Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 294/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. ágúst 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 4. maí 2017 hjá stofnuninni. Með örorkumati, dags. 12. júlí 2017, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2017 til 31. maí 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. ágúst 2017. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. ágúst 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. september 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráðið verður af gögnum málsins að hann óski eftir að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru segir að andleg og líkamleg heilsa kæranda sé ekki góð. Hann þjáist af kvíða, þunglyndi og félagsfælni en sé að vinna með þetta. Kærandi sé mjög slæmur í líkamanum eftir bílslys og gangi til sjúkraþjálfara tvisvar sinnum í viku. Hann stundi endurhæfingarúrræði á vegum E sem heiti [...] og nýti sér það vel. Hann eigi þó langt í land og sæki því um tímabundna örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)        hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða  í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,

b)        eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, telji tryggingalæknir sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn móttekinni 4. maí 2017 og örorkumat farið fram 12. júlí 2017. Niðurstaða matsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hins vegar hafi hann verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks (50% örorku), samkvæmt 19. gr. laganna. Matið gildi frá 1. júní 2017 til 31. maí 2020. Kærandi hafi lokið 36 mánaða endurhæfingu.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Það hafi verið læknisvottorð B, dags. 17. apríl 2017, svör við spurningalista, dags. 4. maí  2017, skoðunarskýrsla, dags. 22. maí 2017, og umsókn, móttekin 4. maí 2017. Í gögnum málsins hafi komið fram að kærandi hafi strítt við kvíðaröskun, ADHD, þunglyndi og félagsfælni.

Við örorkumat sé stuðst við staðal sem tilgreindur sé í reglugerð um örorkumat en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum en 10 stig í þeim andlega til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki, þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi hafi ekki fengið neitt stig í líkamlega þætti matsins en níu stig í þeim andlega. Það hafi ekki dugað til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hann verið veittur.

Ítarlega hafi verið farið yfir þau gögn sem hafi fylgt kæru. Sérstaklega hafi verið farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu og örorkumats hafi verið í samræmi við gögn málsins.

Í læknisvottorði, dags. 17. apríl 2017, segi að kærandi sé í virkri endurhæfingarvinnu á vegum [...] og skráður í nokkra námsáfanga. Þá hafi kærandi stundað endurhæfingu vel. Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi áfengi og fíkniefni verið vandamál en kærandi verið edrú í X ár. Kærandi hjóli [...] fari út að ganga [...] og stundi líkamsrækt á hverjum degi. Þá sinni hann ýmsum heimilisstörfum.

Í kæru segi að kærandi sé mjög slæmur í líkamanum eftir bílslys og fari til sjúkraþjálfara tvisvar sinnum í viku. Í skoðunarskýrslu segi þó að hann sé ekki í sjúkraþjálfun. Í læknisvottorði, dags. 17. apríl 2017, segi að kærandi hafi lent í bílslysi í X og við það tognað og marist en ekki verið um brot að ræða. Samkvæmt vottorði hafi kærandi stundað sjúkraþjálfun til að vinna í því. Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 4. maí 2017, hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum þannig að hann sé með kvíða, þunglyndi, félagsfælni og ADHD en ekki hafi verið minnst á bakmeiðsl á umræddu blaði. Þá hafi kærandi ekki hakað við neina þætti í líkamsskerðingarþætti spurningalista sem sé í samræmi við líkamlega færni í skoðunarskýrslu, enda hafi hann ekki fengið stig fyrir umræddan þátt.

Líkt og rakið hafi verið hér að ofan hafi kærandi fengið 9 stig vegna andlegrar færniskerðingar. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi verið edrú í X ár frá áfengi og fíkniefnum, nánar tiltekið frá árinu X. Fram komi í skoðunarskýrslu að andlegt ástand hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi síðast verið í vinnu á árinu X. Við yfirferð gagnanna megi þó sjá að misræmið hafi verið túlkað kæranda í hag og vilji stofnunin benda á að ef málið yrði tekið upp á nýjan leik yrði matið endurskoðað í heild.

Þá veki stofnunin athygli á því að í skoðunarskýrslu undir 3. lið í b. hluta, daglegt líf, segi að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, kærandi sé töluvert sveiflóttur á geði að eigin sögn og fái stig fyrir umræddan lið. Í 2. lið í d. hluta, samskipti við aðra, komi fram að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði ekki til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir umræddan lið sem hafi verið metið út frá viðtali og segi jafnframt að kærandi sé almennt kurteis og lendi ekki í útistöðum. Verið sé að skoða tvo mismunandi hluti og þótt kærandi sé sveiflóttur virðist það ekki hafa komið niður á öðrum samskiptum, miðað við þau gögn sem liggi fyrir í málinu.

Kærandi hafi virst vera fær um að sinna ýmsum léttum almennum störfum og sinni meðal annars heimilisverkum, áhugamálum og stundi líkamsrækt daglega og sinni endurhæfingu vel sem hafi staðið yfir í X mánuði. Út frá framangreindu sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja kæranda um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Tryggingastofnun líti því svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu  máli.

Þá telji stofnunin ekki ástæðu til að meta kæranda samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat, verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Þá hafi úrskurðarnefnd almannatrygginga vísað til þess að heimilt sé að beita undantekningarákvæðinu sé líkamleg og andleg færni svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Það sé mat Tryggingastofnunar að ákvæðið eigi ekki við í tilviki kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2017. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um það hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 17. apríl 2017, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar eftirfarandi: Generalized anxiety disorder, Mental and behavioral disorders due to multiple drug use and use of other pshychoactive substances, Disturbandce of activity and attention og Dyslexia and alexia. Í vottorðinu segir meðal annars um sjúkrasögu kæranda:

„Hann er með veruleg ADHD einkenni og einnig ákv þroskafrávik og hefur gengið illa að halda utan um hluti og skipuleggja líf sitt og halda þeim stöðugleika er á þarf að halda en er þó að færast til meiri lífsfærni ef svo má segja. Hann hefur einnig verið með hækkaðan BÞ og er nú í meðferð og rannsóknum hjá C hjartalækni vegna þess. Hann lenti í bílslysi fyrir X síðan og tognaði illa og marðist en ekki brot, er í sjúkraþjálfun.“

Skoðun á kæranda 17. apríl 2017 var lýst svo í vottorðinu:

„Tjáir sig vel og affect er neutral obj. Lýsir að stutt geti verið í kvíðaeinkenni og erfitt að halda utan um hluti daglegs lífs en færist þó til betri áttar.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 4. maí 2017, sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum nefnir kærandi kvíða, þunglyndi, félagsfælni og ADHD. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hann neitandi [...]. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hann noti gleraugu. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríðandi játandi og nefnir ADHD, þunglyndi, kvíða og félagsfælni.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 22. maí 2017. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli sé engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra og hann kjósi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„1. Almennt: Er X cm á hæð og vegur X kg. Situr eðlilega í viðtalinu í 45 mín. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag er eðlilegt. Hreyfingar almennt liprar. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi: Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við framsveigju kemst hann með fingur að gólfi. Í hálsi eru hreyfiferlar eðlilegir. Góðar hreyfingar í öxlum. Vöðvastæltur.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni:

„Saga um ADHD, svefntruflanir, kvíðaröskun, þunglyndi og félagsfælni. Er á geðlyfjum og í eftirliti hjá geðlækni.“

Í samantekt skýrslunnar segir:

„X ára karlmaður sem stundað hefur [...]. Er líkamlega vel á sig kominn. Hann hefur glímt við auk geðrænna vandamála fíkniheilkenni og farið í margar meðferðir. Nú er hann í [...]. Verið edrú í X ár. Niðurstaða viðtals og skoðunar er í samræmi við læknisvottorð og spurningalista umsækjanda. Líkamleg færniskerðing er engin en andleg nokkur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda  á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dags. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hans. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Þá kjósi kærandi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til 9 stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins í X mánuði vegna endurhæfingar og þar með fullnýtt þau réttindi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing hafi borið árangur í tilviki kæranda. Þá telur úrskurðarnefnd að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við fyrirliggjandi gögn málsins.    

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk engin stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og 9 stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir