Almannatryggingar

8.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 304/2016

Miðvikudaginn 8. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 15. ágúst 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu  kostnaðar vegna öflunar skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með skýrslu vegna ferðakostnaðar, dags. 15. júlí 2016, óskaði kærandi endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna ferða hennar frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að gangast undir ómskoðun vegna þungunar. Með skýrslunni fylgdi reikningur að fjárhæð 1.200 krónur vegna öflunar á nefndri skýrslu og óskaði kærandi jafnframt endurgreiðslu þeirrar fjárhæðar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júlí 2016, var umsókn kæranda um þátttöku í ferðakostnaði samþykkt en undanskilin samþykktinni var greiðsluþátttaka vegna öflunar skýrslunnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 18. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verið að Sjúkratryggingum Íslands beri að endurgreiða kostnað vegna staðfestingar læknis á því að vísa hafi þurft henni til meðferðar utan héraðs þar sem þjónusta var ekki fyrir hendi í héraði, að fjárhæð 1200 krónur.

Í kæru segir að málavextir séu þeir að kærandi hafi verið þunguð og átt von á barni í nóvember 2016. Um miðjan júlí 2016 þegar kærandi hafi verið gengin um tuttugu vikur hafi verið ákveðið af heilbrigðisstarfsmönnum að ómskoða hana, en sú ljósmóðir sem þjónusti C hafi verið í sumarfríi á umræddum tíma. Því hafi verið nauðsynlegt að senda kæranda til Reykjavíkur í skoðun. Í kjölfar þess hafi hún óskað endurgreiðslu vegna flugfargjalds og beiðni læknis, samtals að fjárhæð 43.325 krónur, hjá umboði Sjúkratrygginga Íslands á B. Þá hafi komið fram að flugfargjaldið yrði endurgreitt, en ekki umrætt gjald vegna vottorðsins samkvæmt venju. Ákvörðun þar um hafi verið tekin án sérstaks rökstuðnings og bréf þess efnis skilið eftir á skrifstofu kæranda [...] á óljósum degi, líklega í júlí 2016 þegar kærandi var í sumarfríi. Ákvörðunin hafi því ekki verið móttekin hjá kæranda fyrr en að loknu sumarleyfi, 15. ágúst 2016.

Samkvæmt upplýsingum á vefsíðu Sjúkratrygginga Íslands sé óskað eftir staðfestingu læknis á því að vísa þurfi sjúklingi til meðferðar utan héraðs þar sem þjónusta sé ekki fyrir hendi í heimahéraði þegar sótt sé um endurgreiðslu ferðakostnaðar. Kærandi, sjúklingurinn, hafi þurft að greiða 1.200 krónur fyrir umrætt gagn hjá C til þess að fá það afhent.

Verði ofangreint gagn því að teljast hluti þess kostnaðar sem endurgreiða skuli til sjúklinga sem þurfi að ferðast úr héraði til að sækja læknisþjónustu. Vísist hér til 39. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða. Þá vísist jafnframt til 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands þar sem fram komi að við endurgreiðslu skuli framvísa farseðlum sé ferð farin með flugi, ferju, áætlunarbifreið eða öðrum almenningsfarartækjum. Hið sama gildi um kvittanir fyrir greiðslu annars kostnaðar sem reglugerð þessi taki til, þ.á m. vegna leigu á bifreið, leigubifreiða og fyrir greiðslu vegtolla. Ekki sé um tæmandi talningu að ræða varðandi þann kostnað sem endurgreiddur sé. Í 2. mgr. 5. gr. sé kveðið á um að framvísa skuli staðfestingu læknis á að hann hafi þurft að vísa sjúklingi úr héraði til meðferðar. Í umræddri reglugerð sé því vísað til beiðni læknis og kostnaðar þar að lútandi.

Verði að telja að þegar Sjúkratryggingar Íslands geri það að skilyrði fyrir endurgreiðslu kostnaðar að ákveðin gögn fylgi með kvittunum fyrir beinum ferðakostnaði að kostnaður við að afla umræddra gagna sé jafnframt endurgreiddur. Að öðru óbreyttu séu Sjúkratryggingar Íslands að mismuna þunguðum konum eftir búsetu þeirra. Þannig þurfi þungaðar konur á landsbyggðinni sem leita þurfi læknisaðstoðar úr héraði, svo sem vegna sumarleyfa heilbrigðisstarfsmanna, að bera hærri kostnað en aðrar.

Markmið laga um Sjúkratryggingar Íslands séu að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag svo sem nánar sé kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi. Þá kveði 2. mgr. 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga á um að óheimilt sé að mismuna sjúklingum á grundvelli kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um sé að ræða ákvörðun um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í ferðakostnaði kæranda, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, sbr. önnur ákvæði reglugerðarinnar. Samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka í ferð kæranda á milli Bog Reykjavíkur samkvæmt ákvæðum reglugerðarinnar, jafnframt því sem greiðsluþátttöku í kostnaði að fjárhæð 1.200 krónur við öflun kæranda á skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands hafi verið synjað.

Í 11. reglugerðar nr. 1144/2015 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu sé kveðið á um gjöld fyrir læknisvottorð heilsugæslu og á sjúkrahúsum, sbr. heimild í 5. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008. Ákvæði 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 1144/2015 hljóði svo:

„Fyrir læknisvottorð á eyðublöðum Tryggingastofnunar ríkisins vegna lífeyristrygginga eða bóta félagslegrar aðstoðar og á eyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkratrygginga eða slysa­trygginga skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

  1. Ekkert gjald fyrir örorkuvottorð vegna lífeyristrygginga (A og B), örorkuvottorð vegna slysa­trygginga (A), vottorð vegna fjárhagslegrar aðstoðar við fötluð og sjúk börn eða vottorð vegna endurhæfingarlífeyris.

  2. Fyrir framhaldsvottorð vegna slysatrygginga, 570 kr.

  3. Fyrir læknisvottorð vegna slysatrygginga (áverkavottorð), vegna beiðni um þjálfun, vegna öflunar hjálpartækja, vegna lengingar fæðingarorlofs, vegna hreyfihömlunar (uppbót vegna reksturs bifreiðar), vegna umsóknar um styrk og uppbót til kaupa á bifreið fyrir fatlaða, vegna heimahjúkrunar, vegna umsóknar um lyfjaskírteini, vegna vistunar sjúklings erlendis (siglinganefnd), sjúkradagpeningavottorð eða skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands, 1.200 kr.

Samkvæmt 3. tölul. 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 1144/2015 sé því hlutur sjúkratryggðs 1.200 krónur vegna öflunar skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands. Kærandi sé því búinn að fá greiðsluþátttöku í kostnaði sínum við öflun skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands að frátöldum 1.200 krónur sem sé hennar hluti af kostnaði við gerð skýrslunnar (sem sé án efa mun meiri í heild hjá viðkomandi heilbrigðisstofnun). Með vísan til þessa sé mjög óeðlilegt að kærandi fengi aftur greiðsluþátttöku samkvæmt reglugerð um ferðakostnað nr. 871/2004 til viðbótar við fyrri greiðsluþátttöku samkvæmt reglugerð nr. 1144/2015 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, auk þess sem enga ákveðna heimild sé að finna í reglugerð nr. 871/2004 til slíkrar greiðslu. Orðalag 5. mgr. 5. gr. reglugerðar um ferðakostnað nr. 871/2004 þar sem talað sé um kostnað sem „reglugerð þessi taki til“ verði einnig mjög skiljanlegt í ljósi þessa, þ.e. að naumast geti verið um að ræða kostnað sem aðrar endurgreiðslureglur sjúkratrygginga taki þegar til.

Ekki verði samkvæmt ofangreindu séð að Sjúkratryggingar Íslands mismuni þunguðum konum eftir búsetu þeirra.

Með vísan til ofangreinds fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli kæranda verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar kæranda að fjárhæð 1.200 krónur vegna öflunar skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands.

Í 1. mgr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar er ráðherra heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi er reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Kærandi er búsett á B og þurfti að ferðast til Reykjavíkur í þeim tilgangi að gangast undir ómskoðun vegna þungunar. Ástæða þess að kærandi var send úr heimahéraði var sú að  starfandi ljósmóðir á C var í sumarleyfi og gat því ekki framkvæmt umrædda ómskoðun. Kærandi óskaði endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna ferðarinnar, þar á meðal vegna öflunar skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands sem hún greiddi 1.200 krónur fyrir. Ágreiningur máls þessa snýst um synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu síðarnefnda kostnaðarins.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004 eru ákvæði um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands þar sem eftirfarandi kemur fram í 2. mgr.:

„Sé um að ræða tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili samkvæmt 1. mgr. 2. gr. skal sjúklingur framvísa staðfestingu læknis í héraði á því að hann hafi þurft að vísa sjúklingi til meðferðar utan héraðs þar sem þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og ekki hafi verið unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði ber þeim sem óskar greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands að framvísa tiltekinni staðfestingu læknis.  

Í 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að fyrir eftirtalda þjónustu og aðstoð sem sjúkratryggðir einstaklingar eigi rétt á á grundvelli laga eða samninga sé heimilt að taka gjald samkvæmt reglugerð sem ráðherra setji og er þar í 5. tölul. tilgreind útgáfa læknisvottorða í heilsugæslu og á sjúkrahúsum. Ber því næst að líta til reglugerðar nr. 1144/2015 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu sem sett hefur verið með stoð í framangreindu lagaákvæði. Þar segir meðal annars í 1. mgr. 11. gr. að fyrir læknisvottorð á eyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkratrygginga eða slysatrygginga skuli sjúkratryggðir greiða tiltekin gjöld. Þá segir í 3. tölul. nefndrar 1. mgr. 11. gr. að vegna skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands skuli greiða 1.200 krónur.

Kærandi telur að með því að endurgreiða ekki kostnað vegna öflunar skýrslunnar séu Sjúkratryggingar Íslands að mismuna þunguðum konum eftir búsetu þeirra. Þungaðar konur á landsbyggðinni, sem leita þurfi læknisaðstoðar úr héraði, þurfi að bera hærri kostnað en aðrar. Þá vísar kærandi til 2. mgr. 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga þar sem segir að óheimilt sé að mismuna sjúklingum á grundvelli kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ákvæði  3. tölul. 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 1144/2015 kveði skýrt á um að sjúkratryggðum beri að greiða 1.200 krónur fyrir skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands. Þá telur úrskurðarnefnd að ákvæði reglugerðar nr. 871/2004 geri ekki ráð fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á þeim kostnaði.   

Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Ekki er heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Í 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar kemur fram að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008 segir meðal annars að gert sé ráð fyrir því að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setur.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi 30. gr. laganna og lögskýringargögnum að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði en aðeins upp að vissu marki. Því telur úrskurðarnefndin að í framangreindu lagaákvæði felist skýr og ótvíræð heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku í ferðakostnaði með stjórnvaldsfyrirmælum. Þá er sérstaklega kveðið á um það í 5. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar að heimilt sé að taka gjald samkvæmt reglugerð vegna útgáfu læknisvottorða í heilsugæslu og á sjúkrahúsum. Því telur úrskurðarnefndin að framangreind reglugerðarákvæði séu ekki í andstæðu við óskráða grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna.

Sjúkratryggingar Íslands eru einnig bundnar af jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við úrlausn mála. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Í 2. mgr. sömu greinar segir að óheimilt sé að mismuna aðilum við úrlausn mála á grundvelli sjónarmiða byggðum á kynferði þeirra, kynþætti, litarhætti, þjóðerni, trúarbrögðum, stjórnmálaskoðunum, þjóðfélagsstöðu, ætterni eða öðrum sambærilegum ástæðum. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ber stofnuninni að leggja ákvæði 3. tölul. 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 1144/2015 til grundvallar við úrlausn mála, sbr. 5. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin telur ekkert benda til annars en að sambærileg mál hljóti sambærilega úrlausn hjá stofnuninni. Að framangreindu virtu fær úrskurðarnefnd ekki ráðið að hin kærða ákvörðun sé í andstöðu við jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu  kostnaðar vegna öflunar skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á kostnaði A, vegna skýrslu vegna ferðakostnaðar innanlands að fjárhæð 1.200 krónur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir