Almannatryggingar

24.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 311/2016

Miðvikudaginn 24. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 22. ágúst 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. maí 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítalanum þann X með umsókn, dags. 4. maí 2015. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að hún hafi hlotið ranga greiningu og meðhöndlun á sköflungsbroti [sic] og séu afleiðingarnar hugsanlegur taugaskaði í vinstri fæti og verkir. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 23. maí 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 23. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. september 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti þann 22. september 2016. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 5. október 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2016 verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu sína á C þann X. Slysið hafi átt sér stað er kærandi [...]. Hún hafi verið að [..], runnið til, dottið og lent illa á vinstri fæti þannig að snúist hafi upp á fótinn. Kærandi hafi strax leitað á bráðadeild Landspítala þar sem henni hafi þótt vont að stíga í fótinn og fundið fyrir töluverðum seyðingi. Við skoðun hafi hún verið hvellaum yfir sköflungi og með væg eymsli yfir ökklalið. Þá hafi hún verið með þreifieymsli yfir sköflungi. Niðurstöður röntgenmyndatöku hafi ekki sýnt brot og hafi verið talið að kærandi hefði hlotið væga tognun á ökkla. Hún hafi fengið teygjusokk á hnéð og verið ráðlagt að hlífa hnénu og vera frá vinnu út vikuna, jafnvel nota hækju til að byrja með, sbr. læknabréf D læknis, dags. X.

Vegna áframhaldandi óþæginda og mikilla verkja hafi kærandi leitað aftur á bráðadeildina þann X, eða tíu dögum eftir slysið. Við komuna hafi hún lýst því að hún gæti illa stigið í fótinn og væri enn með verki í fætinum. Við þreifingu hafi kærandi verið með töluverð þreifieymsli yfir sköflungi og ákveðið hafi verið að fá röntgenmynd af sköflungi sem hafi þó ekki sýnt brot. Talið hafi verið að kærandi væri mögulega með liðbandaáverka, sbr. göngudeildarnótu E kandídats, dags. X. Ákveðið hafi verið að kærandi myndi panta tíma hjá bæklunarlækni. 

Fram kemur að kærandi hafi leitað til F bæklunarlæknis þann X vegna slæmra verkja frá vinstra hné og verið send í segulómun þann X þar sem brot á sköflungi hafi greinst. Þá hafi hún leitað aftur til F í X 2015 og hafi síðan einnig verið til meðferðar hjá G bæklunarskurðlækni og hjá sjúkraþjálfara.

Þá segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á því að þrátt fyrir að vangreining hafi átt sér stað á bráðadeild Landspítalans hafi það ekki komið að sök þar sem meðferð hefði ekki verið hagað á annan hátt. Kærandi geti ekki fallist á afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að ekki sé hægt að líta svo á að núverandi einkenni hennar megi að öllu leyti rekja til brotáverkans. Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar greiningar á bráðadeild Landspítalans og að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna.

Máli sínu til stuðnings vísar kærandi til eftirfarandi atriða:

Í fyrsta lagi leggi kærandi áherslu á að hún hafi í tvígang hlotið ranga greiningu er hún leitaði á slysadeild Landspítalans. Það hafi orðið til þess að sköflungsbrotið hafi ekki greinst fyrr en tæpum mánuði eftir að hún varð fyrir vinnuslysinu þann X. Í niðurstöðu segulómunar þann X segi:

„Samanburður er gerður við rtg.mynd tekin af vinstra hné og fótlegg X á LSH Fossvogi. Það er töluvert aukið signal á STIR og T2 þvert í gegnum fibula, subcapitulert. Á þessum stað er ekki unnt að sjá með vissu brot á röntgenmyndinni en grunur vaknar um slíkt á rtg.myndinni þegar borið er saman við segulómunina.“

Í ljósi þess að kærandi hafi ekki enn getað stigið í fótinn tíu dögum eftir slysið og enn verið mjög verkjuð, hefði ef til vill verið ástæða til að ganga frekar úr skugga um að hún væri ekki með brot á fótlegg. Sér í lagi þar sem hún hafi leitað aftur á bráðadeildina og hafi ekkert skánað frá fyrri komu.

Í öðru lagi byggi kærandi á því að meðhöndlun vægrar tognunar geti ekki verið sú sama og meðferð sköflungsbrots. Þá gefi auga leið að hún hefði athafnað sig á annan veg hefði hún vitað frá upphafi að hún hefði hlotið brot á fótlegg.

Í þriðja lagi bendi kærandi á að hún hafi verið óvinnufær í kjölfar slyssins þar til í X, eða í tæpa tíu mánuði frá slysdegi. Að mati kæranda hefði hún ef til vill ekki verið óvinnufær jafnlengi og raun bar vitni hefði brotið greinst strax og hún hlotið rétta meðhöndlun.

Í fjórða lagi leggi kærandi enn fremur áherslu á að hún búi enn í dag við mikla verki frá brotsvæðinu og niður í ökkla og tær. Þá haltri hún og eigi það til að fá krampa í fótlegginn við álag. Hún fái einnig taugaverki niður í fótinn og ástandið hafi aukinheldur haft töluverð áhrif á hana andlega og dregið fram kvíða og óöryggi.

Kærandi telur ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Hún telur sig uppfylla skilyrði [1]. tölul. 2. gr. laganna þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af vangreiningu á bráðadeild Landspítala. Leiða megi líkum að því að hefði verið staðið rétt að greiningu og læknismeðferð væru einkenni hennar nú ekki jafnumfangsmikil.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þrátt fyrir að meðferð við ótilfærðum brotum sé einkennamiðuð sé ekki hægt að staðhæfa eftir á að kærandi hefði ekki verið meðhöndluð á annan hátt hefði brotið greinst strax í upphafi. Í það minnsta hefði hún beitt sér á annan hátt og hlíft fætinum meira. Þá hafi ekki verið reynt að festa brotið á einn eða annan hátt.

Einnig er tekið fram að þrátt fyrir að engin gögn liggi fyrir um það að kærandi hefði ef til vill ekki verið eins lengi óvinnufær og raun bar vitni hefði hún verið greind strax með brot á sköflungi, sé ekki hægt að líta fram hjá því að óvinnufærni í tæpa tíu mánuði eftir sköflungsbrot geti ekki talist eðlilegur tími og því séu meiri líkur en minni fyrir því að óvinnufærni skýrist af vangreiningu og eigi allur vafi að vera túlkaður kæranda í hag.

Þá telur kærandi það mikinn vafa leika á því hvaða annmarka megi rekja til vangreiningar og hvaða annmarka megi rekja til afleiðinga grunnáverkans að það sé í öllu falli réttast að fá matsmenn til þess að leggja mat á það með formlegum hætti.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann/hún hafi gengist undir.

Á röntgenmyndum Landspítala frá X hafi ekki verið hægt að sjá brot undir höfði dálks með neinni vissu. Niðurstöður síðari myndrannsókna í Domus Medica hafi hins vegar bent eindregið til þess að kærandi hafi brotnað í nærenda dálks, undir höfði dálks, og verði að telja, miðað við fyrirliggjandi gögn, að það tengist slysinu þann X. Kærandi hafi því verið með ótilfært brot í nærenda dálks við vinstra hné þegar hún hafi leitað á bráðadeild Landspítala í X. Því sé ljóst að vangreining hafi átt sér stað.

Þá segir að það sé mat bæklunarskurðlæknis Sjúkratrygginga Íslands að þótt brotið hafi ekki greinst strax eftir slysið hafi það ekki komið að sök þar sem meðferð hefði ekki verið hagað á annan hátt. Meðferð við ótilfærðum brotum sé einkennamiðuð og því hafi verið vel við hæfi að ráðleggja kæranda að hlífa hnénu og nota hækjur ef þurfa þætti. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið sú að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda, og að þær tafir sem hafi orðið á greiningu hafi ekki valdið kæranda tjóni eða versnun einkenna. Þar af leiðandi séu núverandi einkenni kæranda að öllu leyti rakin til brotáverkans og skilyrði 2. gr. laganna því ekki uppfyllt.

Kærandi telji að greining hafi í tvígang verið röng og að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð með vísan í 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi skýrlega fram að stofnunin telji að vangreining hafi átt sér stað. Ekki sé því deilt um það.

Samkvæmt áliti frá bæklunarskurðlækni Sjúkratrygginga Íslands hefði meðferð ekki verið hagað á annan hátt ef vangreining hefði ekki átt sér stað. Engin gögn styðji tilvísun lögmanns kæranda varðandi það að meðferð hefði eflaust verið önnur hefði ekki hefði komið til vangreiningar.

Engin gögn liggi fyrir sem styðji vangaveltur um að kærandi hefði ef til vill ekki verið eins lengi óvinnufær ef greining hefði verið án tafar.

Þá efist Sjúkratryggingar Íslands ekki um að kærandi kunni enn að búa við annmarka vegna slyssins en engin gögn styðji þó að þá annmarka, sem lýst sé, megi rekja til tafa á greiningu en ekki til afleiðinga grunnáverkans.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda og að þær tafir sem hafi orðið á greiningu hafi hvorki valdið henni tjóni né versnun einkenna.

Með vísan til framangreinds telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað það álit bæklunarskurðlæknis Sjúkratrygginga Íslands að þótt brotið hefði ekki greinst strax eftir slysið hefði það ekki komið að sök þar sem meðferð hefði ekki verið hagað á annan hátt. Þar sem meðferð hefði ekki verið önnur sé kærandi ekki verr stödd nú vegna vangreiningar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítalanum þann X og X 2014.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan aftur á móti sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði til dæmis rakið til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ráða má af kæru að kærandi byggi kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hún telur að leiða megi að því líkur að hefði verið staðið rétt að greiningu og læknismeðferð væru núverandi einkenni hennar ekki jafn umfangsmikil.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á bráðadeild Landspítalans þann X eftir að hafa fallið [...] í um 1 metra hæð og lent illa á vinstri fæti. Við skoðun voru ekki áberandi ytri áverkamerki og hnéliður var stöðugur og án bólgu. Hún var hvellaum yfir nærlægum dálkbeinsenda, með þreifieymsli yfir nærlægum hluta dálkbeins og væg eymsli yfir ökklalið. Kærandi var greind með tognun á liðnum á milli efri enda dálks og sköflungs og væga tognun í ökkla. Hún fékk teygjusokk á hnéð og var ráðlagt að hlífa hnénu og jafnvel nota hækju til að byrja með. Kærandi leitaði aftur á bráðadeild Landspítala þann X og hafði þá illa getað stigið í fótinn og var enn með verki utanvert á fætinum. Við þreifingu voru töluverð eymsli utanvert og ofanvert við sköflunginn og einnig við þreifingu yfir sköflungnum. Röntgenmynd af sköflungi sýndi engin brot. Vangaveltur voru um áverka á liðmána og ákveðið að kærandi færi til F bæklunarlæknis. Hann skoðaði kæranda þann X og sendi hana í segulómun. Í segulómun af vinstra hné þann X kom í ljós ótilfært brot undir höfði dálks en í svari kom fram að ekki væri með vissu hægt að sjá brotið á röntgenmyndum frá Landspítala. Kærandi leitaði aftur til F þann X vegna verkja. Þá var hún send í röntgenmyndatöku og beinaskann. Röntgenmyndir af hnénu þann X sýndu lítilsháttar aukna þéttingu á svæði undir höfði dálks sem talið var vel geta samrýmst menjum eftir ótilfært brot. Beinaskann af hnjám og nærlægum fótleggjum, sem framkvæmt var sama dag, sýndi aukna upptöku á sama svæði sem var talið samræmast broti.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Fyrir liggur að töf varð á réttri greiningu á ótilfærðu broti í nærenda dálks við vinstra hné. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefði meðferðin verið sú sama þótt brotið hefði greinst strax í upphafi, þ.e. teygjusokkur, hlífa hnénu og nota hækjur eftir þörfum. Úrskurðarnefndin telur því að vangreiningin hafi ekki haft áhrif á meðferð kæranda og ekki sé að sjá að batatímabil hafi orðið lengra af völdum vangreiningarinnar. Að mati nefndarinnar verða þau einkenni kæranda sem hún býr við í dag rakin til brotáverkans sjálfs en ekki til vangreiningar.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar á broti í dálki. Skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson