Almannatryggingar

28.6.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 28/2017

Miðvikudaginn 28. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. desember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. desember 2016 á umsókn hennar um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. desember 2016, sótti kærandi um uppbót/styrk til kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. desember 2016, var samþykkt að veita kæranda uppbót að fjárhæð 360.000 kr. vegna kaupa á bifreið.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2017. Með bréfi, dags. 26. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með tölvubréfi úrskurðarnefndar 21. febrúar 2017. Athugasemdir og viðbótargögn bárust frá kæranda með tölvubréfum 5. og 8. mars 2017 og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að veita henni uppbót til kaupa á bifreið verði endurskoðuð og henni verði veittur styrkur að fjárhæð 1.440.000 kr.

Í kæru segir að kærandi viti hvað reglurnar segi og hún sé ekki bundin hjólastól, en eigi mjög erfitt með gang. Hún sé lömuð hægra megin, þannig að þótt hún þyrfti tvær hækjur eða stafi gæti hún ekki notað það. Hún sé einnig mjög slæm í baki, sem leiði oft niður í vinstri fótlegg og geri henni erfiðara fyrir með að ganga.

Kærandi hafi fengið heilablóðfall X ára gömul og verið lömuð hægra megin síðan. Hægri handleggur sé alveg lamaður og takmörkuð virkni í hægri fótlegg og hægri fæti. Kærandi hafi náð það mikilli færni í fótleggnum að hún þurfi ekki að vera í hjólastól. Um sé að ræða ástand sem fari ekki batnandi, það sé fullljóst.

Kærandi lifi á örorkubótum og oft geti verið erfitt að ná endum saman. Hún búi í eigin íbúð en sé oft á eftir með afborganir af húsnæðislánum. Því hafi hún ekki burði til að bæta við enn einu láninu, sem væri lán vegna kaupa á bifreið. Hún sé ekki mikið að úthrópa sig fyrir að vera öryrki en þurfi bifreið til að komast ferða sinna, þ.e. í sjúkraþjálfun, til lækna, að versla og sinna sínu daglega lífi. Hún annist einnig umönnun […]. Því þurfi hún einnig á bifreið að halda til að hjálpa […] með sínar þarfir, þ.e. fara að versla, til læknis ásamt fleiru.

Það segi sig sjálft að ekki sé hægt að fá bifreið fyrir 360.000 kr., í það minnsta ekki án þess að taka lán, sem hún hafi ekki fjárhagslega burði til. Fengi hún hærri styrkinn að fjárhæð 1.440.000 kr. væri það að minnsta kosti nærri lagi.

Kærandi hafi haft aðgang að bifreið, sem hafi gert það að verkum að hún hafi ekki þurft að reka bifreið sjálf, en nú sé það að breytast og hún þurfi að eiga eigin bifreið.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að þótt lagareglur og reglugerðir séu nokkuð skýrar um hver fái hærri styrkinn, þá verði kærandi að leggja áherslu á að vegna lömunar í hægri helmingi líkama hennar þá sé henni ekki einu sinni fært að vera með hækju, hvað þá tvær. Hvað göngugetu varði hafi hún ekki verið mæld nákvæmlega en hún telji hana vera undir 400 metrum. Það sé vegna álags á vinstri helming líkama, mikilla bakverkja, slits í hnjám og bjúgs á fótum.

Kærandi geti aðeins keyrt sjálfskiptan bíl. Þá þurfi hún að nota hnúð á stýri þar sem hún geti aðeins notað annan handlegginn. Þetta komi fram í ökuskírteini hennar. Einnig þurfi hún, heilsu sinnar vegna, hærri bifreið, jeppling eða háan fólksbíl. Hún eigi erfitt með að fara inn og út úr litlum bílum vegna hnéslits og verkja í baki. Sjálfskiptar bifreiðir séu alltaf aðeins dýrari og einnig sé þörf á að kaupa hærri bifreið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laganna sé Tryggingastofnun ríkisins heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1. - 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.        Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.        Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þess að hljóta styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé það skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður til dæmis noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá styrkinn þurfi umsækjandi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist. Þegar ákvörðun var tekin í máli kæranda hafi ákvæði 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 hljóðað svo:

 „Styrkur skal vera kr. 1.200.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.         Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.         Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3.         Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4.         Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5.         Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram skilyrði um að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Skilyrði séu uppfyllt fyrir veitingu uppbótar vegna kaupa og reksturs bifreiðar á þeim forsendum að göngugeta sé undir 400 metrum. Við matið hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 23. júní 2016. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá stofnuninni.

Kærandi hafi fengið heilablæðingu X ára gömul og síðan þá verið með spastíska helftarlömun hægra megin og enga virkni í hægri hendi, en göngugetu með spastískum gangi. Erfitt sé fyrir hana að komast lengri ferðir og ganga í stiga, auk þess að fara í og úr almenningsvögnum. Hún geti keyrt bifreið.

Við yfirferð málsins hafi réttur kæranda til styrks samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 verið skoðaður. Þegar veittur sé styrkur samkvæmt greininni þurfi skilyrði 2. mgr. 4. gr. að vera uppfyllt. Þar sé meðal annars kveðið á um að einstaklingur sé verulega hreyfihamlaður, sé til dæmis bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Engar upplýsingar hafi verið í læknisvottorði eða öðrum gögnum um hjálpartæki til gangs, hvorki hækjur né hjólastóll, sem þurfi til að uppfylla skilyrði styrks.

Rétt sé að taka fram að samkvæmt munnlegum upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands noti kærandi engin hjálparæki til gangs sem hægt sé að jafna við hjólastól eða tvær hækjur. Þá komi hvorki fram í læknisvottorði né öðrum málsgögnum að ástæða þess að kærandi noti hvorki hækjur né önnur hjálpartæki sé lömun í hægri handlegg. Því sé ekki ástæða til að horfa sérstaklega til hennar.

Samkvæmt ofangreindum upplýsingum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Eftir að farið hafi verið yfir mál kæranda telji stofnunin ekki ástæðu til að breyta hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. desember 2016 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

  1. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,
  2. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,
  3. annað sambærilegt.

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

1.      Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.      Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3.      Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4.      Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5.      Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Kærandi krefst þess hins vegar að fá samþykktan styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Ágreiningsefni þessa máls snýst um hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að hvorki hafi legið fyrir upplýsingar í læknisvottorði né öðrum málsgögnum um að kærandi noti hjálpartæki til gangs sem þurfi til að skilyrði reglugerðarákvæðisins sé uppfyllt. Við túlkun á umræddu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála hins vegar til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að viðkomandi sé bundinn hjálpartæki. Þá telur úrskurðarnefndin að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í reglugerðarákvæðinu vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu séu tekin sem dæmi til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu styrks til kaupa á bifreið að viðkomandi sé bundinn hjálpartæki.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt í skilningi 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Í vottorði B læknis, dags. 23. júní 2016, kemur fram að vegna heilablæðingar sem kærandi fékk X ára gömul sé hún með „spastiska hemiplegiu“ hægra megin og enga virkni í hægri hendi. Þá sé göngugeta með „spastiskum“ gangi. Í vottorðinu er hakað við að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Fyrir liggur að kærandi notar ekki hjálpartæki.

Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd lagði kærandi fram eftirfarandi niðurstöðu C sjúkraþjálfara vegna athugunar á göngugetu hennar sem fór fram 7. mars 2017:

Tími: A tókst að ganga í 6 mín. Gönguhraði A var 2,3 km/klst, svipað þeim gönguhraða sem gengur að jafnaði. Viðmið: Heilbrigður einstaklingur á að geta gengið rösklega á hraðanum 5km/klst. Vegalengd: Gekk 230 m. Mat álag á Borg skala vera 17, (skali 6-20) og mæði 5, (skali 0-10).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og fær af þeim ráðið að kærandi búi við skerta göngugetu og nokkurt þrekleysi þrátt fyrir að hún noti ekki hjálpartæki. Þrátt fyrir það telur úrskurðarnefndin að kærandi verði ekki talinn hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af því er það mat nefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir