Almannatryggingar

16.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 29/2017

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. desember 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X 2011.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf þann X 2011 þegar hún féll úr stiga. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 19. desember 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 5% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 20. janúar 2017. Með bréfi, dags. 23. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 31. janúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X 2011 og taki mið af matsgerð C læknis, dags. 28. mars 2016.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir frítímaslysi þann X 2011 á heimili sínu. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi staðið á tröppu að þurrka af þegar trappan hafi runnið undan henni, hún rekist á borð og fallið á gólfið. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum. Kærandi geti á engan hátt sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og telur hún afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á Sjúkrahúsið á C þar sem hún var greind með liðhlaup í báðum axlarliðum. Þar var hún svæfð og sett í báða liði en í ljós hafi komið að vöðvafestur hefðu brotnað vinstra megin. Kærandi hafi verið sett í fetilumbúðir og fengið beiðni um sjúkraþjálfun. Hún hafi leitað reglulega til heimilislæknis, til bæklunarskurðlæknis og verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna einkenna sinna eftir slysið.

Fram kemur að kærandi hafi meðal annars verið til meðferðar hjá D bæklunarlækni vegna einkenna frá báðum öxlum eftir slysið, sbr. læknisvottorð, dags. 28. mars 2014. D hafi gert speglunaraðgerð þann X 2013 þar sem gríðarlega stór rifa hafi sést í axlarhulsu sinar hægra megin og hafi verið fræst bæði af herðablaðsenda og liðhaus.

Þess er getið að kærandi hafi fengið liðhlaup í hægri öxl árið 2007, farið eftir það í sjúkraþjálfun en engar kvartanir haft eftir það, sbr. vottorð E læknis, dags. 17. mars 2016. Kærandi hafi ekki verið metin eftir það slys.

Eftir slysið þann X 2011 hafi kærandi fundið fyrir þrálátum verkjum frá hægri öxl. Hún finni fyrir kraftleysi og stirðleika í öxlinni og geti því ekki notað hægri hendi ofan axlarhæðar. Hún eigi því erfitt með að vinna fram fyrir sig og upp fyrir sig. Þá finni hún reglulega fyrir verkjum og stirðleika frá vinstri öxl sem hái henni við daglegar athafnir. Hún kveðist eiga erfitt með að standa og liggja lengi. Hún eigi erfitt með að þvo á sér hárið og sinni ekki garðinum lengur. Þá hafi hún ekki getað sinnt heimilisstörfum svo sem þrifum og að fara í innkaupaferðir. Af framangreindu sé ljóst að afleiðingar slyssins hafi haft veruleg áhrif á daglegt líf og lífsgæði kæranda.

Með matsgerð F læknis hafi kærandi verið metin með 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á því mati og hafi sú niðurstaða F byggst á sjúkdómsgreiningunum S43.0; T92.3. Í niðurstöðu matsins segi: ,,Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli axlarliðhlaup báðum megin. Hún hafði áður farið úr axlarlið hægra megin árið 2007. Þá fór hún í þriðja sinn úr axlarlið eftir slysið X 2011. Hún var nýhætt störfum þegar þetta slys átti sér stað. Að hennar sögn átti liðhlaupið 2007 sér stað á vinnustað. Gögn þar að lútandi eru ekki tiltæk við mat þetta. Leiða má líkum að því að slysið árið 2007 hafi hins vegar gert það að verkum að einkenni eftir slys það sem hér um ræðir frá hægri öxl eru mun meiri en ella hefði mátt búast við. Þannig má álykta að núverandi einkenni hennar megi að verulegu leyti rekja til vinnuslyssins.

Þá hafi F talið einkenni kæranda samrýmast best lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar og því talið varanlega læknisfræðilega örorku hennar hæfilega metna 5%.

Kærandi telur niðurstöðu framangreinds mats F læknis ranga og byggir á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hún finni fyrir nú. Bent er á að í kafla 2 í tillögu F sé getið læknisvottorðs E yfirlæknis við Heilbrigðisstofnun G þar sem segi að kærandi hafi almennt verið heilsuhraust, hún hafi þó fengið axlarliðhlaup í hægri öxl í X 2007 en hafi farið í sjúkraþjálfun og ekki haft neinar kvartanir eftir það. Þá segi í sama kafla tillögunnar að kærandi hafi sagt á matsfundi að hún hafi verið heilsuhraust og fullvinnufær á slysdegi. Kærandi hafi því, miðað við læknisfræðileg gögn, jafnað sig að fullu eftir áverkann sem hún hlaut í X 2007. Hún telji því að F hafi metið afleiðingar fyrri áverka frá árinu 2007 of miklar en vanmetið afleiðingar slyssins frá X 2011.

Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá H lækni vegna slysa sem kærandi varð fyrir þann X 2011 og X 2012. Niðurstaða H hafi verið að kærandi væri metin með 20% varanlega læknisfræðilega örorku (15% fyrir hægri öxl og 5% fyrir þá vinstri), sbr. matsgerð, dags. 28. mars 2016. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið tekið tillit til þess að kærandi hafi hlotið liðhlaup í báða axlarliði, hafi hlotið brot á vinstri liðhaus, afrifubrot og brot hægra megin, niðurpressað í liðhausinn. Byggt hafi verið á því að hún búi við skert lífsgæði, bæði verki og skertar hreyfingar sem hái henni bæði við heimilisstörf og áhugamál. Þá hafi ekki verið talið að önnur slys eða fyrri sjúkdómseinkenni ættu þátt í varanlegri örorku kæranda.

Það sé álit H að við slysið þann X 2011 hafi kærandi hlotið 15% örorku en 5% vegna síðara slyssins, sbr. tölvupóst frá honum, dags. 9. maí 2016.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi réttara að taka mið af matsgerð H læknis við mat á læknisfræðilegri örorku, þ.e. 15%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X 2011 hafi orðið þannig að hún hafi verið í tröppu við heimilisstörf þegar trappan hafi runnið til og kærandi fallið. Eftir fallið hafi hún kennt einkenna í báðum öxlum. Hún hafi í kjölfar slyssins verið flutt á slysadeild Sjúkrahússins á C þar sem hún greindist með liðhlaup í báðum axlarliðum sem í framhaldinu voru settir í liðinn í svæfingu. Við röntgengreiningu hafi komið fram væg dæld í beinhimnu ofarlega á hægra upphandleggsbeini og ofarlega á vinstra upphandleggsbeini hafi verið afrifa með góðri legu. Þann X 2012 hafi kærandi síðan aftur lent í slysi á hægri öxl. Það slys hafi gerst í sjúkraþjálfun á Sjúkrahúsinu á C og falli ekki undir slysatryggingar almannatrygginga.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, dags. 9. september 2016, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. áður 34. gr. laga nr. 100/2007. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá 2006, lið VII.A.a.1. - Öxl og upphandleggur, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu, 5%, sbr. útskýringar matslæknisins. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Þá segir að í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við forsendur og niðurstöður matsgerðar H læknis, dags. 28. mars 2016, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi upphaflega verið metin samanlagt 20% vegna slysanna þann X 2011 og X 2012, en síðan með tölvupósti skipt þannig að 15% væru vegna fyrra slyssins og 5% vegna seinna slyssins. Þetta mat og þessa skiptingu hafi H gert án þess að vísa til miskataflna örorkunefndar eða annarra viðurkenndara miskataflna. Skipting örorkunnar á milli slysanna tveggja sé hvorki skýrð né rökstudd. Með vísan til kafla VII.A.a. í miskatöflum örorkunefndar og hreyfiskerðingar kæranda í öxlum og upphandleggjum sé ljóst að mat upp á 15% varanlega læknisfræðilega örorku sé of hátt, a.m.k. á meðan því fylgi ekki þeim mun ítarlegri rökstuðningur.

Tillaga F læknis, dags. 9. september 2016, að varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda sé hins vegar rökstudd og gerð með hliðsjón af töflum örorkunefndar, lið VII.A.a.1. - Öxl og upphandleggur, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu, - 5%. Tekið er fram að í tillögu F sé gengið út frá því að vinnuslys kæranda í X árið 2007 hafi haft veruleg áhrif á þau einkenni í hægri öxl sem kærandi búi við á meðan H telji vinnuslysið árið 2007 engin áhrif hafa.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X 2011 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu F læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku þannig að með hliðsjón af lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri afstöðu stofnunarinnar og hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X 2011. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 5%.

Í áverkavottorði E, yfirlæknis á Heilbrigðisstofnun G, dags. X 2011, segir svo um slysið:

„Við heimilisstörf sín þann X dettur hún úr stiga og hlýtur liðhlaup í báðum öxlum með afrifu á vi. humerus (tuberculum majus). Hæ. öxl er orðin góð en veruleg skerðing í hreyfingu á vi. Er óvinnufær. Fer í sjúkraþjálfun.“

Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 9. september 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 22. ágúst 2016:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu. Hún er meðalmanneskja á hæð í meðalholdum. Gengur ein og óstudd eðlilega. Situr eðlilega í viðtalinu. Líkamsstaða bein. Aðspurð um verkjasvæði bendir hún á hægri öxl og axlarsvæði. Með berum augum má sjá væga rýrnun á ofankambsvöðva hægra megin. Það eru þrjú ör eftir liðspeglun hægra megin. Hún getur haldið höndum fyrir aftan hnakka og lyft báðum örmum beint upp.

Hreyfiferlar Vinstri Hægri
Fráfærsla/aðfærsla 180 – 0 – 40 160 – 0 – 30
Framhreyfing/afturhreyfing 160 – 0 – 40 160 – 0 – 30
Snúningur út/inn 60 – 0 – 60 50 – 0 – 50
Kemst með þumal að brjóstlið T6 T8

Væg eymsli yfir lyftuhulsunni allri hægra megin en einnig yfir krummahyrnuliðnum.“

Varanleg læknisfræðileg örorka var metin 5% og í niðurstöðu matsins segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli axlarliðhlaup báðum megin. Hún hafði áður farið úr axlarlið hægra megin árið 2007. Þá fór hún í þriðja sinn úr axlarlið eftir slysið X 2011. Hún var nýhætt störfum þegar þetta slys átti sér stað. Að hennar sögn átti liðhlaupið árið 2007 sér stað á vinnustað. Gögn þar að lútandi eru ekki tiltæk við mat þetta. Leiða má líkum að því að slysið árið 2007 hafi hins vegar gert það að verkum að einkenni eftir slys það sem hér um ræðir frá hægri öxl eru mun meiri en ella hefði mátt búast við. Þannig má álykta að núverandi einkenni hennar megi að verulega leyti rekja til vinnuslyssins.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð H læknis, dags. 28. mars 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 10. febrúar 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að öxlum. Tjónþoli er rétthent.

Hægri öxl. Bæði ofankambsvöðvi(supraspinatus) og neðankambsvöðvi(infraspinatus) eru nánast horfnir. Hreyfingar eru fráfærsla 120°en notar hjálparvöðva,beygja er 130°. Kraftar eru engir í ofankambs-og neðankambsvöðvum. Mikil eymsli og marr við hreyfingar. Inn-og útsnúningur er skertur.

Vinstri öxl. Minni eymsli, hreyfingar eru fráfærsla 130°og beygja 130° snúningshreyfingar eru skertar. Ágætis kraftur í ofankambs-og neðankambsvöðvum.

Taugaskoðun á griplimum er eðlileg að öðru leyti.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar H læknis er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X 2011 teljist vera 15%, sbr. tölvupóst hans til lögmanns kæranda þann 10. maí 2016. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem dettur í tröppum heima hjá sér við þrif þann X 2011 og hlýtur liðhlaup í báða axlarliði. Er sett í liði á Sjúkrahúsinu á C í svæfingu. Hlaut brot á vinstri liðhaus afrifubrot en samkvæmt D varð einnig brot hægra megin niðurpressað í liðhausinn. Var sett í sjúkraþjálfun eftir áverkana. Var einmitt í sjúkraþjálfun þann X 2012 er hún fellur af bekknum og hlýtur liðhlaup aftur í hægri axlarlið. Var í sjúkraþjálfun allt árið 2012. Send til D bæklunarlæknis í X 2013 og í framhaldi af rannsóknum hans og skoðun er ákveðið að gera aðgerð á hægri öxlinni. Sú aðgerð var gerð X 2013 og var rýmkað til svo hreyfingarhindrun yrði minni.

Tjónþoli býr í dag við skert lífsgæði bæði verki og skertar hreyfingar sem há henni bæði við heimilisstörf og áhugamál.

Það er álit matsmanns að tímabært sé að meta afleiðingar slysanna X 2011 og X 2012.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi úr stiga á heimili sínu þann X 2011 með þeim afleiðingum að hún hlaut axlarliðhlaup báðum megin. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 9. september 2016, eru sjúkdómsgreiningar vegna slyssins liðhlaup axlarliðar (S43.0) og eftirstöðvar liðhlaups, tognunar og ofreynslu á efri útlim (T92.3). Í örorkumatsgerð H læknis, dags. 28. mars 2016, kemur fram að varanlegar afleiðingar slysanna þann X 2011 og X 2012 séu skert lífsgæði, verkir og skertar hreyfingar sem hái kæranda bæði við heimilisstörf og áhugamál. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 5%.

Samkvæmt lýsingu frá matsfundi H læknis með kæranda 10. febrúar 2016 var verkur í hægri öxl stöðugur fremur en áreynslubundinn. Hálfu ári síðar, 22. ágúst 2016, er verk kæranda lýst sem áreynslubundnum í matsgerð F læknis. Samkvæmt lýsingu F á skoðun er lítil skerðing á hreyfigetu í axlarliðum kæranda. Meiri skerðingu var áður lýst við skoðun H. Úrskurðarnefnd telur að fremur verði að miða við lýsingu einkenna og niðurstöðu skoðunar F þar sem hún fór fram síðar og ætla má að hún endurspegli því betur varanlegt ástand kæranda. Í lið VII.A.a. í töflum örorkunefndar er fjallað um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt niðurstöðu skoðunar F á liður VII.A.a.1., daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu, betur við um varanlegt ástand kæranda en VII.A.a.2., daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu. Samkvæmt lið VII.A.a.1. er varanleg örorka kæranda metin 5% vegna áverka á hægri öxl.

Í vottorði D, dags. 28. mars 2014, telur hann ekki unnt að fullyrða hvenær sinar í hægri axlarhólki kæranda hafi rifnað en hann leiðir þó líkur að því að það hafi gerst við síðasta liðhlaupið X 2012. Úrskurðarnefnd bendir á að þótt líklegt megi teljast að sinarnar hafi þá farið í sundur endanlega, útilokar það ekki að fyrri áverkar hafi veikt sinarnar að því marki að minna þyrfti til að þær hrykkju í sundur. Af vottorði E, dags. 17. mars 2016, má ráða að kærandi hafði ekki fengið viðvarandi óþægindi eftir sitt fyrsta liðhlaup í hægri axlarlið á árinu 2007 og því ekki líklegt að sinarnar hafi skaddast mikið við þann áverka. Úrskurðarnefnd telur því ekki nægilegar forsendur til að deila mati á varanlegri örorku kæranda vegna þeirra áverka sem urðu á hægri axlarlið á árunum 2007 og 2012 heldur skuli örorka kæranda talin stafa af liðhlaupinu sem varð X 2011.

Varðandi áverka á vinstri öxl kæranda kemur eftirfarandi fram í áðurnefndu vottorði D: „Vinstri handleggurinn hefur verið alveg þokkalegur. Finnur fyrir vissum óþægindum en ekkert sem plagar hana dagsdaglega.“ Ekki fylgir lýsing á skoðun á vinstri öxl en síðar í vottorðinu segir þó: „Vinstri öxlin er einnig ekki góð en kraftur betri og einkenni vægari.“ Samkvæmt lýsingu á skoðun í matsgerð F býr kærandi ekki við markverða hreyfiskerðingu í vinstri axlarlið. Úrskurðarnefnd fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi hlotið varanlega örorku af áverka á vinstri öxl.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna liðhlaups, sem hún varð fyrir X 2011, sé rétt metin 5%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2011, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir