frekari gögn, til dæmis niðurstöður athugana sálfræðings og sjúkraþjálfara.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins. Undir kostnað vegna meðferðar og þjálfunar barns falli ekki almennur rekstur heimilis, ferðalög sem ekki tengist heilbrigðismeðferð eða íþróttaiðkun barna. Móðir hafi skilað útskrift úr réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands til staðfestingar á útgjöldum vegna meðferðar/þjálfunar drengsins. Hluti þess kostnaðar sem komi þar fram sé vegna lyfjakostnaðar móður en samkvæmt þeim gögnum sé lyfjakostnaður vegna drengsins samtals 16.616 kr. og kostnaður vegna læknisþjónustu 3.593 kr.

Tryggingastofnun hafi takmarkaðan aðgang að skráningum vegna þjálfunar hjá Sjúkratryggingum Íslands en samkvæmt þeim skráningum hafi drengurinn ekki verið í talþjálfun síðan í X 2017, auk þess sem enginn kostnaður hafi verið af þeirri sjúkraþjálfun sem drengurinn hafi byrjað í X 2017 (eftir tilkomu reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu nr. 314/2017 sem tók gildi 1. maí 2017).

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna drengsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði umönnunargreiðslna. Þá sé ekki talið að útlagður kostnaður móður vegna meðferðar drengsins hafi verið tilfinnanlegur. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem veiti afslátt af heilbrigðisþjónustu, meðal annars gjaldfrjálsa tal-, sjúkra- og iðjuþjálfun. Álitið hafi verið að vandi barns yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2017 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 23. maí 2017 vegna sonar kæranda. Í gildandi mati var umönnun drengsins metin í 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. júní 2017 til 31. júlí 2021.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„Fl. 4.    Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

Fl. 5.      Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í læknisvottorði C, dags. 15. maí 2017, kemur fram að sjúkdómsgreiningar drengsins séu sem hér greinir:

„Disturbance of activity and attention

Oppositional defiant disorder

Other childhood disorders of social functioning

Other language developmental disorder“

Um þroska og sjúkrasögu í vottorðinu segir meðal annars svo:

„Löng saga um hegðunar- og málþroskaerfiðleika. Ofvirknieinkenni komu klárlega fram snemma á leikskólaaldri ásamt mótþróa og einhverfurofseinkennum. Fengið talþjálfun. […].“

Þá segir einnig:

„[…]Í stöðluðu greiningarviðtali uppfylla erfiðleikar hans greiningarviðmið fyrir ADHD og mótþróaþrjóskuröskun með hamlandi einkenni bæði heima og í skólanum. Einnig er drengurinn dálítið sérstakur, hún gefur ekki góðan augnkontakt og á til að festast í þráhyggjuhugsunum. Getur sýnt erfiða hegðun á köflum ásamt alvarlegum skaperfiðleikum. Vegna alvarleika og hömlunar var ákveðið að hefja lyfjameðferð […]. Einnig hefur hann verið í listmeðferð reglulega […] og þarf að halda því áfram. Barnavernd óskar eftir umönnunarmat og greiðslu (vinnutap hjá móður).“

Kærandi óskar eftir umönnunargreiðslum með drengnum. Gerð hafa verið þrjú umönnunarmöt vegna drengsins og hefur niðurstaða mats ávallt verið sú sama, þ.e. 5. flokkur, 0% greiðslur. Í umönnunarmati frá 14. júlí 2017 segir að framlögð gögn gefi ekki tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati frá 23. maí 2017. Í matinu frá 23. maí 2017 segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga og því hafi verið samþykkt umönnunarmat og veitt umönnunarkort samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur. Gildistími matsins var ákvarðaður frá 1. júní 2017 til 31. júlí 2021. Til að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hefur verið greindur með truflun á virkni og athygli, mótþróaþrjóskuröskun, aðrar raskanir á félagsvirkni í bernsku ásamt öðrum tal- og málþroskaröskunum, hafi umönnun vegna hans réttilega verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er staðfest sú niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins að synja kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar hennar, B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir