Almannatryggingar

8.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 292/2016

Miðvikudaginn 8. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 5. ágúst 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2016 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir umferðarslysi X. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. apríl 2013, kemur fram að slysið hafi átt sér stað þegar kærandi var á leið frá vinnu. Tilkynningin var undirrituð af kæranda og C [...]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. maí 2013, var óskað nánari upplýsinga frá kæranda, þ.á m. um launatekjur í maí 2012. Þar sem umbeðin gögn bárust ekki var beiðnin ítrekuð með bréfi stofnunarinnar, dags. 24. júní 2013. Þar sem gögnin bárust ekki þrátt fyrir ítrekunina tilkynnti stofnunin kæranda með bréfi, dags. 9. ágúst 2013, að ákvörðun í málinu yrði frestað með vísan til 3. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Með tölvubréfi lögmanns kæranda 16. mars 2016 bárust upplýsingar um vinnuveitanda og launatekjur kæranda í maí 2012. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. mars 2016, var óskað nánari upplýsinga um störf kæranda hjá tilgreindum vinnuveitanda í tilkynningu auk afrits af ráðningar- eða starfsmannasamningi. Með tölvubréfi lögmanns kæranda 3. maí 2016 var beiðni stofnunarinnar þar um svarað. Þá óskaði stofnunin enn frekari upplýsinga um launatekjur kæranda með bréfi, dags. 10. maí 2016, og var þeirri beiðni svarað með tölvupósti lögmanns kæranda 27. maí 2016.  

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu bótaskyldu í málinu með bréfi, dags. 7. júní 2016, á þeirri forsendu að samkvæmt upplýsingum Ríkisskattstjóra voru laun ekki greidd á þeim tíma sem slysið varð. Í bréfinu segir að skilyrði bóta úr slysatryggingu almannatrygginga sé að slys hafi átt sér stað við vinnu og að um sé að ræða launþega eða verktaka í skilningi þágildandi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt gögnum málsins verði ekki séð að um launaða starfsemi hafi verið að ræða og ekki hafi verið sýnt fram á hvernig vinnusambandi kæranda og atvinnurekanda væri háttað, til að mynda með skriflegu samkomulagi/samningi um árangurstengd laun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands verði viðurkennd vegna umferðarslyss sem hún varð fyrir X.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að bifreið hafi verið ekið aftan á bifreiðina D sem kærandi ók. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Með tilkynningu, dags. 30. apríl 2013, hafi slysið verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi, dags. 7. júní 2016, hafi stofnunin upplýst að ekki væri heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að hún væri launþegi eða verktaki í skilningi 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í bréfinu segi að af gögnum málsins verði ekki séð að um launaða starfsemi sé að ræða og ekki hafi verið sýnt fram á hvernig vinnusambandi kæranda og atvinnurekanda væri háttað, til að mynda með skriflegu samkomulagi/samningi um árangurstengd laun. Þá segi í bréfinu að engin gögn liggi fyrir frá skattyfirvöldum vegna tekna fyrir vinnuframlag, þ.e. skattskrá.

Kærandi geti með engu móti fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji sig knúna til að skjóta henni til úrskurðarnefndar velferðarmála. Máli sínu til stuðnings sé lögð áhersla á eftirfarandi atriði.

Í íslenskum samningarétti hafi almennt verið litið svo á að munnlegir samningar séu jafngildir skriflegum samningum. Í því sambandi megi benda á fjölda fræðigreina og bóka, til dæmis bókar Páls Sigurðssonar, Samningaréttur. Þá liggi fyrir yfirlýsing, dags. 7. mars 2016, frá C [...] þar sem hann staðfestir að kærandi hafi verið verktaki hjá D ehf. þegar hún varð fyrir umferðarslysi X. Einnig liggi fyrir tilkynning um slys til Sjúkratrygginga Íslands undirrituð af C fyrir hönd vinnuveitanda.

Kærandi hafði nýlega hafið störf hjá D ehf. þegar hún varð fyrir slysinu og því einungis búið að gera munnlegan samning um störf hennar en fyrir hafi legið að gera skriflegan samning. Þá byggi kærandi á því að munnlegi ráðningasamningurinn sem C staðfesti að hafi verið gerður sé jafngildur skriflegum ráðningarsamningi.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands komi einnig fram að engin gögn frá skattyfirvöldum geti staðfest skattskil kæranda vegna starfa hennar fyrir D ehf. Kærandi bendi á að hún hafi nýlega hafið störf hjá vinnuveitanda þegar slysið varð. Um sé að ræða árangurstengda verktakavinnu sem lýsi sér þannig að ákveðin prósentutala hafi farið til starfsmanna af hverri seldri eign. Þar sem kærandi hafi ekki komið að [...] hafði hún ekki fengið neina greiðslu frá D ehf. sem hafi talist til tekna. Rétt sé að taka fram að í yfirlýsingu C komi fram að miðað við [...] sem hafi verið í gangi á þeim tíma er slysið varð hefðu mánaðartekjur kæranda líklega verið X krónur auk vsk.

Með vísan til alls framangreinds verði að telja ljóst að kærandi hafi verið starfsmaður D ehf. á slysdegi og að slys hennar sé bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt [29]. gr. þeirra laga séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Launþegi teljist hver sá sem taki að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu, sbr. 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi kærandi hvorki verið með skráðar launagreiðslur né reiknað endurgjald frá D ehf. mánuðina fyrir eða eftir slysið. Í tölvupósti umboðsmanns kæranda 4. maí 2016 komi fram að um sé að ræða tímabilið febrúar 2012 til júlí 2012. Þar að auki hafi ekki legið fyrir skriflegur launasamningur, launaseðlar eða önnur launagögn. Í málinu hafi því ekki legið fyrir gögn sem staðfestu launagreiðslur eða að kærandi hefði reiknað sér endurgjald á slysdegi, en skilyrði bóta úr slysatryggingu almannatrygginga sé að slys hafi átt sér stað við vinnu og um sé að ræða launþega eða verktaka í skilningi laganna.

Hin kærða ákvörðun sé vel rökstudd. Þar sé málsatvikum lýst og gangur málsins rakinn þar sem meðal annars komi fram hversu langan tíma það hafi tekið fyrir Sjúkratryggingar Íslands að fá gögn í málinu frá kæranda. Með vísan til niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 476/2010 hvíli það á þeim sem óski bóta vegna vinnuslyss að sýna fram á að hann hafi verið að störfum sem launþegi eða atvinnurekandi þegar hann slasaðist. Liggi þá beinast við að sanna slíkt með tekjum fyrir vinnuframlag og þá samkvæmt skattskrá. Slíkt hafi ekki verið gert. Stofnunin telji að ekki verði eingöngu tekin afstaða til bótaskyldu með því að skoða hvort laun hafi verið greidd eða kærandi reiknað sér endurgjald þó svo að það vegi einna þyngst við ákvarðanatöku, heldur verði að líta til gagna málsins í heild. Þá myndu gögn eins og vinnusamningur, launaseðlar eða önnur gögn sem staðfesti vinnuréttarsamband skipta máli við úrlausn málsins, þ.á m. gögn frá skattyfirvöldum sem gætu staðfest skattskil. Ekkert slíkt liggi fyrir og samkvæmt gögnum málsins byggir kærandi í raun eingöngu á munnlegu samkomulagi.

Tæpast verði talið eðlilegt við framkvæmd almannatryggingalaga að það nægi fyrir þá tjónþola, sem ekki geti sýnt fram á vinnuréttarsamband með gögnum, að halda fram munnlegu samkomulagi beri slys að garði.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur vegna umferðarslyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Í tilkynningu um slys kæranda, dags. 30. apríl 2013, er orsökum og tildrögum þess lýst með eftirfarandi hætti:

„Var á leið heim úr vinnu minni í E og var að sækja manninn minn í sína vinnu sem er staðsett á F. Slysið gerðist þannig að bíll fyrir framan mig snarstoppar og við það stoppaði ég bílinn minn og fékk við það bíl aftan á minn bíl.“

Ákvæði um slysatryggingu voru í þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 29. gr. laganna var ákvæði um hverjir teldust slysatryggðir samkvæmt þeim kafla. Þar segir meðal annars í a-lið 1. mgr. að það séu launþegar sem starfi hér á landi. Í 3. mgr. sömu greinar segir að launþegi teljist hver sá sem taki að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í máli þessu snýst ágreiningur um hvort kærandi hafi verið slysatryggð samkvæmt þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar. Til álita kemur hvort kærandi hafi verið launþegi, sbr. a-lið 1. mgr. og 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar þegar slysið átti sér stað, en Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað því.

Tilkynning um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. apríl 2013, er undirrituð af kæranda og C [...]. Í tilkynningunni kemur fram að kærandi hafi verið á leið frá vinnu þegar slysið átti sér stað. Í bréfi C, dags. 7. mars 2016, segir að kærandi hafi verið verktaki hjá D ehf. í maí 2012. Einnig segir að kærandi hefði haft tiltekin laun í þeim mánuði hefði hún ekki orðið fjarverandi sökum slyssins og seinna þurft að hætta sem verktaki þar sem hún ætti mjög erfitt með setur við skrifborð og tölvuvinnu sem fylgi starfinu. Þá segir kærandi að hún hefði nýlega hafið störf þegar slysið átti sér stað og einungis verið búin að gera munnlegan samning um störf sín en fyrir hafi legið að gera skriflegan samning. Einnig segir að um hafi verið að ræða árangurstengda verktakavinnu sem lýsi sér þannig að ákveðin prósentutala fari til starfsmanna af [...]. Kærandi hafi ekki komið að [...] og þar af leiðandi ekki fengið greiðslur frá vinnuveitanda sem teldust til tekna.

Úrskurðarnefnd telur að horfa beri heildstætt á hvert mál fyrir sig við mat á því hvort viðkomandi hafi verið launþegi í skilningi laga um almannatryggingar. Samkvæmt þágildandi 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar telst launþegi hver sá sem tekur að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu. Í máli þessu kemur til álita hvort kærandi hafi verið í vinnu gegn endurgjaldi þegar slysið átti sér stað.

Í gögnum málsins liggur fyrir staðgreiðsluyfirlit Ríkisskattstjóra vegna ársins 2012 og þar eru engar upplýsingar um launatekjur frá tilgreindum vinnuveitanda. Þá liggja ekki fyrir önnur gögn sem staðfesta endurgjald vegna vinnu kæranda hjá tilgreindum vinnuveitanda. Þrátt fyrir fyrir fyrrnefnda staðfestingu frá vinnuveitanda kæranda um að hún hafi verið verktaki hjá D ehf. í X sýna gögn málsins ekki fram á endurgjald í neinu formi á þeim tíma. Að því virtu telur úrskurðarnefnd að ekki sé unnt að fallast á að kærandi hafi verið launþegi í skilningi þágildandi 1. og 3. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar þegar slysið átti sér stað.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki verið slysatryggð samkvæmt þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar þegar hún varð fyrir umferðarslysi 12. maí 2012. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, vegna umferðarslyss X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir