Almannatryggingar

10.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 279/2017

Miðvikudaginn 10. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. júlí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. júlí 2017 á umsókn um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, móttekinni 25. apríl 2016 hjá Sjúkratryggingum Íslands, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til rangrar læknismeðferðar þegar hún leitaði til bráðadeildar Landspítala X vegna áverka á vinstri upphandlegg. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi telji að hún hafi ekki fengið rétta læknismeðferð þegar hún leitaði til bráðadeildar Landspítala umræddan dag og ekki verið skoðuð af bæklunarlækni, hvorki þá né þegar hún hafi leitað til deildarinnar þar á eftir.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 5. júlí 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júlí 2017. Með bréfi, dags. 14. september 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. október 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. október 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í kæru segir að röksemdir kæranda séu meðal annars þær að ekki hafi verið gætt andmælaréttar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands en hún kannist hvorki við að hafa fengið greinargerð meðferðaraðila né niðurstöður rannsókna frá Landspítala. Þá verði ekki séð að kærandi hafi fengið andmælarétt vegna fyrirhugaðrar ákvörðunar á sínum tíma, þ.e. að leggja fram gagnrýni á fyrirhugaða ákvörðun stofnunarinnar sem sé ein grundvallarregla andmælaréttar. Sú regla eigi ekki síst við þegar um stjórnarskrárvarin réttindi sé að ræða, eins og í þessu tilviki. Kærandi bendi á að í þessu máli hafi verið kært til Sjúkratrygginga Íslands að hún hafi ekki fengið rétta læknisþjónustu hjá Landspítala og málið því verið á ákveðnu kærustigi (SUA 1989:35 (37)).

Þá verði ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi gætt að rannsóknarskyldu. Ekki verði séð að nokkur sjálfstæð athugun á sjúkdómseinkennum kæranda hafi farið fram að því undanskildu sem fram hafi komið í sjúkraskrám og gögnum frá Landspítala.

Um atvik málsins sé einnig ljóst að við fyrstu skoðun á Landspítala hafi læknum, sem hafi veitt kæranda læknisþjónustu, yfirsést þeir áverkar sem hún hafi orðið fyrir. Þá verði ekki séð að bæklunarlæknir hafi skoðað áverkana eða athugað þá í upphafi, eins og kærandi hafi átt kröfu til.

Eins og málsmeðferð sé hagað hjá stofnuninni í þessum málum eigi hún alfarið að sjá um að afla gagna. Sjúklingurinn hafi þá enga möguleika til þess að gera það sjálfur, enda ekki greitt fyrir þann kostnað sem hann þurfi að láta út fyrir slíkum gögnum sé þeirra aflað og oft sé ekki litið til þeirra, eins og fjölmörg fordæmi hafi sýnt.

Þá sé sjúklingur í algerri sjálfheldu og þurfi að treysta því að stofnunin rannsaki þau sjúkdómseinkenni sem kvartað sé yfir og taki sjúkling einnig til skoðunar í þeim tilvikum og athugunar eða afli álits óháðs aðila.

Einnig virki þetta þannig að sjúklingur sæki mál á hendur Sjúkratryggingum Íslands sem hafi síðan sjálfdæmi um að dæma í málinu eftir þeim gögnum sem stofnuninni þóknist að hafa til hliðsjónar. Það geti ekki verið í samræmi við nokkrar stjórnsýslureglur hvernig málum sé hagað hjá stofnuninni.

Í þessu sambandi verði að geta þess að kærandi hafi orðið fyrir því líkamstjóni sem mál þetta sé sprottið af í meðferð (2. mgr. 2. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga) á Landspítala, sem heyri beint undir velferðarráðherra (heilbrigðisráðherra), samkvæmt lögum nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, sbr. og forsetaúrskurð. Hlutverk Landspítala sé skilgreint í 20. gr. laga nr. 40/2007. Sjúkratryggingar Íslands taki ákvörðun um bótaskyldu verði líkamstjón við heilbrigðisþjónustu heilbrigðisstarfsmanna sem starfi hjá ríkinu. Sjúkratryggingar Íslands starfi samkvæmt lögum nr. 112/2008 og heyri einnig beint undir velferðarráðherra, sbr. til dæmis 4. gr. laganna. Í lögum nr. 112/2008 sé hlutverk sjúkratryggingastofnunar samkvæmt lögum nr. 111/2000 ekki skilgreint þar sem verkefni stofnunarinnar séu talin upp, þ.e. það hlutverk sem sjúkratryggingastofnun sé falið samkvæmt 15. gr. laga nr. 111/2000, en það falli þó líklega undir 6. tölul. 2. mgr. 5. gr. laganna.

Því verði ekki litið fram hjá því að jafnræðisreglan sé þverbrotin í þessum málum hjá stofnuninni og þar á bæ sé haldið uppi stífum vörnum fyrir íslenska ríkið. Þannig sjái hver maður að ekki sé um hlutlausa framkvæmd að ræða þar sem báðir aðilar fái jöfn tækifæri til að koma sjónarmiðum sínum á framfæri.

Það sé tími til kominn að úrskurðarnefnd velferðarmála láti til skarar skríða í þessum efnum í málum sem þessu. Í það minnsta sjái til þess að farið sé að grundvallarreglum stjórnsýsluréttar.

Að lokum verði ekki séð að lögfræðingur eða lögmaður með almenna kunnáttu í lögfræði hafi kunnáttu til slíkra læknisfræðilegra röksemda og fram komi í hinni kærðu ákvörðun. Nokkuð ljóst sé að lögmaðurinn hafi stuðst við læknisfræðilega úttekt eða skoðun læknis á gögnum málsins. Nauðsynlegt sé að upplýst verði hvaða læknir hafi staðið að ákvörðuninni á bak við tjöldin.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að kærandi hafi hlotið slæmt brot í vinstri upparmslegg X. Um hafi verið að ræða brot um mitt skaft beinsins en það hafi verið kurlað og efri hluti klofinn alla leið upp í höfuð beinsins. Kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á bráðamóttöku Landspítala þar sem brotið hafi verið greint.

Kærandi hafi verið lögð inn á bæklunarlækningadeild Landspítala og upphaflega verið valið að meðhöndla brotið án aðgerðar. Gifsumbúðir hafi verið lagðar við brotið og skipt hafi verið um þær á meðan kærandi var inniliggjandi á spítalanum. Hún hafi útskrifast X. Eftir það hafi hún verið í eftirliti á göngudeild og oftast verið þar hjá þeim bæklunarlækni sem hafi verið ábyrgur sérfræðingur þegar hún var upphaflega lögð inn. Í nótum hafi komið fram að frá upphafi hafi verið haft samráð við aðra bæklunarlækna um það hvernig rétt væri að meðhöndla brot kæranda.

Í nótu, dags. X, hafi komið fram að sprungur í höfði upparmleggs hafi litið út fyrir að vera grónar en ljóst að sjálft aðalbrotið á miðju skafti beinsins hafi ekki verið það. Á þessum tímapunkti hafi því verið áformað að mergnegla brotið, sem hafi verið gert X. Aðgerðin hafi verið framkvæmd af tveimur bæklunarlæknum, C og D.

Í framhaldinu hafi kærandi verið í eftirliti á göngudeild og í X 2015 hafi meðferðarlæknir talið brotið vera gróið og hún útskrifast úr eftirliti í X 2015. Kærandi hafi jafnframt verið send í meðferð hjá sjúkraþjálfara um það leyti.

Í X 2015 hafi kærandi aftur verið í sambandi við meðferðarlækni og þá hafi sést beinbreytingar við neðri enda naglans. Læknirinn hafi enn talið að brotið væri gróið þótt það hafi ekki verið útfyllt nema að litlu leyti. Áfram hafi verið fylgst með þessum beinbreytingum og í X 2016 verið ljóst að gera þyrfti aðra aðgerð. Aðgerðin hafi verið framkvæmd X 2016 og aðgerðarlæknir verið E, yfirmaður bæklunarlækningadeildar á Landspítala. Í aðgerðinni hafi skrúfur verið fjarlægðar og nýjum nagla komið fyrir. Þann X 2016 hafi kærandi verið til eftirlits hjá E og þann dag verið skráð í nótu að hún hafi látið sæmilega af sér, en þó verið með dofa frá litlafingri og baugfingri hægri handar auk óþæginda frá öxl sem aðallega hafi tengst snúningshreyfingum í handleggnum. Teknar hafi verið röntgenmyndir samkvæmt fyrrgreindri nótu sem hafi sýnt óbreytta stöðu hvað brotið hafi varðað og fram komið að ekkert væri hægt að fullyrða um brotið, þ.e. hvort það hafi verið gróið. Ekkert los hafi verið um innri festingar en neðsta skrúfa af þremur í öxlinni hafi staðið aðeins út aftanvert og ekki hægt að útiloka að hana þyrfti að fjarlægja fyrr en síðar.

Þann X 2016 hafi kærandi aftur verið til eftirlits hjá E. Í nótu frá þeim degi hafi komið fram að röntgenmyndir hafi sýnt gróanda. Þá hafi því verið lýst að kærandi hafi enn fundið fyrir verkjum og fyrirferð í upphandlegg og ákveðið að fjarlægja eina skrúfu sem talin var valda óþægindum. Þann X 2016 hafi skrúfan verið fjarlægð. Í nótu, dags. 2. september 2017, hafi komið fram að lítil breyting hafi verið á kæranda og brotið ekki virst gróið samkvæmt röntgenmyndum. Fram hafi komið að fá góð meðferðarúrræði væru í boði fyrir kæranda og áframhaldandi eftirlit ákveðið.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hefði verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur skuli þola bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og töluvert sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Með orðalaginu „að öllum líkindum” sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þeirra atvika sem talin séu upp í ákvæðinu. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms sjúklings eða af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir eða eftir umrædda meðferð sem ekki verði rakið til meðferðar. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi verði ekkert sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að meiri líkur en minni séu til þess að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns tjónþola og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Í umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kvartað yfir því að hún hafi ekki fengið skoðun hjá bæklunarlækni þegar hún leitaði upphaflega á slysadeild Landspítala, auk þess sem hún hafi ekki hitt bæklunarlækni í heimsóknum þar á eftir. Kærandi hafi ekki talið sig hafa fengið þá læknisþjónustu sem hún hafi átt rétt á þar sem það hefði átt að framkvæma aðgerð þegar við fyrstu komu til að reyna að negla brotið. Þá hafi kærandi enn sagst vera til meðferðar á Landspítala vegna áverka sem hún hafi hlotið X.

Af gögnum málsins hafi verið ljóst að kærandi hafi hlotið mjög slæmt brot í umræddu slysi sem erfitt hafi verið að meðhöndla. Í kjölfarið hafi hún verið lögð inn á bæklunarlækningadeild. Í hinni kærðu ákvörðun hafi stofnunin ekki getað gagnrýnt þá ákvörðun lækna að beita í upphafi meðferð án skurðaðgerðar, þ.e. gifsmeðferð. Með því að velja þá leið hafi brotsprungur uppi í höfði beinsins verið grónar þegar til aðgerðar hafi komið X og því hægara um vik að mergnegla án þess að eiga á hættu að sprengja upp beinið enn frekar. Með öðrum orðum hefði væntanlega verið vandkvæðum bundið að negla brotið þegar í upphafi þar sem sprunga hafi gengið upp í liðhausinn. Mergnagli gangi frá liðhausnum og því hefði beinið líklega ekki getað haldið naglanum þar sem sprungan hefði gliðnað.

Sjúkratryggingar Íslands hafi jafnframt ekki getað gagnrýnt val á mergnagla í umræddri aðgerð. Samkvæmt gögnum málsins hafi aðgerðarlæknar ákveðið í umrætt sinn að bora ekki upp mergganginn í því skyni að halda sem mestu af frauðbeininu eftir þar sem það gegni lykilhlutverki í beinnýmyndun. Framangreind aðgerð hafi farið fram um það bil sjö vikum eftir slysið og verið framkvæmd af tveimur reyndum bæklunarlæknum. Þegar í ljós hafi komið að naglinn héldi ekki brotinu hafi farið fram önnur aðgerð þar sem farið hafi verið út í að bora upp mergganginn og setja stærri nagla. Samkvæmt gögnum málsins hafi það því miður ekki dugað til og sé kærandi enn að glíma við verki vegna brotsins.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat stofnunarinnar að meðferð kæranda vegna handleggsbrotsins hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í hinni kærðu ákvörðun hafi hins vegar komið fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi gagnrýnt þann misskilning sem hafi ráðið því að kærandi hafi verið útskrifuð X 2015 sem gróin. Hins vegar sé ljóst samkvæmt gögnum málsins að aldrei hafi slitnað samband kæranda við meðferðarlækni á Landspítala, enda beri gögn með sér að það hafi verið hann sem hafi farið að fylgjast með beineyðingu við neðstu skrúfu og við neðri enda mergnaglans vegna verkja síðar á árinu 2015.

Það hafi verið mat stofnunarinnar að langan meðferðartíma og þá verki sem kærandi glími enn við í dag sé að rekja til grunnáverkans, þ.e. mjög slæms handleggsbrots, en ekki til meðferðar þeirrar sem hún hlaut á Landspítala við umræddum áverka. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laganna ekki verið uppfyllt. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Um nánari rökstuðning vísist í hina kærðu ákvörðun.

Í kæru sé fullyrt að stofnunin hafi ekki gætt andmælaréttar þar sem lögmaður kæranda kannist ekki við að hafa fengið greinargerð meðferðaraðila. Þessu hafni stofnunin þar sem greinargerð meðferðaraðila ásamt andmælabréfi hafi verið sent til hans í gegnum gagnagátt 11. júlí 2016 og sé þar merkt síðast lesið af viðtakanda 1. september 2016. Af því megi leiða að lögmaður kæranda hafi sannanlega móttekið umrædda greinargerð meðferðaraðila. Hvað varði niðurstöður rannsókna frá Landspítala (nr. 5 í heimildaskrá) þá hafi verið um að ræða geisladiska með niðurstöðum myndrannsókna. Að mati stofnunarinnar séu umræddar upplýsingar þess eðlis að ekki sé við því að búast að kærandi geti þar neinu breytt og því augljóslega óþarft að veita henni færi á að tjá sig, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands sé lögbundin samkvæmt 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og segi í ákvæðinu að stofnunin skuli afla gagna og taka ákvörðun um bótaskyldu og bótafjárhæðir að því loknu. Um sé að ræða ákvörðun stjórnvalds á grundvelli opinberra læknisfræðilegra gagna. Afstaða og rök umsækjanda liggi fyrir í umsókn hans til stofnunarinnar og því þurfi ákvörðun stofnunarinnar ekki að vera tekin í sérstöku samráði við hann, sbr. afstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála (áður úrskurðarnefndar almannatrygginga) í máli nr. 213/2008 frá 14. janúar 2009 sem hafi að vísu varðað ákvörðun um örorkumat en ekki synjun líkt og í þessu máli. Þar segi meðal annars í niðurstöðunni:

„Samkvæmt 1. og 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu aflar Tryggingarstofnun gagna í sjúklingatryggingamálum. Þá skal stofnunin að lokinni gagnaöflun taka afstöðu til bótaskyldu samkvæmt lögunum og ákvarða bætur. Tryggingastofnun ríkisins er því að lögum réttur aðili til að afla gagna og meta örorku kæranda og úrskurða um bætur. Lögmaður kæranda hefur fundið að því fyrirkomulagi við framkvæmd örorkumats Tryggingarstofnunar að kæranda hafi ekki verið gefinn kostur á að sjá matið fyrr en eftir að það lá fyrir og Tryggingastofnun tekið ákvörðun um greiðslu samkvæmt því og hafi því ekki verið gætt að andmælarétti. Þessi málsmeðferð Tryggingarstofnunar er í samræmi við 15. gr. sjúklingatryggingalaga og er því lögbundin málsmeðferð. Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið hér er því hafnað að málsmeðferð Tryggingarstofnunar hafi verið áfátt.“

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að stofnuninni hafi ekki verið skylt að gefa kæranda kost á að tjá sig um fyrirhugaða ákvörðun stofnunarinnar.

Stofnunin hafi óskað eftir gögnum frá þeim aðilum sem hafi komið að meðferð kæranda og eftirfarandi gögn legið fyrir í málinu:

·         Greinargerð meðferðaraðila, dags. 9. júní 2016.

·         Sjúkraskrárgögn frá Landspítala.

·         Niðurstöður rannsókna frá Landspítala.

Það hafi verið mat stofnunarinnar eftir yfirferð á framangreindum gögnum að hvorki hafi þótt ástæða til að afla frekari gagna til að upplýsa málið né boða kæranda á fund með matslækni. Kærandi hafi kvartað undan meðferð sem hún hafi hlotið á Landspítala við handleggsbroti. Þær upplýsingar sem hafi komið fram í samtímagögnum meðferðaraðila hafi að mati stofnunarinnar verið taldar fullnægjandi til að hægt væri að taka ákvörðun í máli kæranda með hliðsjón af meðalhófsreglu stjórnsýslulaga. Í ljósi þessa hafi stofnunin hafnað því að hún hafi ekki uppfyllt skyldur sínar samkvæmt rannsóknarreglu stjórnsýslulaga.

Þá hafi stofnunin einnig hafnað þeirri fullyrðingu að hún líti oft ekki til gagna sem umsækjendur afli af sjálfsdáðum. Þessi fullyrðing sé ekki rétt þar sem staðreyndin sé sú að viðkomandi starfsmenn stofnunarinnar skoði öll gögn sem berist í hverju máli fyrir sig. Þá eigi sú fullyrðing um að stofnunin byggi alla jafna ákvarðanir sínar á gögnum sem henni „þóknast að hafa til hliðsjónar“ ekki rétt á sér og telji Sjúkratryggingar Íslands að virða beri þá fullyrðingu að vettugi, enda sé hér um að ræða óásættanlegar ásakanir.

Hin kærða ákvörðun hafi verið tekin fyrir á fundi fagteymis sjúklingatryggingar en líkt og komi fram í hinni kærðu ákvörðun sé umrætt fagteymi skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þegar mál kæranda hafi verið tekið fyrir hafi F yfirtryggingarlæknir stofnunarinnar og G bæklunarlæknir setið fundinn. Þar sem það sé hlutverk lögfræðinga að skrifa synjanir í þeim málum sem þeir hafi fengið úthlutað skrifi viðkomandi lögfræðingur undir ákvörðunina. Stofnuninni hafi ekki þótt ástæða til að nafngreina alla meðlimi umrædds fagteymis í ákvörðunum en óski umsækjendur eftir slíkum upplýsingum sé sjálfsagt að verða við því. Hins vegar sé ekki að sjá samkvæmt gögnum málsins að kærandi hafi óskað eftir upplýsingum um hvaða læknar hafi setið umræddan fund.  

Ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt. Stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga og/eða meðferðaraðila og taki sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og læknismeðferðar. Umsókn kæranda hafi fengið faglega meðferð á öllum stigum málsins og að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram sem gefi tilefni til þess að fallið verði frá hinni kærðu ákvörðun. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hana.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að sé að rekja til þess að hún hafi ekki fengið rétta læknismeðferð þegar hún leitaði á slysadeild Landspítala X vegna áverka á vinstri upphandlegg.

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi þar sem annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi byggir á því að hafa ekki fengið aðgang að öllum gögnum málsins. Stofnunin hafi ekki gætt að rannsóknarreglu, andmælareglu og jafnræðisreglu við töku hinnar kærðu ákvörðunar og gagnaöflun verið ábótavant. Telur kærandi að um sé að ræða brot gegn ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Kærandi byggir á því að stofnunin hafi ekki framkvæmt sjálfstæða athugun á sjúkdómseinkennum hennar að undanskildu því sem komi fram í sjúkraskrám og gögnum frá Landspítala. Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu skal sjúkratryggingastofnun afla gagna eftir því sem þurfa þykir og getur meðal annars aflað skýrslu fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Stofnunin getur krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfi sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu landlæknis, svo og þá sem annast sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telur máli skipta um meðferð máls samkvæmt lögunum. Samkvæmt ákvæðinu er gert ráð fyrir að gagnaöflun fari fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og skoðun stofnunarinnar á umsækjanda um bætur er ekki skilyrði fyrir því að hún geti tekið ákvörðun um bótarétt. Þar að auki telur úrskurðarnefnd tilefni til að taka fram að sá sem óskar eftir bótum úr sjúklingatryggingu getur lagt fram þau gögn sem hann telur máli skipta við úrlausn máls hans, þrátt fyrir að framangreint lagaákvæði fjalli eingöngu um gagnaöflun stofnunarinnar. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að rannsóknarregla hafi ekki verið virt.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Þá kveður 15. gr. laganna á um rétt aðila máls á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Kærandi gerir athugasemdir við að hafa hvorki fengið afrit af greinargerð meðferðaraðila né niðurstöðum rannsókna Landspítala.

Samkvæmt bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júní 2016, til lögmanns kæranda var hann upplýstur um að greinargerð meðferðaraðila væri aðgengileg í gagnagátt, þ.e. sameiginlegu vefsvæði stofnunarinnar og kæranda, og honum gefinn fjögurra vikna frestur til athugasemda. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að samkvæmt upplýsingum á umræddu vefsvæði hafi viðtakandi greinargerðarinnar opnað hana 1. september 2016. Úrskurðarnefnd telur því að kærandi hafi bæði fengið aðgang að greinargerðinni og jafnframt verið gefinn hæfilegur frestur til þess að koma á framfæri athugasemdum vegna hennar.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2016, til lögmanns kæranda var upplýst um að stofnunin hygðist afla gagna frá þeim aðilum sem tilgreindir voru í umsókn kæranda. Með umsókninni fylgdi sjúkraskrá Landspítala frá slysdegi til 15. mars 2016. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að meðal gagna, sem hafi legið fyrir við úrlausn málsins, hafi verið niðurstöður myndrannsókna frá Landspítala. Ráðið verður af gögnum málsins að stofnunin hafi aflað þessara upplýsinga en þær ekki verið kynntar kæranda sérstaklega áður en ákvörðun var tekin. Sjúkratryggingar Íslands vísa til þess að um hafi verið að ræða upplýsingar sem augljóslega hafi verið óþarfi að kynna kæranda, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefnd horfir til þess að um er að ræða niðurstöður myndrannsókna sem kæranda ætti að vera kunnugt um. Jafnframt var hún upplýst um að stofnunin hygðist afla gagna frá Landspítala vegna umsóknar hennar. Þá telur úrskurðarnefnd að um hafi verið að ræða upplýsingar til fyllingar þeim upplýsingum sem þegar lágu fyrir í sjúkraskrárgögnum. Þar að auki snýr ágreiningur málsins ekki sérstaklega að niðurstöðum þessara rannsókna. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd að um hafi verið að ræða gögn sem ekki hafi verið þörf á að gefa kæranda sérstakt færi á að tjá sig um áður en ákvörðun var tekin. Með hliðsjón af framangreindu verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að andmælaréttur hafi ekki verið virtur.

Úrskurðarnefndin telur þó að kærandi eigi rétt á að fá afrit af þessum gögnum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga, líkt og hún virðist fara fram á í kæru. Við meðferð málsins hjá nefndinni voru kæranda send gögnin til kynningar.

Samkvæmt 11. gr. stjórnsýslulaga skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti við úrlausn mála. Kærandi segir að jafnræðisregla hafi verið brotin við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands þar sem stofnunin sé ekki hlutlaus og báðir aðilar hafi ekki fengið jöfn tækifæri til að koma sjónarmiðum sínum á framfæri. Kærandi gerir grein fyrir sjónarmiðum sínum í þessa veru og telur að hafa beri hugfast að bæði Landspítali, þar sem læknismeðferðin fór fram, og Sjúkratryggingar Íslands heyri undir velferðarráðherra. Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið að hvaða leyti þetta sjónarmið geti bent til þess að jafnræðisregla stjórnsýslulaga hafi verið brotin og telur því ekki tilefni til frekari umfjöllunar um þetta atriði. Þar að auki telur úrskurðarnefnd ekkert benda til annars en að sambærileg mál hljóti sams konar úrlausn hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að jafnræðisregla hafi ekki verið virt.   

Að lokum gerir kærandi kröfu um að upplýst verði hvaða læknir hafi staðið að hinni kærðu ákvörðun. Sjúkratryggingar Íslands hafa þegar orðið við beiðni kæranda þar um og því telur úrskurðarnefnd að ekki sé ágreiningur til staðar um þetta atriði.

Með vísan til framangreinds verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að kærandi telji að tjón hennar felist í því að hún sé enn til meðferðar á Landspítala vegna áverkans og það sé að rekja til yfirsjónar lækna á Landspítala á áverkanum við fyrstu skoðun eftir slysið og þess að hún hafi ekki verið skoðuð af bæklunarlæknum í upphafi. Kærandi telur að þegar hefði átt að framkvæma aðgerð og reyna að negla brotið. Til álita kemur því hvort ætla megi út frá gögnum málsins að tjón kæranda sé að rekja til þess að meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, en aðrir töluliðir eiga ekki við um tilvik þetta samkvæmt gögnum málsins.

Fyrir liggur að kærandi leitaði á bráðadeild Landspítala X eftir að hafa hrasað úr þriðju tröppu og við það borið fyrir sig vinstri hendi í útréttri stöðu (extension) um úlnlið. Við fallið heyrði hún smell. Röntgenmynd á slysdegi sýndi flókið brot á upphandleggsbeini með þremur eða fjórum brotflöskum og sprungum alla leið upp í hausinn á beininu. Ákveðið var að reyna að rétta brotið og setja á handlegginn U-laga gifsspelku sem gekk ágætlega, þrátt fyrir að einn brotflaski væri greinilega laus frá. Tekin var ákvörðun um að leggja kæranda inn á bæklunardeild til verkjastillingar og „mobiliseringar“. Um meðferð og áætlun við útskrift kæranda X kemur fram að ákveðið hafi verið að meðhöndla kæranda án skurðaðgerðar. Jafnframt kemur fram að þetta sé ekki „þægilegt“ beinbrot til skurðargerðar en þó kæmi slík meðferð til greina. Í göngudeildarnótu frá X kemur fram að hægt eigi að vera að meðhöndla brotið án skurðaðgerðar. Í annarri göngudeildarnótu frá X kemur fram að brotið hafi ekki gróið nema að hluta, þ.e.a.s. það sem hafi gróið séu sprungur uppi í haus upphandleggsbeinsins en brotið neðar á skaftinu hafi ekki verið gróið og greinilega hægt að finna að það var óstöðugt. Kærandi þyrfti því að fá mergnagla. Tekið var fram að það ætti að vera hægt þar sem beinið væri gróið upp í hausinn. Þá gekkst kærandi undir aðgerð X þar sem mergnagla var komið fyrir í upphandleggsbeini vinstra megin.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. júní 2016, kemur fram að kærandi hafi frá fyrstu komu hennar fengið mat bæklunarlækna og verið lögð inn á þeirra vegum á slysdegi. Þá hafi hún frá X verið í eftirliti og meðferð hjá bæklunarskurðlæknum. Frumgögn úr sjúkraskrá staðfesta að sérfræðingur í bæklunarlækningum lagði á ráðin um meðferð áverkans strax við komu á bráðadeild á slysdegi og þaðan í frá. Að hans mati átti að vera unnt að meðhöndla brotið án aðgerðar og fylgdist hann síðan með framgangi einkenna. Þegar ljóst varð í X að brotið í skaftinu greri ekki eins og vonir stóðu til lá jafnframt fyrir að sprungur upp í haus upphandleggsbeinsins höfðu gróið að því marki að þar yrði nú unnt að setja niður mergnagla. Það hefði verið hæpið að reyna fyrr þar sem ekki var þá til staðar nægilegur stöðugleiki í þeim hluta beinsins á meðan sprungur þar voru opnar. Það var því ekki fyrr en á þessum tíma að ábending hafði komið fram fyrir mergneglingu og jafnframt skapast forsendur til að hún gæti farið fram. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær þannig ráðið af gögnum málsins að meðferð áverkans hafi frá byrjun verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Tilvik kæranda verður því ekki fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júlí 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson