Almannatryggingar

15.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 295/2016

Miðvikudaginn 15. mars 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. ágúst 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2016 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 9. desember 2015, vegna afleiðinga kransæðahjáveituaðgerðar á Landspítalanum þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að eftir aðgerðina hafi sárið ekki gróið og sýking komið í skurð sem hafi leitt til enduraðgerðar þann X þar sem stálvírar hafi verið fjarlægðir. Bakteríur hafi ræktast úr sárinu og kærandi hafi farið í enduraðgerðir þann X og X og sárinu verið lokað þann X. Í kjölfarið hafi kærandi verið í sýklalyfjameðferð á Sjúkrahúsinu á C frá X til X. Síðan þá hafi hún þurft að leita sér aðstoðar vegna ofsakvíða og til að vinna úr andlegum afleiðingum aðgerðanna.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 22. júní 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 10. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 15. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. september 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 17. október 2016. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 19. október 2016. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 6. desember 2016. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála úrskurði að Sjúkratryggingum Íslands beri að verða við beiðni um greiðslu bóta til kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Í kæru er bent á að í forsendum ákvörðunar Sjúkratrygginga segi að fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Skilyrðið um að fylgikvilli sé tiltölulega sjaldgæfur sé skýrt nánar í ákvörðuninni með því að hann þurfi að koma fram í minna en 1-2% tilvika svo að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Í þessu samhengi sé vísað til greinar danska fræðimannsins Bo von Eyben sem hafi birst í safnriti í tilefni af tíu ára gildistíð dönsku sjúkratryggingalaganna árið 2002. Hvergi sé hins vegar vikið að þessari viðmiðunartíðni í lögum eða lögskýringargögnum.

Þá sé hin kærða ákvörðun rökstudd með því að fylgikvilli kæranda hafi ekki verið nægilega sjaldgæfur til að fullnægja skilyrðum 4. tölul. 2. gr. Ljóst sé að sýking sem kærandi hafi fengið hafi verið alvarleg en hins vegar sé um að ræða algengan fylgikvilla sem almennt sé talinn eiga sér stað í 3,5-5% tilvika. Þessari tölfræði til stuðnings sé vísað til bandarískra rannsókna á sýkingum í kjölfar hjartaskurðaðgerða. Að mati Sjúkratrygginga verði að ætla að sýkingarhætta í tilviki kæranda sé hærri þar sem offita og sykursýki séu á meðal áhættuþátta sýkingar. Með vísan til þessa sé það metið sem svo að um algengan fylgikvilla sé að ræða í tilviki kæranda.

Í fyrrnefndu ákvæði 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 sé vikið að sanngirnismælikvarða. Samkvæmt því sem segi um ákvæðið í greinargerð með frumvarpi sem varð að lögum nr. 111/2000 verði meðal annars að líta til upplýsinga um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður þegar metið sé hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar sé nógu slæmur til að bætur komi fyrir. Hins vegar sé hvergi vikið að því í lögum eða lögskýringargögnum hversu sjaldgæfur fylgikvilli þurfi að vera hlutfallslega til að bætur komi fyrir. Ákvörðun Sjúkratrygginga styðjist að þessu leyti við samantekt í danskri fræðigrein sem kæranda hafi hvergi verið kynnt eða gefnar forsendur til að kynna sér.

Með hliðsjón af því að viðmið við matið séu hvorki skýrari né betur kynnt en raun beri vitni og svo þeim litla mun sem sé á tíðni fylgikvilla í tilviki kæranda og viðmiðunartíðni, geti ekki talist sanngjarnt gagnvart kæranda að hafna umsókn hennar um bætur. Hér séu aðstæður ekki þær að kærandi hafi þjáðst af fylgikvilla sem þriðjungur eða fjórðungur sjúklinga þjáist af heldur sé viðurkennt að um alvarlegan fylgikvilla hafi verið að ræða sem þrír til fimm einstaklingar af hundraði upplifi samkvæmt þeim tölum sem vísað sé til í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar. Eigi að hafna umsókn um bætur þar sem munurinn á tíðni sé svo lítill sem hér um ræði, sé það sanngjörn krafa að viðmiðunartíðnin sé kynnt með skýrum og aðgengilegum hætti.

Þá sé í hinni kærðu ákvörðun vikið að andlegum fylgikvillum kransæðaaðgerða en kærandi hafi verið til meðferðar vegna ofsakvíða eftir aðgerð. Í forsendum niðurstöðu ákvörðunar segi að tíðni geðrænna vandamála eftir kransæðaaðgerðir sé tiltölulega há og vísað sé í því samhengi til þess að 50% sjúklinga séu haldnir þunglyndi átta dögum eftir aðgerð en 22% sjúklinga ári eftir aðgerð. Þessu til stuðnings sé vísað til greinar í bandarísku riti frá 2006. Hins vegar sé hvergi í hinni kærðu ákvörðun fjallað um það hver sé tíðni sjúklinga sem haldnir séu ofsakvíða eftir aðgerð. Þannig vanti algerlega að taka afstöðu til þess hvort ofsakvíði sé sjaldgæfur fylgikvilli aðgerðar. Í því samhengi dugi ekki að flokka saman alla andlega erfiðleika, svo sem gert sé í hinni kærðu ákvörðun.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að ekki hafi verið um venjulega sýkingu að ræða í tilviki kæranda heldur hafi sýkill vaxið framan á bringubeini og grafið sig inn í merg og bein rifbeina og bringubeins kæranda. Hún minnist þess að sér hafi verið sagt að enginn sem hafi komið að enduraðgerðum eftir hjáveituaðgerðina hafi áður séð jafnstóran sýkil [sic]. Þegar sýkingin hafi uppgötvast hafi hún verið send undir eins í enduraðgerð á Landspítala. Þar hafi hún fimm sinnum gengist undir skurðaðgerðir þar sem hún var svæfð á meðan hlutar af bringubeini og rifbeinum hafi verið numdir á brott. Eftir það hafi tekið við stíf sýklalyfjagjöf í fjórar vikur. Kærandi hafi verið upplýst um það af starfsfólki á skurðstofu Landspítala að þar hefði ekki orðið vart við sýkil sem þann sem hafi fundist innra með henni í yfir tvö ár. Með vísan til þessa telji kærandi augljóst að sýking hafi uppfyllt það skilyrði að vera tiltölulega sjaldgæf.

Ítrekað er að í kæru séu gerðar athugasemdir við túlkun Sjúkratrygginga Íslands á ákvæði 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 auk þess sem gerðar séu athugasemdir við það að kærandi hafi ekki fengið afhent gögn sem ákvörðun stjórnvaldsins styðjist við.

Í greinargerð með frumvarpi til laganna segi að meðal þess sem líta verði til þegar metið sé hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar sé nógu slæmur til að bætur komi fyrir, séu upplýsingar um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður. Við þetta mat hafi stjórnvaldið í máli kæranda annars vegar litið til danskrar fræðigreinar til skýringar á því hvað teljist vera sjaldgæfur fylgikvilli, en hvergi sé vísað til hennar í lögum eða lögskýringargögnum, og hins vegar til bandarískrar rannsóknar um tíðni fylgikvilla kransæðaaðgerðar sem unnin hafi verið upp úr gögnum sem aflað hafi verið á árunum 2002-2003. Stjórnvaldið vísi ekki til annarra gagna máli sínu til stuðnings, hvorki rannsókna sem unnar hafi verið nær í tíma né í nálægari löndum.

Jafnvel þótt fallist yrði á það með Sjúkratryggingum að heimilt sé að vísa til danskrar fræðigreinar til stuðnings því hvað þyki vera tiltölulega sjaldgæfur fylgikvilli og að skurðaðgerðir í bandarísku heilbrigðiskerfi á árunum 2002-2003 hafi verið unnar við sambærilegar aðstæður og á Íslandi árið X, þá sé munurinn á viðmiðunartíðninni og niðurstöðum hinnar bandarísku rannsóknar um tíðni fylgikvillans minni en svo að það réttlæti íþyngjandi ákvörðun í garð aðila út frá þeim sanngirnismælikvarða sem vísað sé til í 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi telur því ekki sanngjarnt að Sjúkratryggingar Íslands geri henni að þola tjón bótalaust með vísan til valinna erlendra rannsókna og fræðirita og þeim rökum að 1,5 prósentustigsmunur sé á tíðni fylgikvilla og viðmiðum tiltölulega sjaldgæfra fylgikvilla samkvæmt framangreindum gögnum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt gögnum málsins hafi verið áætlað að kærandi gengist undir hjáveituaðgerð á meltingarvegi en við undirbúningsrannsóknir hafi komið í ljós að hún væri haldin kransæðasjúkdómi og aðgerðar væri þörf. Kærandi hafi því gengist undir kransæðaaðgerð þann X. Samkvæmt læknanótu, dags. X, hafi líðan hennar verið góð eftir aðgerðina. Kærandi hafi útskrifast af Landspítalanum þann X en verið lögð inn á Sjúkrahúsið á C þann X vegna erfiðleika við gang, bjúgs á ganglimum og verkja. Einnig hafi hún verið skráð með óþægindi við skurðsár á brjóstkassa. Í komunótu hafi verið skráð að ekki hafi verið sýkingarmerki yfir skurðsárinu en í annarri nótu hafi verið skráð að vessað hefði töluvert úr skurðinum yfir bringubeini og að vægur roði hefði verið í kring, en svæðið hafi þó ekki verið heitt. Kærandi útskrifaðist af Sjúkrahúsinu á C þann X.

Þann X hafi verið skráð að þremur dögum fyrr hefði kærandi veitt því eftirtekt að skurðsár gapti örlítið neðst og að vessað hefði úr sárinu. Opið hefði síðar farið stækkandi og úr því ræktuðust klasakokkar (staphylococcus aureus). Ákveðið hafi verið að hefja sýklalyfjameðferð í kjölfarið en kærandi hafi enn haft gröft í sárinu þann X og þá hafi verið breytt um sýklalyf.

Kærandi hafi verið send á Landspítala þann X og hún gengist undir aðgerð þann X þar sem fistill hafi verið fjarlægður og umlykjandi hersli. Skráð hafi verið að þrír vírar hefðu verið fjarlægðir og beitt hefði verið sárasogi. Sýklalyf hafi verið gefin í samræmi við ræktanir. Sárið hafi aftur verið skafið upp X og X en sárinu verið lokað X. Mælt hafi verið fyrir um sýklalyfjagjöf í æð í sex vikur. Þá segir að kærandi hafi verið útskrifuð af Landspítalanum þann X og sama dag hafi hún lagst inn á Sjúkrahúsið á C og legið þar til X. Samkvæmt læknabréfi Sjúkrahússins á C sé ekki annað að sjá en að sýkingin hafi verið afstaðin þegar sárinu hafi verið lokað. Sýkingartímabilið virðist því hafa varað frá X - X.

Samkvæmt læknisvottorði D geðlæknis, dags. X, hafi kærandi verið til meðferðar hjá honum frá árinu X, meðal annars vegna einkenna alvarlegrar kvíðaröskunar með fælni og sjúkdómaótta. Í vottorðinu komi fram að veikindi og aðgerðir í kjölfar kransæðaaðgerðar hafi ýft upp áhrif streituröskunar eftir fyrri áföll.

Tekið er fram að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið hafnað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla. Í því sambandi hafi verið litið til þess að fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta, samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna.

Við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu beri að líta til þess hvort misvægi sé annars vegar á milli þess hversu mikið tjón sé og hins vegar hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og þeirra afleiðinga af rannsókn eða meðferð sem almennt hafi mátt búast við. Fylgikvillinn þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að hægt sé að fella hann undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Því meiri sem hættan sé á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verði sjúklingur að bera bótalaust. Einnig skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi.

Ekki verði annað séð en að kransæðaaðgerðin, sem kærandi hafi gengist undir þann X, hafi verið framkvæmd með eðlilegum og faglegum hætti. Af gögnum málsins sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla í kjölfar aðgerðarinnar. Sýkingar séu þekktir fylgikvillar kransæðaaðgerða og séu oftast ófyrirsjáanlegar, þótt öllum venjulegum varúðarráðstöfunum og smitgátt sé beitt. Ljóst sé að sýkingin sem kærandi fékk hafi verið alvarleg en um hafi verið að ræða djúpa sýkingu yfir bringubeini. Hins vegar hafi tekist vel til með að uppræta sýkinguna með lyfjagjöf og skurðaðgerðum og samkvæmt gögnum málsins virðist sýkingin ekki hafa valdið viðvarandi miska. Þá segir að um algengan fylgikvilla sé að ræða sem almennt sé talinn eiga sér stað í 3,5-5% tilvika. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði að ætla að sýkingarhætta í tilviki kæranda hafi verið hærri þar sem meðal áhættuþátta sýkingar séu offita og sykursýki og þá sé tíðnin hærri meðal kvenna. Samkvæmt sjúkrasögu kæranda hafi hún verið með sögu um sykursýki, ofþyngd, háþrýsting, blóðfituröskun, fyrri reykingasögu og ættarsögu um kransæðasjúkdóm. Með vísan til þessa sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að um algengan fylgikvilla sé að ræða í tilviki kæranda í skilningi 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Hvað varði alvarleika fylgikvillans sé nauðsynlegt að bera saman ástand kæranda eftir aðgerðina og það ástand sem hún væri í hefði engin meðferð verið veitt. Telja verði að aðgerðin þann X hafi verið nauðsynleg til að bregðast við kransæðasjúkdómi kæranda. Sýking teljist ekki vera alvarlegt ástand í samanburði við grunnsjúkdóm kæranda, sérstaklega í ljósi þess að einkenni sýkingarinnar hafi samkvæmt gögnum málsins gengið til baka.

Varðandi andlega erfiðleika, sem kærandi tiltaki í tilkynningu sinni, komi fram í sjúkraskrárgögnum að hún hafi verið með fyrri sögu um andleg veikindi fyrir umrædda aðgerð þann X. Rannsóknir sýni að geðræn vandamál eftir kransæðaaðgerðir séu tiltölulega algeng en 50% þeirra sjúklinga sem gangist undir kransæðaaðgerðir séu haldnir þunglyndi átta dögum eftir aðgerðina og 22% glími enn við þunglyndi ári eftir aðgerð. Kvíði sé einnig algengur eftir aðgerð ásamt fleiri fylgikvillum sem tengist geðheilsu og taugakerfi.  Ljóst sé að þeir, sem hafi sögu um geðræn vandamál fyrir aðgerð, séu enn líklegri til að eiga við slíkt að stríða eftir aðgerð þar sem einstaklingar sem búi við óstöðugt geðslag hafi tilhneigingu til að bregðast við langvarandi mótlæti með þunglyndi og kvíða.

Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt og því ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Vísað er til þess að í kæru sé gerð athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands hafi í ákvörðun sinni meðal annars stuðst við danskra fræðigrein sem kæranda hafi ekki verið kynnt sérstaklega eða gefnar forsendur til að kynna sér. Í hlutverki Sjúkratryggingar Íslands felist að kanna þurfi hvert mál fyrir sig ofan í kjölinn áður en ákvörðun sé tekin. Í því felist meðal annars að stofnunin kynni sér fræðigreinar þar sem fjallað sé um þá kvilla sem til skoðunar séu hverju sinni. Í ákvörðun sinni, dags. 21. júní 2016, hafi Sjúkratryggingar Íslands vísað í umrædda grein og að mati stofnunarinnar komi skýrt fram í henni á hvaða þáttum úr greininni sé byggt. Óski umsækjendur eftir að fá gögn afhent sem ákvarðanir byggi á þá verði stofnunin að sjálfsögðu við þeim beiðnum en ekki verði séð að kynna þurfi sérstaklega fyrir umsækjendum þær fræðigreinar sem ákvarðanir byggi á samkvæmt stjórnsýslulögum. 

Fram kemur að aðalgagnið um andlega heilsu kæranda sé læknisvottorð D, forstöðulæknis geðlækninga á Sjúkrahúsinu á C. Þar sé rakin andleg sjúkrasaga kæranda og hafi kærandi frá árinu X haft alvarleg einkenni kvíðaröskunar með fælni og sjúkdómaótta. Hún hafi þjáðst af kvíða, depurð og haft spillta sjálfsmynd. Eftir […] árið X hafi dregið úr lífsmætti kæranda, hún hafi verið sorgmædd og haft litla lífslöngun. Af framangreindu sé ljóst að andleg einkenni kæranda hafi verið umtalsverð fyrir kransæðagerðina þann X. Í læknisvottorði D segi að kærandi hafi eðlilega verið miður sín eftir síðkomna aðgerð. Veikindi og aðgerðir hafi ýft upp áhrif streituröskunar eftir fyrri áföll. Það virðist því ljóst að kærandi hafi haft einkenni kvíðaröskunar, depurðar og þunglyndis fyrir kransæðaaðgerðina.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki að sjá að nein þáttaskil hafi orðið á geðheilsu kæranda eftir aðgerðirnar, þótt hún hafi eðlilega verið miður sín. Í læknisvottorði D sé hvergi vikið að ofsakvíða eins og vikið sé að í kæru. Almennt séu andleg einkenni í kjölfar kransæðaaðgerðar algeng. Líkt og fram hafi komið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þjáist um 50% sjúklinga af þunglyndi átta dögum eftir slíka aðgerð og 22% þjáist enn af þunglyndi ári eftir aðgerðina. Kvíði sé einnig algengur eftir slíka aðgerð ásamt fleiri fylgikvillum sem tengist geðheilsu og taugakerfi. Augljóst sé að þeir sem hafa glímt við geðræn vandamál fyrir aðgerð séu enn líklegri til að eiga við slíka fylgikvilla að stríða eftir aðgerð. Gögn bendi til þess að streituröskun sé fyrir hendi hjá allt að 18% tilvika sex mánuðum eftir kransæðaaðgerðir.  Tölur um algengi „Panic disorder“ séu fáar en geti verið á bilinu 0-11%.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað að sýking sú er kærandi hlaut hafi verið alvarleg en um hafi verið að ræða djúpa sýkingu yfir bringubeini. Þrátt fyrir að um alvarlega sýkingu hafi verið að ræða hafi gengið vel að uppræta hana með lyfjagjöf og skurðaðgerðum og af gögnum málsins að dæma hafi hún ekki valdið viðvarandi miska.

Ljóst sé að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla í kjölfar umræddrar kransæðaaðgerðar sem framkvæmd var þann X. Sjúkratryggingar Íslands hafi í máli kæranda, líkt og öllum þeim málum sem stofnunin hafi til meðferðar, kannað með ítarlegum hætti eðli fylgikvilla kæranda og auk þess hvort fylgikvilli sá sem um ræði sé algengur í kjölfar sambærilegra aðgerða. Við rannsóknir á framangreindu hafi stofnunin litið til viðurkenndra fræðigreina og rannsókna sem gerðar hafa verið. Í ákvörðuninni, dags. 29. september 2016, sé vísað til fræðigreina með skilmerkilegum hætti. Þær fræðigreinar sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til séu vandaðar og að mati stofnunarinnar styðji þær fullkomlega niðurstöðu stofnunarinnar. Þá sé jafnframt tekið fram í ákvörðuninni að kærandi hafi glímt við offitu og sykursýki sem séu áhættuþættir og þess eðlis að þeir auka sýkingarhættu og þá sé tíðnin hærri meðal kvenna.

Með framangreint í huga sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu um greiðslu bóta séu ekki uppfyllt. Að mati stofnunarinnar sé ljóst að umrædd aðgerð hafi verið framkvæmd með eðlilegum og faglegum hætti. Við mat á því hvort fylgikvilli sé svo umfangsmikill að ekki sé sanngjarnt að tjónþoli þoli hann bótalaust sé horft til þess hve tjónið var mikið og til heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá sé horft til þess hvort fylgikvilli sé algengur og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir hættu á slíku tjóni. Tekið er fram að aðgerðin hafi verið kæranda lífsnauðsynleg. Sýkingar séu þekktir fylgikvillar í kjölfar skurðaðgerðar sem þessarar. Jafnvel þó að sýking sú er kærandi hlaut hafi  verið alvarleg þá hafi tekist vel til við að uppræta hana og af gögnum málsins að dæma beri kærandi ekki varanlegan miska af henni. Þá sé ljóst að kærandi búi við áhættuþætti sem auki á sýkingarhættu og því hægt að segja að gera hefði mátt ráð fyrir hættu á sýkingu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga kransæðahjáveituaðgerðar á Landspítalanum þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hún telur að sýkingin hafi verið það alvarleg og sjaldgæf að bótaskylda sé fyrir hendi. Þá telur hún að núverandi ofsakvíða megi rekja til afleiðinga aðgerðarinnar þann X.

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala þann X. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi útskrifuð þann X og greri skurðsárið yfir bringubeini ágætlega. Í mars varð hún hins vegar vör við að sárið gapti örlítið neðst og fór að vessa þó nokkuð úr sárinu. Kærandi fékk þá sýklalyf og var í sárameðferð á Sjúkrahúsinu á C. Við strok úr sári greindust staphylococcus aureus og corynebacterium með gott næmi. Þann X var sárið hreinsað og því lokað með saumum. Í endurkomu þann X gapti sárið enn mikið og voru saumar fjarlægðir og sárameðferð haldið áfram. Kærandi var lögð inn á Landspítalann þann X vegna sýkingar í skurðinum og gekkst undir aðgerð þann dag þar sem fjarlægðir voru þrír stálvírar. Framkvæmd var aðgerð á ný þann X þar sem sárið var opnað, hreinsað og hafin meðferð með sárasugu. Kærandi gekkst undir enduraðgerðir þann X X. og X en þá var sárinu endanlega lokað. Hún var útskrifuð af Landspítalanum þann X en sýklalyfjameðferð var haldið áfram á Sjúkrahúsinu á C þar sem kærandi lá frá X til X þegar meðferðinni lauk.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

  1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

  2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

  3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

  4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að kransæðahjáveituaðgerðin, sem kærandi gekkst undir þann X, hafi verið nauðsynleg. Aðgerðin heppnaðist vel en í kjölfarið hlaut kærandi sýkingu í skurðsár. Samkvæmt gögnum málsins náði sýkingin hvorki í lið né bein og var hún upprætt með sýklalyfjameðferð og enduraðgerðum. Af gögnum máls má ráða að sáravandamál kæranda hafi ekki valdið varanlegu tjóni. Þegar litið er til þess vanda, sem verið var að bregðast við með aðgerðinni, er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sýkingin teljist ekki vera það alvarlegur fylgikvilli að skilyrði til greiðslu bóta samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu fyrir hendi. Þá telur úrskurðarnefnd sýkingu eftir aðgerð líkt og í tilviki kæranda vera vel þekktan fylgikvilla og að hann sé svo algengur að gera verði ráð fyrir að hann geti komið upp. Til viðbótar hinni almennu sýkingartíðni koma sérstakir áhættuþættir sýkingar hjá kæranda, þ.e. sykursýki og offita, sem almennt auka hættuna á sýkingum í líkamanum. Sýking í tilfelli kæranda verður því að teljast vera fylgikvilli sem gera varð ráð fyrir að gæti komið upp, óháð því hver sýkillinn var sem ræktaðist frá sárinu.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sýkingin sem kærandi hlaut í kjölfar aðgerðarinnar þann X sé vel þekktur fylgikvilli og teljist ekki svo alvarleg að bótaskylda verði byggð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu, dags. 9. desember 2015, greinir hún frá því hún sé haldin ofsakvíða eftir aðgerðina þann X. Hún hafi þurft að leita sér aðstoðar og hafi farið í átta viðtöl til D geðlæknis til að vinna úr andlegum afleiðingum aðgerðanna. Í gögnum málsins liggur fyrir vottorð D, dags. X. Þar er lýst langri sögu kæranda um andleg einkenni en hún hefur verið til meðferðar hjá honum frá árinu X vegna einkenna alvarlegrar kvíðaröskunar með fælni og sjúkdómaótta. Fram kemur í vottorðinu að D telur að veikindin og aðgerðirnar hafi ýft upp áhrif streituröskunar eftir fyrri áföll og hún hafi eðlilega verið miður sín eftir aðgerðirnar. Hann taldi kæranda hafa jafnað sig verulega vel í byrjun árs X en hún hafi þó þurft á stuðningsviðtölum hjá geðlækni að halda. D nefnir ekki ofsakvíða sérstaklega í vottorði sínu, hvorki sem nýtilkomið sjúkdómseinkenni né sjúkdómsgreiningu.

Af læknisfræðilegum gögnum málsins fær úrskurðarnefndin ekki ráðið að kærandi sé haldin ofsakvíða. Að mati nefndarinnar er versnun á andlegum einkennum í kjölfar kransæðaaðgerðar þekktur og algengur fylgikvilli slíkra aðgerða. Samkvæmt fyrrgreindu vottorði geðlæknis kæranda glímdi hún við umtalsverð andleg einkenni fyrir aðgerðina en hefur náð að jafna sig verulega vel. Eins og rakið hefur verið hér að framan þarf sjúklingur að vera talsvert verr settur eftir meðferðina en fyrir hana til að bótaskylda sé fyrir hendi. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu vegna andlegra einkenna kæranda í kjölfar aðgerðinnar þann X.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson