Almannatryggingar

22.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 273/2016

Miðvikudaginn 22. febrúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. júlí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. júní 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 11. febrúar 2016. Með örorkumati, dags. 15. júní 2016, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. janúar 2015 til 30. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 27. júlí 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 18. ágúst 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. ágúst 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann sé ósáttur við niðurstöðu Tryggingastofnunar og tilgreinir þar tvær ástæður. Samkvæmt úrskurði Tryggingastofnunar þá sé hann talinn geta unnið að hluta til. Hafi hann því beðið um annað læknisvottorð frá lækni þess efnis svo að hann gæti leitað sér að hlutastarfi. Það hafi hann hins vegar ekki fengið þar sem læknir hans telji hann algjörlega óvinnufæran. Þarna sé um að ræða misræmi í túlkun á læknisvottorði því sem hann hafi skilað inn til Tryggingastofnunar en þar komi fram að hann sé algjörlega óvinnufær og því ófær um að leita sér að vinnu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar þann 15. júní 2016.

Kærandi hafi sótti um örorkulífeyri með umsókn, móttekinni 11. febrúar 2016, og hafi verið metinn til örorku þann 15. júní 2016. Niðurstaða matsins hafi verið sú að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga, en hann var hins vegar talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna frá 1. janúar 2015 til 30. júní 2018.

Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007 eiga þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylla tiltekin skilyrði. Þar segir:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi sbr. [I] kafla, eru á aldrinum 18-67 ára og

  1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

  2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

    Þar segir einnig að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur svo og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

    Þeir eigi rétt á örorkustyrk sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar, sbr. 19. gr. almannatryggingalaga.

    Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

    Við örorkumat lífeyristrygginga þann 15. júní 2016 hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 11. febrúar 2016, læknisvottorð B, dags. 8. febrúar 2016, svör við spurningalista, dags. 2. mars 2016, yfirlit frá VIRK, dags. 16. mars 2016, og skoðunarskýrsla læknis, dags. 24. maí 2016.

    Fram komi að kærandi hefði sögu um háþrýsting og áreynslutengd einkenni. Lýst var yfirliðum og höfuðverkjaköstum. 

    Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast og ekki gengið nema 200 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi.

    Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa talist skert að hluta og honum verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. janúar 2015 til 30. júní 2018.

    Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að sú ákvörðun að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar bætur en veita honum örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt. Ákvörðun stofnunarinnar hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum

    IV.  Niðurstaða

    Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. júní 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur frá 1. janúar 2015 til 30. júní 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

    Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

    Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat, metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

    Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð, dags. 8. febrúar 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreining kæranda sé sem hér greinir:

    „Hypertension essential

    Observation for other suspected cardiovascular diseases“

    Þá segir í læknisvottorðinu um almenna heilsufarssögu:

    „X ára kk. Fyrri saga um háþrýsting og áreynslutengd einkenni (syncope) sem erfiðlega hefur gengið að finna orsök fyrir. Skoðun hjá hjartalækni, áreynslupróf, CT af hjarta, MRI af höfði ofl rannsóknir án athugasemda.

    Er enn í uppvinnslu vegna sinna einkenna (bið eftir skoðun hjá innkirtlalækni).

    Treystir sér ekki í vinnu vegna fyrrnefndra einkenna. Reyndi endurhæfingu hjá VIRK sem gekk heldur ekki eftir.“

    Lýsing læknisskoðunar í læknisvottorðinu:

    „BÞ: 180/110 púls: 70

    Almennt: Grannvaxin.

    Taugaskoðun: Heilataugar án aths. Kraftar, reflexar og skyn symmetrískt í efri og neðri útlimum.

    Hjarta: S1 og S2 hlustast. Reglulegur púls. Systólískt óhljoð yfir aorta loku.

    Lungu: Hrein hlustun bílateralt.

    Kviður: Mjúkur og eymslalaus.“

    Þá segir í læknisvottorði að kærandi sé óvinnufær. Samkvæmt læknisvottorðinu telur læknir að áreynslutengd yfirlið og mikill höfuðverkur, sem geti komið með stuttum fyrirvara, séu ástæða óvinnufærni.

    Í athugasemdum segir:

    „Viðkomandi er enn í uppvinnslu vegna sinna einkenna. Ef læknanleg orsök finnst þá ætti viðkomandi að geta snúið til vinnu á ný. Hvort og hvenær það verður er erfitt að dæma um.“

    Í yfirliti yfir feril kæranda hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, dags. 16. mars 2016, kemur fram að kærandi hafi hætt þjónustu af heilsufarsástæðum í samráði við tilvísandi lækni.

    Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 2. mars 2016, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða háþrýstingsvanda og áreynslutengd einkenni. Höfuðverkur komi þegar hann standi upp og vandamál sé með hjarta. Hann geti ekki sofið vegna höfuðverkja og þá sé hann með bólgur um allan líkamann. Hann svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé erfitt þar sem hann fái sjóntruflanir og sortni fyrir augun. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hann þannig að hann eigi oftast erfitt með að standa lengi. Þá fái hann sjóntruflanir og sortni fyrir augun. Þá hafi hann fallið í yfirlið, sérstaklega á morgnana. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hann þannig að hann fái oft sjóntruflanir og sortni fyrir augun og að hann þurfi að setjast og hvíla sig. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hann þannig að hann eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga, hann taki sér hvíld á milli trappa. Spurningu um það hvort kærandi verði fyrir meðvitundarmissi svarar hann á þá leið að hann missi meðvitund þegar hann fái slæm höfuðverkjaköst og sjóntruflanir og að það sé oft, um það bil tvisvar til þrisvar í viku.

    Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 24. maí 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Kærandi geti ekki gengið nema 200 metra á jafnsléttu án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Geðheilsa var ekki skoðuð nánar. Samkvæmt skýrslunni var geðheilsu umsækjanda lýst svo:

    „Engin geðsaga. Notar engin geðlyf. Mikil félagsleg einangrun. Í viðtali er hann vel áttaður, er í andlega jafnvægi, gefur góðan kontakt og góða sögu og kemur vel fyrir. Eðlilegt geðslag. Engar ranghugmyndir.“

    Skoðunarlæknir lýsir atferli í viðtali á þann veg að umsækjandi sitji í eina klst. á stól í viðtali og standi upp einu sinni. Einnig segir að umsækjandi sé samvinnuþýður. Þá er tiltekið að túlkur frá Alþjóðahúsinu hafi túlkað viðtalið.

    Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

    „X ára karlmaður, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hann er X cm, X kg, BMI 24. Lungu hrein. Hjartaóhljóð er yfir aortalokunni. Reglulegur púls 70/mín. Engin inkomp. merki frá hjarta. Göngulag er eðlilegt. Hann er stirður í mjóbaki, og vantar 40 cm upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné.“

    Í athugasemdum skoðunarlæknis segir svo:

    „X ára einstæður karlmaður frá D, sem flutti til Íslands X, og talar litla íslensku. Hann hefur menntun af […] og hefur unnið mest í […]. Á Íslandi vann sem […] á nokkrum stöðum, en hvergi lengi og hætti vegna veikinda X. Hann er með áreynslutengd yfirlið, yfirliðakennd og höfuðverkjaköst, sem koma við stöðubreytingar og litla áreynslu, og hann notar nitroglycerin, þegar þau koma, og sest niður og þá líður ekki yfir hann. Hann tekur lyf við háþrýstingi og hjartsláttartruflunum og fleiri lyf, sem hann man ekki. Hann er með hjartaóhljóð yfir aorta lokunni. Hann hefur verið rannsakaður af hjartalækni, sem ekki fann neitt athugavert og verið nýlega hjá endocrinolog. Hann treystir sér ekki í vinnu, og getur ekkert reynt á sig.“

    Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars í skoðunarskýrslunni að kærandi sitji venjulega á rúmstokknum í hálftíma áður en hann fari á fætur á morgnanna, þ.e. áður en hann geti risið upp.

    Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið lengur en í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið nema 200 metra á jafnsléttu án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Að lokum metur skoðunarlæknir það svo að kærandi hafi orðið fyrir ósjálfráðum meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals. Ekki var talin þörf á að skoða geðheilsu kæranda þar sem um enga geðsögu var að ræða samkvæmt fyrirliggjandi gögnum.

    Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

    Kærandi gerir athugasemd við að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið í samræmi við læknisvottorð B, dags. 8. febrúar 2016, þar sem hann hafi verið talinn óvinnufær. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

    Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir