Almannatryggingar

22.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 310/2016

Miðvikudaginn 22. febrúar 2017                       

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. ágúst 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. maí 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 30. mars 2016. Með örorkumati, dags. 17. maí 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. apríl 2016 til 31. maí 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. október 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2016. Með bréfi, dags. 20. október 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins verði endurskoðað og henni metin 75% örorka. Þá segir kærandi að hún sé mjög ósátt við framsetningu tryggingalæknisins á heilsfarsástandi sínu. Hann láti í veðri vaka að aðalástæðan fyrir örorkunni sé af geðrænum toga og að hún hafi hætt að vinna vegna andlegs álags sem sé ekki rétt. Hið rétta sé að hún hafi glímt við stoðkerfisverki í mörg ár og 2005 hafi hún verið komin með slit í hægri mjöðmina. Þá segir að hún hafi haustið 2013 verið greind af B gigtarlækni með vefja- og slitgigt. Hún segir frá því að hún hafi unnið við […] og í upphafi árs 2014 hafi hún gefist upp í vinnunni vegna mikilla verkja og þrekleysis. Í X 2014 hafi hún verið farin að finna fyrir andlegum þyngslum og byrjað að taka inn þunglyndislyf við því. Í X 2014 hafi hún greinst með lungnakrabbamein sem ekki hafi verið skurðtækt og hún hafi þá farið í stranga lyfja- og geislameðferð samtímis sem hafi gengið vel. Hún sé í reglulegu eftirliti hjá C lungnalækni.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Þá segir að hún hafi verið í endurhæfingu frá byrjun árs 2015 til maí 2016 og einnig að hún hafi verið á Reykjalundi í fjórar vikur í X 2015. Þá fylgdi einnig með læknabréf D heimilislæknis, dags. 14. október 2016.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar þann 17. maí 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við örorkumat þann 17. maí 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 29. mars 2016, svör við spurningalista, dags. 30. mars 2016, skoðunarskýrsla, dags. 4. maí 2016 og umsókn, dags. 30. mars 2016.

Fram hafi komið að kærandi stríði við geðrænan vanda og stoðkerfiseinkenni og hafi sögu um krabbamein í lunga. Henni hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. október 2014 til 31. mars 2016. 

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komi fram að kærandi gæti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Þá komi geðrænt ástand hennar í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður og andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis frá 4. maí 2016 hafi kærandi fengið þrjú stig af fimmtán í líkamlega hlutanum og þrjú stig í andlega hlutanum á örorkumatsstaðli Tryggingastofnunar. Ekki sé því grundvöllur fyrir 75% örorkumati. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. maí 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Í því mati leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 29. mars 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreining kæranda sé sem hér segir:

„Depression nos

Fibromyalgia

Malignant neoplasm of bronchus or lung, unspecified

Generalized osteoarhritis nos“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Löng saga um dreifða stoðkerfisverki og þreytu.

Greind m. vefjagigt og útbreitt slit.

Einnig saga um þunglyndi og kvíða.

[…]

Greind m. inoperable lungacancer í […] 2014. Fór í lyfja og geislameðferð.

mikil þreyta eftir meðferð.

Fór á Reykjalund í X 2014

Búin að vera í endurhæfingu hjá E og fór á námskeið aftur til vinnu.

Hefur verið mjög þreytt og þreklítil og alltam m. verki um allan skrokk. Það verið í mörg ár en versnun eftir lyfjameðferð.

líður felsta daga eins og hún sé að veikjast m. vöðvaverki og lin.

Tekur Gabapentin go Paratabs dagslega.

Er í eftirlit hjá lungnlækni reglulega v. krabbameins.“

Um skoðun á kæranda þann 29. mars 2016 segir í vottorðinu:

„Mjög þreytuleg

BÞ 142/88 P73

Útbreiddir verkir um allans krokk og triggerpunktar aumir.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær og ekki búist við bata.

Í athugasemdum í læknisvottorðinu kemur fram:

„Kona sem hafur alla tíð unnið erfiðsvinnu.

Löng saga um verki í skrokknum og þreytu. Lungakrabbameins X 2014 og fór í lyfja og geislameðferð.

Versnun á verkjum og þreytu eftir það, hefur ekki náð sér á strik eftir endurhæfingu og er óvinnufær.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni barst læknabréf D, dags. 14. október 2016, en þar segir:

„A hefur glímt við depurð frá 2001. Einnig löng saga um verki og magnleysi og var greind með vefjagigt og hafin lyfjameðferð.

Var svo með versnandi verki og fann fyrir aukinni þreytu og í X 2014 gat hún ekki stundað vinnu lengur.

Í apríl 2014 leitar hún á stofu og hefjast þá rannsóknir og umsóknarferli um endurhæfingu í gegnum VIRK, var að fara byrja í því er hún greinist með lungnakrabbamein.

Eftir stigun fékk hún svo samtvinnaða lyfja og geislameðferð.

Eftir meðferð mikið þrekleysi og fór hún í gegnum endurhæfingu á Reykjalundi í X 2015 og styrktist við það.

Þrátt fyrir þessa endurhæfingu er líðan hennar ekki góð.

Hún er með útbreidda stoðkerfisverki og mikla þreytu. Á fullt í fangi með að hugsa um heimili sem þau eru þó bara tvö í. Þolir ekkert auka álag.

Hún hefur undanfarið fundið fyrir slæmum verkjum í fótum, einkum hæ. ökkla og hindrar það hana við göngu.

Við skoðun í dag er hún metin sem óvinnufær og aðalástæða verki sem tengjast vefjagigt og einnig þreyta og magnleysi er gæti bæði tengst vefjgigtinni og verið eftirköst eftir krabbameinsmeðferð.

Glímir einnig við depurð.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 30. mars 2016, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með verki frá stoðkerfi og vöðvum, þreytu og þrekleysi. Þá þoli hún illa andlegt og líkamlegt áreiti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að á erfiðum degi þurfi hún að styðja sig við eitthvað meðan hún rétti úr sér vegna verkja og stirðleika. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa á þá leið að það sé stundum erfitt vegna verkja í hnjám, mjöðmum og baki. Kærandi svarar spurningu um hvort erfitt sé að ganga á jafnsléttu þannig að það sé stundum erfitt vegna verkja og þreytu. Kærandi svarar spurningu um hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé stundum erfitt vegna verkja í hnjám, mjöðmum og ökklum. Spurningu um hvort erfitt sé að lyfta og bera svarar kærandi þannig að það fari eftir þunga og umfangi hlutanna. Kærandi svarar spurningu um hvort hún hafi stjórn á hægðum á þá leið að hún hafi ekki misst hægðir en stundum komist hún ekki út úr húsi vegna meltingartruflana en aðra daga sé þetta í lagi. Kærandi svarar spurningu um hvort hún hafi stjórn á þvaglátum þannig að hún hafi ekki misst þvag en suma daga sé eins og þvagblaðran sé ofvirk og að hún sé stöðugt á salerninu en aðra daga sé þetta í lagi. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðrænan vandamál að stríða játandi og segir að hún sé með þunglyndi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. maí 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún gæti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður og andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafði lagt niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð X cm og X kg, heldur í yfirþyngd. Snyrtileg.“

Þá lýsir skoðunarlæknir geðheilsu kæranda svo:

„Róleg og gott viðmót, tal eðlilegt, eðlilegt flæði og form hugsana, eðlilegur affect. Gott innsæi. Áttuð á stað og stund.“

Í stuttri sjúkrasögu skoðunarlæknis segir meðal annars: „Sertral 50 mg 1x1 frá maí 2014, hefur breytt miklu um andlega líðan.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu átti andlegt álag þátt í að umsækjandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og andleg færni var metin til þriggja stiga.  

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrsluna og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Í læknabréfi D, dags. 14. október 2016, sem barst úrskurðarnefndinni við meðferð málsins kemur fram að kærandi hafi undanfarið fundið fyrir slæmum verkjum í fótum, einkum hægri ökkla, sem hindri hana við göngu. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að hún geti sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju ef hún telji aðstæður hafi breyst frá því að mat á örorku var gert þann 17. maí 2016.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir