Almannatryggingar

29.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 277/2017

Miðvikudaginn 29. nóvember 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. júlí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. apríl 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið bar að þegar kærandi var að vinna við [...] þegar hann hrasaði og [...] um 2-3 metra niður á jörð. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykkti bótaskyldu. Með bréfi, dags. 24. apríl 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 12%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu. 

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. júlí 2017. Með bréfi, dags. 28. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda með tölvupósti 8. ágúst 2017 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. október 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 29. október 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. október 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna afleiðinga slyssins X verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi [...] um það bil 3 metra og við það hlotið alvarlega áverka.

Meðfylgjandi hinni kærðu ákvörðun hafi verið matsniðurstaða C, læknis stofnunarinnar, sem hafi komist að niðurstöðu um að einkenni kæranda hafi verið best talin samrýmast lið VI.A.a.5. og VI.A.c.7. í miskatöflum örorkunefndar. Með vísan til þess hafi varanleg læknisfræðileg örorka talist hæfilega metin 15%. Að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna fyrri læknisfræðilegrar örorku hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið hæfilega ákveðin 12% (15x(1-0,2)=12%).

Kærandi geti ekki sætt sig við niðurstöðu stofnunarinnar og byggi á eftirfarandi:

Í fyrsta lagi telji kærandi að niðurstaða matslæknis hafi ekki endurspeglað raunverulegt ástand hans vegna afleiðinga slyssins. Hann sé enn alveg óvinnufær eftir slysið og einkenni hans mun umfangsmeiri en niðurstaða stofnunarinnar segi til um. Kærandi leggi áherslu á að slysið hafi í raun kollvarpað allri hans tilveru og einkenni hái honum gríðarlega í daglegum athöfnum og öllu lífinu. Hann hafi verið fullhraustur fyrir slysið.

Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi vísað til þess að kærandi hafi hlotið brot á þremur hryggjarliðum í slysinu, þ.e. C-7, T-1 og T-4 og undirgengist spengingaraðgerð á hryggnum. Í lið VI.A.a.5. sem fjalli um hálshrygg hafi matslæknir stofnunarinnar heimfært einkenni kæranda undir: Brot, minna en 25% samfall eða hryggtindabrot – 5-8%  og í lið VI.A.c.7. þar sem fjallað sé um lendhrygg hafi matslæknir heimfært einkenni kæranda undir: Brot, minna en 25% samfall eða hryggtindabrot – 5-8%. Kærandi byggi á því að varanleg læknisfræðileg öroka hafi átt að vera metin hærri fyrir lendhrygg, enda hafi hann hlotið tvö brot þar. Þá hafi hvorki verið tekið tillit til annarra einkenna né sjáanlegs örs. Í öllu falli sé ástand kæranda afar slæmt og í ljósi fyrrnefnds telji hann varanlega læknisfræðilega örorku of lágt metna. 

Í öðru lagi byggi kærandi á því að stofnunin hafi ekki heimild til að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins með vísan til hlutfallsreglu. Kærandi vísi til þess að ekkert sé fjallað um regluna í lögum nr. 100/2007 eða nýjum lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þá hafi ekkert verið minnst á regluna í reglugerðum og því ljóst að hún hafi ekki lagastoð. Íslensk stjórnskipun sé byggð á lögmætisreglunni, þ.e. þeirri grundvallarreglu að stjórnsýslan sé bundin af lögum, en í henni felist að stjórnvöld og ríkisstofnanir geti almennt ekki tekið ákvarðanir sem séu íþyngjandi fyrir borgarana, nema hafa til þess heimild í lögum.

Við lestur á eldri úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga megi draga þá ályktun að rétt þyki að beita þessari reglu hafi tjónþolar áður verið metnir vegna bótaskylds slyss hjá stofnuninni og búi við skerta starfsorku þegar þeir verði fyrir slysi, sbr. úrskurð nefndarinnar í máli nr. 323/2015. Í máli kæranda liggi fyrir að hann hafi verið metinn til 20% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna ökklabrots sem hann hafi hlotið í slysi á árinu Y. Hann hafi þó ekki búið við skerta starfsorku þegar hann hafi orðið fyrir slysinu X, um X árum síðar. Kærandi telji að það sé ansi öfugsnúið að miðað hafi verið við að beita eigi hlutfallsreglunni hafi viðkomandi búið við skerta starfsorku fyrir slys, enda sé ákvörðun um örorku vegna slyss samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar eingöngu læknisfræðileg.

Kærandi vísi einnig í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 34/2014 þar sem tjónþoli hafi átt að baki önnur slys en aldrei verið metinn til örorku hjá stofnuninni. Í málinu hafi hlutfallsreglu ekki verið beitt. Að mati kæranda renni þessi niðurstaða nefndarinnar enn frekari stoðum undir nauðsyn þess að það liggi fyrir skýr lagaheimild sé ætlunin að beita hlutfallsreglu þar sem það sé útlistað með nákvæmum hætti hvenær beita skuli reglunni og hvenær ekki. Það verklag sem sé viðhaft í dag gangi ekki einungis í berhögg við lögmætisregluna heldur sé það einnig til þess fallið að stuðla að ójafnræði á milli aðila. Það hafi þannig virst hendingu háð hvenær hlutfallsreglunni sé beitt og hvenær ekki og þess konar verklag sé í hrópandi ósamræmi við bæði jafnræðisreglu stjórnsýslulaga og stjórnarskrárinnar.

Að lokum bendi kærandi á að það sé almennt viðurkennt að matslæknar skuli komast að niðurstöðu að teknu tilliti til fyrra heilsufars tjónþola og þar með eldri slysa. Niðurstaða matslæknis ætti því að endurspegla raunverulegt ástand tjónþola og beiting hlutfallsreglu óþörf. Kærandi telji í raun óásættanlegt að stofnunin beiti hlutfallsreglu með þeim hætti sem stofnunin hafi gert og noti hana sem einhvers konar tæki til að lækka örorkumat enn frekar vegna ótengdra áverka í eldri slysum. Til þess að geta gert það þurfi einfaldlega að liggja fyrir skýr heimild í lögum.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda samkvæmt lögum um almannatryggingar kærð.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á bls. 2 í greinargerðinni sé vísað til þess að í kæru virðist hafa verið farið línuvillt í miskatöflum örorkunefndar. Það sé rétt og beðist sé velvirðingar á þeirri misritun. Lögð sé áhersla á að þrátt fyrir að D læknir hafi ekki vísað til miskataflna í matsgerð sinni komi skýrt fram hvernig hann skipti miska annars vegar vegna lendhryggjarbrots og hins vegar hálshryggjarbrots. D hafi metið kæranda 13% varanlega læknisfræðilega örorku vegna brotsins í 1. lendhryggjarlið og sé hægt að gefa sér að hann sé að fullnýta þann ramma sem liður VI.A.c.7 kveði á um, eða 10-13%. Síðan meti hann varanlega læknisfræðilega örorku vegna hálshryggjarbrotsins 5% í samræmi við lið VI.A.a.5.

Kærandi byggi á því að niðurstaða D endurspegli betur núverandi ástand þar sem einkenni séu umfangsmeiri en niðurstaða C segi til um. Að öðru leyti sé vísað til þess sem komi fram í kæru.

Sjúkratryggingar Íslands fjalli ítarlega um hvernig hlutfallsreglan sé meginregla í matsfræðum sem alltaf þurfi að hafa í huga og lagastoð fyrir beitingu hennar sé að finna í 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, en þar komi fram að alger miski sé 100 stig.

Kærandi byggi á því að fyrrnefnt lagaákvæði skaðabótalaga sé ekki fullnægjandi stoð fyrir beitingu hlutfallsreglu. Í því samhengi bendi kærandi á að uppi séu misjafnar skoðanir á því hvað felist í því að alger miski sé 100 stig og sé ætlunin að styðja reikniregluna sem hlutfallsreglan byggi á einvörðungu út frá þessu lagaákvæði þurfi framsetningin að vera skýrari, enda geti reglan verið ansi íþyngjandi fyrir þá tjónþola sem verði fyrir því að hlutfallsreglunni sé beitt við útreikning bóta.

Til dæmis megi vísa til umfjöllunar Ragnars Jónssonar læknis í meistararitgerð sinni frá lagadeild Háskólans í Reykjavík haustið 2007 þar sem viðfangsefnið sé mat á miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga. Í ritgerð sinni vísi Ragnar meðal annars til þess að engar leiðbeinandi reglur sé að finna í íslensku skaðabótalögunum eða athugasemdum með frumvarpi til skaðabótalaga um hvernig skuli meta áverka á mörgum líffærum, svo sem á fleiri eða einum útlim, höfuðáverka, lungnaáverka eða stoðkerfisáverka. Því verði að taka mið af þeim reglum sem í gildi séu um slíkt mat í öðrum löndum, svo sem Danmörku, Bandaríkjunum og Svíþjóð.

Ragnar vísi í framhaldinu í dönsku miskatöflurnar, en í inngangi að þeim sé gert ráð fyrir því að hægt sé að meta hvern áverka fyrir sig samkvæmt töflumati í miskatöflum. Heildarmiski verði metinn eða áætlaður út frá heildarmati á truflaðri starfsemi eða læknisfræðilegum afleiðingum áverkanna. Þá fjalli Ragnar um það að afleiðingar sjúkdóma eða fyrri slysa geti haft áhrif á miskamat við líkamstjón og ýmist geti miski verið metinn hærri eða lægri eftir atvikum. Verði líkamstjón á líkamshluta eða líkamssvæði þar sem áður hafi orðið líkamstjón geti afleiðingar fyrri áverka leitt til lækkunar miskastigs. Ekki sé þó venja að draga af miska nema öruggt sé talið að undirliggjandi ástand hefði fyrr eða síðar leitt til skertrar starfsemi, þ.e. miska síðar jafnvel þótt nýja líkamstjónið hefði ekki orðið.

Í ritgerð Ragnars sé einnig farið yfir það hvenær hægt sé að telja að miski sé fullmetinn og að oft geti verið erfitt að greina á milli einkenna og nýrra einkenna þegar meta skuli afleiðingar líkamstjóns, sér í lagi hafi viðkomandi lent í mörgum slysum eða jafnvel orðið fyrir mörgum áverkum á sama líffærakerfi. Í miskatöflum sé gefin upp hámarksviðmiðunartala fyrir hin ýmsu líkamstjón á einstökum líffærum. Til dæmis sé hámarksmiski vegna tognunar á hálsi 15-20 stig samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Þó sé ljóst að tjónþoli, sem áður hafi verið metinn til 90-100 stiga miska, geti þrátt fyrir það orðið fyrir verulegum miska við nýtt slys, til dæmis lamaður einstaklingur sem missi sjón. Alls óljóst sé hvernig meta skuli slík tilvik til miska sem verði að teljast mjög sjaldgæf.

Kærandi dragi þá ályktun af umfjöllun Ragnars að allt eins sé hægt að gera ráð fyrir því að hafi líkamshluti ekki verið metinn áður sé hægt að fullnýta þann ramma sem miskatöflurnar segi til um varðandi viðkomandi áverka. Ekki sé um að ræða vélrænt ferli þar sem allir séu settir í sama boxið, heldur þurfi að fara fram heildarmat á einkennum í hverju tilviki fyrir sig að teknu tilliti til fyrra heilsufars og fyrri áverka, og komi til þess að miskastig fari yfir hámark komi að sjálfsögðu til skoðunar að lækka heildarmiska.

Því telji kærandi fráleitt að ökklabrot það sem hann hafi orðið fyrir árið Y eigi að hafa áhrif til lækkunar á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna vinnuslyssins í X þar sem hann hafi hlotið alvarleg brot á háls- og lendhrygg. Það sem kærandi telji að skipti mestu máli í þessu samhengi sé að hann hafi verið heill frá baki og hálsi fyrir slysið og aldrei áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna þessara líkamshluta. Þá sé samanlagður miski vegna beggja slysa langt undir 100 stigum og þar með hámarksmiska.

Kærandi leggi áherslu á að hlutfallsreglan sé afar íþyngjandi regla og þar af leiðandi nauðsynlegt að skýr lagaheimild sé fyrir hendi til þess að hægt sé að beita henni. Í raun sé óviðunandi að hlutfallsreglunni sé beitt með vélrænum hætti án fullnægjandi lagaheimildar. Sé það vilji löggjafans að hlutfallsreglu verði beitt við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé nauðsynlegt að lögfesta lagaákvæði þess efnis.

Sé litið til frumvarps til laga um slysatryggingar almannatrygginga, sem hafi verið lagt fyrir Alþingi á 141. löggjafarþingi 2012-2013 en ekki orðið að lögum, líti út fyrir að það hafi einmitt verið ætlunin. Í 22. gr. stjórnarfrumvarpsins segir:

„22. gr.
Mat örorku.

Örorka skv. 11. gr. skal metin samkvæmt læknisfræðilegu mati og kallast varanleg læknisfræðileg örorka. Þar skal metin til hundraðshluta varanleg skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Umsækjendur skulu metnir út frá sömu læknisfræðilegu forsendum óháð kyni, menntun, starfi eða áhugamálum.

Mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku skal fyrst og fremst byggja á miskatöflu örorkunefndar samkvæmt ákvæðum skaðabótalaga. Hámark varanlegrar læknisfræðilegrar örorku er 100% hvort sem um er að ræða afleiðingar eins slyss eða samanlagða örorku vegna afleiðinga fleiri slysa.

Sjúkratryggingastofnun er heimilt að semja við lækna utan stofnunarinnar um áverkagreiningu og mat á örorku umsækjenda.

Ráðherra er heimilt með reglugerð að kveða nánar á um framkvæmd örorkumats.“

Þá segi í athugasemdum með frumvarpinu:

„Hér er gerð tillaga um nýja grein þar sem í fyrsta skipti er gerð grein fyrir því á hvers konar örorkumati varanleg örorka slysatrygginga almannatrygginga byggist. Varanleg örorka slysatrygginga er metin samkvæmt læknisfræðilegu mati og kallast varanleg læknisfræðileg örorka. [...]Þá er hámark varanlegrar læknisfræðilegrar örorku 100% hvort sem um er að ræða afleiðingar annars vegar eins tiltekins slyss þegar um einn eða fleiri áverka er að ræða eða hins vegar þegar um er að ræða uppsafnaða örorku vegna afleiðinga margra bótaskyldra slysa. Við samlagningu örorkustiga er að jafnaði stuðst við þá meginreglu sem fram kemur í fyrrnefndum hliðsjónarritum, en í henni felst að þegar leggja skal saman mat á afleiðingum slyss A við afleiðingar slyss B er notuð formúlan A% + B% x ((100-A%)/100).“

Kærandi telji framangreint renna stoðum undir að ætlunin hafi verið að lögfesta hlutfallsregluna, meðal annars með skýrri umfjöllun um hana í lögskýringargögnum. Þá telji kærandi lagafrumvarpið staðfesta að það sé nauðsynlegt að lögfesta hlutfallsregluna sé ætlunin að halda áfram að beita henni, enda sé það eðlilegt og í samræmi við meginreglur stjórnsýsluréttarins og lögmætisregluna.

Að lokum vísi kærandi til nýlegs úrskurðar úrskurðarnefndar í vátryggingamálum í máli nr. 198/2017 þar sem deilt hafi verið um beitingu hlutfallsreglunnar og hvort tjónþoli ætti að sæta frádrætti í samræmi við hlutfallsreglu. Tjónþoli hafði í fyrirliggjandi máli verið metinn til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna daglegra áreynsluverkja með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg. Hann hafði lent í slysi á árinu 2005 þegar hann hafi dottið af hestbaki og hlotið brot á vinstri mjöðm og vegna afleiðinga þess slyss hafi varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna þess slyss verið metin 20%. Í niðurstöðu úrskurðarins segi:

„Matið nú varðar því líkamshluta sem hafa ekki áður sætt meiðslum og fyrra örorkumat tekur til annarra líffæra en hið síðara en ekki svokallaðra paraðra líffæra. Þegar af þeim ástæðum verður ekki séð að forsenda sé fyrir hendi til að beita hlutfallslegri skerðingu svo sem V gerir í uppgjöri sínu heldur beri M að fá greitt miðað við niðurstöðu örorkumatsins, þ.e. 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins 04.11.2014. Ekki hefur verið sýnt fram á það af hálfu V að lagareglur eða réttarvenjur leiði til þess að hlutfallsleg skerðing bóta til M verði réttlætt í þessu tilviki.“

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að örorka sú, sem metin sé samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar, sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem líkamsáverkar séu metnir til miskastigs án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 12%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við tillögu að mati sem unnin hafi verið fyrir Sjúkratryggingar Íslands af C lækni, CIME. Læknirinn hafi byggt tillögu sína á fyrirliggjandi gögnum, auk viðtals og læknisskoðunar. Niðurstaða tillögunnar hafi verið sú að kærandi byggi við 15% læknisfræðilega örorku, með vísan til liða VI.A.a.5. og VI.A.c.7. í miskatöflunum. Hin kærða ákvörðun hafi verið unnin af yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið ákveðin 12% að teknu tilliti til hlutfallsreglu vegna 20% mats vegna fyrra slyss.

Í fyrsta lagi telji kærandi að niðurstaða matslæknis Sjúkratrygginga Íslands endurspegli ekki raunverulegt ástand hans og miða beri við matsgerð D læknis sem hann hafi lagt fram. Í þeirri matsgerð sé kærandi metinn til 18% læknisfræðilegrar örorku án tillits til hlutfallsreglu.

Stofnunin bendi á að í matsgerð D sé ekki vísað til miskataflna örorkunefndar. Ekki sé heldur að sjá að læknirinn hafi haft upplýsingar um hversu hátt mat á læknisfræðilegri örorku kærandi hafi hlotið í kjölfar slyssins á árinu Y. Á hinn bóginn sé tilvísun til miskataflna skýr í tillögu C, sem hin kærða ákvörðun byggi á, og sé hún að mati stofnunarinnar rétt. Ekki sé að sjá að grundvallarmunur sé á þeirri læknisskoðun sem lýst sé í matsgerðinni annars vegar og tillögu til stofnunarinnar hins vegar.

Stofnunin vilji benda á að í kæru virðist hafa verið farið línuvillt í miskatöflum örorkunefndar. Þar segi að liður VI.A.c.7. í miskatöflunum nái yfir „Brot; minna en 25% samfall eða hryggjartindabrot – 5-8%“. Rétt sé að liður VI.A.c.7. nái yfir „Brot; 25-50% samfall með broti inn í mænugang án brottfallseinkenna – 10-13%“.

Að lokum bendi stofnunin á að almennt sé ekki metin læknisfræðileg örorka vegna öra nema um sé að ræða hamlandi ör eða ljót ör á áberandi stöðum, svo sem andliti, sbr. liði V.8. og I.A.1-2. í miskatöflum örorkunefndar.

Í öðru lagi telji kærandi að stofnunin hafi ekki heimild til að lækka mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins með vísan til hlutfallsreglu þar sem reglan hafi ekki lagastoð. Stofnunin taki ekki undir þetta með kæranda en telji regluna vera meginreglu í matsfræðum sem alltaf þurfi að hafa í huga. Til þess að svara athugasemdum kæranda telji stofnunin rétt að fjalla almennt um hlutfallsreglu og beitingu hennar til þess að skýra afstöðu hennar.

Hlutfallsreglan feli í sér að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku (sama gildi um miska samkvæmt skaðabótalögum) sé tekið tillit til afleiðinga fyrri slysa eða sjúkdóma sem metin hafi verið. Reglan feli enn fremur í sér að þegar um sé að ræða fleiri en einn áverka í sama slysi fari samlagning niðurstaðna eftir reglunni.

Reglan byggi á þeirri staðreynd að frískur, heill og óskaddaður einstaklingur teljist 100% heill, það er að segja hann búi við 0% varanlega læknisfræðilega örorku og 0 stiga varanlegan miska. Í þessu felist að varanleg læknisfræðileg örorka verði aldrei hærri en 100%.

Í sænsku miskatöflunum segi á bls. 7: „Utgångspunkten är att total medicinsk invaliditet, 100%, föreligger när ingen funktion finns kvar.“

Í dönsku miskatöflunum segi á bls. 11: „Maksimum mén udgör normalt 100 procent. I ganske særlige tilfælde kan et varigt mén vurderes til 120 procent. Ménet kan dog ikke vurderes til 105, 110 eller 115 procent.“

Í bandarísku miskatöflunum segi á bls. 19: „The whole person impairment rating ranges from normal (0%) to totally dependent on others for care (90+%) to approaching death (100%)“.

Engar af þessum miskatöflum gefi hærri niðurstöðu í neinu atriði en 100%. Raunar miði sænsku töflurnar við 99% sem hæsta mögulega mat því 100% varanleg læknisfræðileg örorka samkvæmt þeim þýði að tjónþoli sé látinn. Undantekning sé sú hugsun sem komi fram í dönsku miskatöflunum þar sem segi að í sérstökum undantekningartilvikum sé heimilt að meta varanlegan miska til 120% (aldrei til 105, 110 eða 115%) og sé ætlunin sú að því sé aðeins beitt sé um að ræða fleiri en einn stóran áverka. Sem dæmi megi nefna slys sem leiði til blindu á báðum augum og annars alvarlegs áverka til viðbótar.

Reglu, sem ætlað sé að taka á því þegar um marga stóra og alvarlega áverka sé að ræða, sé að finna í 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga varðandi miska þar sem segi meðal annars: „Þegar sérstaklega stendur á er heimilt að ákveða hærri bætur, allt að 50% hærri en samkvæmt töflunni.“ Reglunni sé hægt að beita við uppgjör eða í dómi til þess að hækka bótafjárhæð en hún hafi ekki áhrif á niðurstöður mats í %. Matið geti þannig aldrei orðið hærra en 100 stig og sé það í samræmi við 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segi að alger miski sé 100 stig. Á þessum grundvelli sé því að mati stofnunarinnar einnig ljóst að varanleg læknisfræðileg örorka verði ekki meiri en 100%.  

Á grundvelli þess sem að framan greini sé að mati stofnunarinnar ljóst að sé um að ræða fleiri en einn áverka í einu og sama slysinu þá sé ekki tækt að leggja saman niðurstöður mats á einstökum áverkum til að fá endan­lega niðurstöðu. Gott sé að nefna dæmi. Hafi rétthentur tjónþoli misst hægri handlegg um öxl (60%), vinstri fót um hné (35%) og að auki missi hann heyrn á öðru eyra (allt að 10%) og búi við suð fyrir eyranu á eftir (allt að 8%), allt í sama slysinu, þá leiði venjuleg samlagning til of hárrar niðurstöðu eða 60+35+10+8=113. Sú niðurstaða sé komin yfir það sem hæst sé möguleg. Niðurstaðan verði einnig einkennileg þegar litið sé til þess að þessi tjónþoli gæti hugsanlega lifað þokkalegu lífi, jafnvel verið virkur á vinnu­markaði og gæti hugsanlega lent í fleiri slysum síðar.

Við samlagninguna þurfi því að beita hlutfallsreglunni sem gangi út frá því að ef einstaklingur sem hafi verið 100% heill fyrir slys verði fyrir tjóni sem metið sé til 20% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku eða 20 stiga varanlegs miska þá séu eftir 80% (100–20 = 80). Hljóti hann annan áverka í sama slysi sem einnig sé 20% þá verði að líta svo á að þar sé um að ræða 20% af þeim 80% sem eftir voru þegar fyrsti áverkinn hafði verið metinn eða 20 x (1–0,2)=16%. Samanlagt hafi því tjónþoli orðið fyrir 36% (20+16=36) varanlegri læknisfræðilegri örorku eða 36 stiga varanlegum miska við slysið en ekki 40% eins og bein samlagning myndi gefa.

Einstaklingurinn sem hafi misst handlegg, fót og heyrn yrði með hlutfalls­reglunni metinn til 79% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku eða 79 stiga varanlegs miska í heildina, sbr. töfluna hér að neðan. Hlutfallsreglan komi í veg fyrir að matið verði hærra en hámarksmat (100):

Mat % Umreikn. % Loka % Afrúnnað
60 60,00 60,00 60
35 14,00  (35 x (1 – 0,6) = 14) 74,00 74
10 2,60  (10 x (1 – 0,74) = 2,60) 76,60 77
8 1,84  (8 x (1 – 0,77) = 1,84) 78,84 79

Við mat á afleiðingum slysa sé verið að meta varanlega læknis­fræðilega örorku og varanlegan miska, þ.e. ástand sem fylgi tjónþola út lífið. Með sömu rökum og beitt hafi verið hér að framan megi því skýra þörf á hlutfallsreglu þegar verið sé að meta slys nr. 2 eða slys nr. 3. Sé henni ekki beitt sé sú hætta á að samanlagður varanlegur miski eða varanleg læknisfræðileg örorka nokkurra slysa fari samtals yfir hæsta mögulega gildi (100 stig eða 100%).

Í ákveðnum tilvikum verði hlutfallsreglunni ekki beitt án frekari umhugsunar og einnig séu tilvik þess eðlis að reglunni skuli ekki beitt. Fyrst megi þar nefna pöruð líffæri. Hvað þau varði sé litið svo á að hafi tjónþoli áður misst starfsemi annars tveggja (eins) líffæra þá verði honum mun þungbærari af­leiðingar þess að missa einnig starfsemi hins líffærisins. Þetta sjáist vel meðal annars í íslensku miskatöflunum á bls. 3 þar sem fjallað sé um sjónmissi. Alger sjónmissir á öðru auga sé þar metinn til 20% en sjónmissir á báðum augum sé metinn til 100%. Síðara augað verði þar miklu „dýrmætara“ en hið fyrra þar sem það hafi verið eitt eftir. Á sama hátt myndi skaði á annarri hendi tjónþola oft verða metinn hærra en ella hafi hin höndin þegar orðið fyrir skaða. Breyti þar engu hvort verið sé að ræða um tvö aðskilin slys eða eitt og sama slysið.

Enn fremur megi nefna þegar skaði eigi sér stað á svæði sem þegar hafi orðið fyrir skaða, til dæmis í fyrra slysi. Þá verði í mesta lagi um að ræða viðbót við forskaða og þá verði að gæta þess að fara ekki yfir hámarksmat á því svæði sem um sé að ræða og það með beinni samlagningu. Hafi tjónþoli til dæmis misst fjærkjúku vísifingurs í einu slysi (5%, sbr. lið VII.A.d.1. í miskatöflunum) og missi svo mið- og nærkjúku sama fingurs í öðru slysi, þá geti sá áverki ekki leitt til nema 5% mats því að matið fyrir missi alls fingursins sé 10%, sbr. áðurnefndan lið og áður hafi verið búið að meta helminginn af því. Verði matið hærra sé heildarmat á fingrinum komið yfir 10% sem sé stúfhöggsgildi vísifingurs og slíkt geti ekki gengið upp.

Eins og þegar sé komið fram segi í kæru að stofnuninni sé ekki heimilt að beita hlutfallsreglu þar sem hún hafi ekki lagastoð. Stofnunin líti svo á að það sem segi í 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga að alger miski sé 100 stig, sé lagastoð fyrir beitingu hlutfallsreglunnar þegar komi að varanlegum miska samkvæmt skaðabótalögum. Telji stofnunin að sömu reglu verði beitt um læknisfræðilega örorku á grundvelli lögjöfnunar.

Til viðbótar við framangreint vilji stofnunin benda á að ummerki reglunnar megi til dæmis sjá í miskatöflum örorkunefndar sé skoðaður liður VII.A.d.1. við mat á missi fingra, fyrst hvers fyrir sig og svo það sem segi aftast í lið VII.A.d.2. um það ef allir fingur handar tapast. Töflumatið fyrir missi allra fingra sé 45-50% eftir því hvort um sé að ræða ráðandi hönd eða ekki. Í töflunni hér að neðan sé slík samlagning sýnd, fyrst samkvæmt hlutfallsreglunni (46%) og svo bein samlagning án beitingar hlutfallsreglu (57%). Töflugildið 45–50% bendi til þess að þar sé hlutfallsreglan höfð til hliðsjónar því annars ætti niðurstaðan að vera hærri. Merki um hlutfallsregluna sé þannig að finna í íslensku miskatöflunum þótt hún sé ekki nefnd þar á nafn.

Liður VII.A.d.1.       Samtals
  Mat % Umreikn % Loka % Með hlutfalls. Án hlutfallsr.
Þumall 23 23,00 23,00 23 23 
Vísifingur 10 7,70 30,70 31 33 
Langatöng 10 6,90 37,90 38 43 
Baugfingur 7 4,34 42,34 42 50 
Litlifingur 7 4,06 46,06 46 57 

Í kæru komi fram að eldri úrskurðir nefndarinnar beri með sér að beita skuli hlutfallsreglu búi tjónþolar við skerta starfsorku þegar þeir verði fyrir slysi. Komi fram að kærandi hafi ekki búið við skerta starfsorku vegna slyssins á árinu Y sem leitt hafi til mats á 20% varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Stofnunin telji að við beitingu hlutfallsreglu verði að horfa til fyrri mata á læknisfræðilegri örorku, óháð því hvort tjónþoli telji þau hafa áhrif á starfsorku sína. Við mat á læknisfræðilegri örorku sé gert ráð fyrir því að verið sé að meta varanlegt ástand, þ.e. ástand sem vari fyrir lífstíð. Það hafi í för með sér að þegar verið sé að meta afleiðingar slyss hjá tjónþola sem hafi slasast áður, þannig að fyrri slys hafi skilið eftir varanleg mein, þá verði ekki litið svo á að hann hafi verið heill og óskaddaður þegar hann hafi lent í slysi því sem verið sé að meta. Því verði að reikna niður niðurstöður mats til þess að summa geti ekki farið yfir 100 stig eða % eftir því sem við eigi.

Stofnunin taki undir það með kæranda að afar mikilvægt sé að tjónþolar sitji við sama borð þegar komi að beitingu hlutfallsreglu. Rétt sé að taka fram að stofnunin geti ekki útilokað tilvik þar sem hún hafi litið fram hjá hlutfallsreglunni fyrir mistök. Mál nr. 34/2014 sem nefnt sé í kæru sé þó að mati stofnunarinnar ekki því marki brennt heldur sé um að ræða lágan forskaða og lágt mat á læknisfræðilegri örorku þar sem hlutfallsregla hafi ekki áhrif. Í því máli hafi stofnunin talið læknisfræðilega örorku kæranda rétt metna 5%, en úrskurðarnefndin hafi hækkað matið. Til skýringar megi setja fram töflu þar sem metin sé 5% læknisfræðileg örorka en fyrir séu tvö önnur 5% möt:

  Mat % Umreikn % Loka % Afrúnnað
Mat 1 5 5,00 5,00 5
Mat 2 5 4,75 9,75 10
Mat 3 5 4,50 14,50 15

Í kæru komi fram að almennt sé viðurkennt að matslæknar skuli komast að niðurstöðu að teknu tilliti til fyrra heilsufars tjónþola og þar með eldri slysa. Að mati stofnunarinnar styðji það beitingu hlutfallsreglunnar að tekið sé tillit til fyrra heilsufars með sanngjörnum hætti fyrir tjónþola. Gert sé ráð fyrir að einstaklingur geti ekki orðið fyrir hærri læknisfræðilegri örorku en 100% og lækkun á mati samkvæmt miskatöflum á grundvelli hlutfallsreglu veiti skýra leiðbeiningu um hvernig skuli tekið tillit til fyrra heilsufars. 

Að lokum vilji stofnunin vísa til nýlegs úrskurðar úrskurðarnefndarinnar í máli nr. 223/2016 þar sem nefndin hafi staðfest niðurstöðu stofnunarinnar um beitingu hlutfallsreglu. Það sé mat stofnunarinnar að reglan hafi fullnægjandi stoð.

Að mati stofnunarinnar hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu x. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans vegna slyssins 12%, að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Í bráðamóttökuskrá E læknis og F sérfræðilæknis, dags. X, segir í lýsingu á sjúkrasögu:

„A er X ára maður kemur með sjúkrabíl vegna falls [...] úr 2-3m hæð niður á jafnsléttu með möl. Lenti á bakinu og finnur mest til í rófunni og lendhrygg. Einnig verkur hæ megin neðarlega í kvið. Fékk ekki höfuðhögg, missti ekki meðvitund og er ekki með minnisleysi. Eymsli í hálshrygg. Neitar verkjum í thorax, engir öndunarerfiðleikar. Verkir hæ megin í kvið neðarlega og verkir í mjóbaki og rófu.“

Við slysið hryggbrotnaði kærandi á þremur stöðum.

Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 10. apríl 2017, segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli er hávaxinn í meðalholdum. Hann gengur eðlilega og situr eðlilega. Engar skekkjur eru í réttstöðu. Hreyfingar eru allar stirðar. Hann getur staðið á tám og hælum en sest ekki niður á hækjur sér. Hreyfingar í hálsi eru stirðar: það vantar 3 fingurbreiddir á að haka nái bringu, aftursveigja er 20° og hallahreyfingar eru 20° til beggja hliða með óþægindum, snúningur er 50° til beggja hliða með óþægindum. Við framsveigju í hrygg kemst hann rétt niður fyrir hné, aftursveigja er nánast upphafin. Snúningshreyfing er takmörkuð og hún framkallar sársauka. Vel gróið ör eftir aðgerð.“

Niðurstaða matsins er 15% og um hana segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli brot á tveimur hryggjarliðum, C-VII, T-I og T-IV. Hann undirgekkst speningaraðgerð á hryggnum. Í framhaldinu fór hann í sjúkraþjálfun. Meðferð og endurhæfingu telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.5. og VI.A.a.7. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 15% (fimmtán af hundraði).“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð D læknis, dags. 23. júlí 2017, en matsgerðina vann hann að ósk lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda segir svo í matsgerðinni:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd og hann sé örvhentur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hann getur staðið á tám og hælum en ekki sest niður á hækjur sér. Hægri ganglimur virðist aðeins styttri. Hann er með X cm ör á baki. Við skoðun á lendhrygg nær hann 40° beygju og 40° réttu. Hann snýr 60° til beggja hliða og hallar 10° til beggja hliða. Eymsli eru yfir hryggjartindum neðarlega á hálshryggjarsvæði en ekki mikið yfir vöðvum. Axlarhreyfingar eru eðlilegar. Taugaskoðun ganglima er eðlileg. Við skoðun á brjóstbaki snýr hann 45° til beggja hliða í standandi stöðu. Ekki eru áberandi eymsli yfir brjósthryggjarsvæði. Við skoðun á lendhrygg nær hann fingrum að miðjum leggjum þegar hann beygir sig fram með beina ganglimi. Rétta er verulega skert. Hann hallar 10° til beggja hliða. Eymsli eru á speningarsvæði. Taugaskoðun ganglima er eðlileg.“

Niðurstaða framangreindrar matsgerðar D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera samtals 18%, þar af 13% vegna brots í 1. lendhryggjarlið og 5% vegna brots í 7. hálshryggjarlið. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„A er [...] og var við [...] við G þegar hann fellur [...] rúman 2,5 metra. Hann er fluttur á Landspítalann og rannsóknir sýna hugsanlegt smá samfall á 7. hálshryggjarlið, óstabílt brot á 1. lendhryggjarlið og brotakerfi án tilfærslu í 4. lendhryggjarlið. Gerð var spenging vegna óstöðugleika í brotinu 1. lendhryggjarlið. A hefur verið í sjúkraþjálfun og er enn. Hann hefur ekki komist til vinnu aftur eftir slysið. Hann lýsir í dag talsverðum einkennum frá lendhryggjarsvæði og minni einkennum frá hálshrygg. Í fyrri sögu er saga um bakverki sem virðast hafa verið tímabundnir en árið X, ári fyrir slysið er þó lýst verkjum sem honum var vísað til meðferðar hjá sjúkraþjálfara vegna. Við skoðun er hann með væg einkenni frá hálshrygg en hreyfiskerðingu í lendhrygg og eymsli. Taugaskoðun er eðlileg. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans einkenni sem verða að teljast varanleg.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að [...] þegar hann hrasaði og féll [...] um 2-3 metra niður á jörð. Í matsgerð C læknis, dags. 10. apríl 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í baki og skert hreyfigeta.  Samkvæmt matsgerð D læknis, dags. 23. júlí 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera væg einkenni frá hálshrygg en hreyfiskerðing í lendhrygg og eymsli. 

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og a-liður undir staflið A fjallar um áverka á hálshrygg og c-liður um áverka á lendhrygg. Í töflum örorkunefndar er gerður greinarmunur á brotum í hrygg eftir því hvort samfall hafi orðið í þeim eða þau náð inn í mænugang. Hins vegar er ekki gerður greinarmunur á því hvort brot í hrygg hafi verið óstöðugt eða ekki né hvort skurðaðgerð hafi farið fram. Samkvæmt undirlið VI.A.a.6. leiðir brot í hálshrygg; minna en 25% samfall eða hryggtindabrot til 5-8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Að mati úrskurðarnefndar á þessi áverkalýsing við í tilfelli kæranda og telur úrskurðarnefnd varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna þess hæfilega metna 7% þar sem varanleg einkenni af völdum áverkans eru ekki eins og verst gæti orðið. Undirliður VI.A.c.6. á við um brot í lendhrygg með minna en 25% samfalli eða hryggtindabroti. Þessi liður á við um brotin sem kærandi hlaut í slysinu en næsti liður í töflunni á við um meira samfall sem ekki var til staðar í tilfelli kæranda. Þennan lið er unnt að meta til 5-8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og telur úrskurðarnefnd rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda að fullu samkvæmt þessum lið, eða 8%. Þau ör sem kærandi hefur á baki eftir skurðaðgerð á lendhrygg eru að mati nefndarinnar ekki hamlandi eða til lýta að því marki að meta skuli til miska umfram framangreint mat á afleiðingum hins undirliggjandi áverka á lendhrygg. Samkvæmt framangreindu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X samtals 15%.

Í hinni kærðu ákvörðun var örorka lækkuð úr 15% í 12% að teknu tilliti til reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðrar hlutfallsreglu. Kærandi mótmælir beitingu hlutfallsreglunnar við mat á afleiðingum slyssins og telur að ekki sé lagaheimild fyrir beitingu hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að þótt hvorki sé minnst á hlutfallsregluna í þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga þá þurfi að hafa í huga að fyrrgreind lög kveða ekki á um hvernig meta skuli varanlega læknisfræðilega örorku. Hlutfallsreglan er meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræðir annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi. Reglan byggir meðal annars á því að ekki sé hægt að vera með meira en 100% miska/varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. 2. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Sú venja hefur skapast í framkvæmd að beita þeim viðteknu matsfræðum sem miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 byggja á og er hlutfallsreglan hluti af þeim matsfræðum.

Kærandi telur það fráleitt að ökklabrot eigi að hafa áhrif til lækkunar á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna einkenna á háls- og lendhrygg. Úrskurðarnefnd telur rétt að benda á að beiting hlutfallsreglunnar á sér einkum stað þegar um ræðir áverka á mismundi svæðum en er aftur á móti ekki beitt þegar um ræðir áverka á pöruðum líffærum eða viðbót við forskaða á sama svæði. Í tilviki kæranda hafði hann áður verið metinn til 20% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna ökklabrots. Þar sem áverkar kæranda í þessu máli eru á lend- og hálshrygg er ljóst að um áverka á mismunandi svæðum er að ræða. Því telur úrskurðarnefndin rétt að beita hlutfallsreglunni í tilviki kæranda.

Áverki Mat Hlutfallsregla Samtals
Einkenni frá ökkla vegna fyrra slyss 20% Á ekki við 20%
Einkenni frá hálsi 7% 7% x 0,8 ≈ 6% 26%
Einkenni frá lendhrygg 8% 8% x 0,74 ≈ 6% 32%

Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 32% að virtri hlutfallsreglunni en þar sem 20% hafa verið metin áður er það niðurstaða úrskurðarnefndar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé 12%. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 12% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir