Almannatryggingar

22.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 272/2016

Miðvikudaginn 22. febrúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. júlí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. apríl 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 2. desember 2015. Með örorkumati, dags. 12. apríl 2016, var umsókn kæranda synjað, en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. janúar 2016 til 30. apríl 2018. Með bréfi, sem barst Tryggingastofnun ríkisins 9. ágúst 2016, óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 15. ágúst 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júlí 2016. Með bréf, dags. 29. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. september 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og umsókn hennar samþykkt.

Í kæru segir að kærandi hafi undanfarin ár verið óvinnufær vegna ofsakvíða og þunglyndis. Hún hafi lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Hún hafi ekki náð góðum tökum á kvíða sem fylgi henni í daglegu lífi. Kvíðinn geri það að verkum að hún hafi einangrað sig og treysti sér ekki út á vinnumarkað og telji sig ekki hæfa til starfs.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi sbr. II kafla, eru á aldrinum 18-67 ára og

  1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

  2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Í lagagreininni komi einnig fram að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur svo og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Þeir eigi rétt á örorkustyrk sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar, sbr. 19. gr. laga um almannatryggingar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við hið kærða örorkumat hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 2. desember 2015, læknisvottorð, dags. 9. desember 2015, svör við spurningalista, dags. 3. desember 2015, og skoðunarskýrsla læknis, dags. 18. mars 2016.

Fram hafi komið að kærandi stríði við geðrænan vanda. Hún hafi fengið metinn örorkustyrk (50% örorku) frá 1. september 2011 til 30. september 2013 og þar áður hámarks endurhæfingartímabil.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, kærandi sé oft hrædd og felmtruð án tilefnis, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni því metinn örorkustyrkur frá 1. janúar 2016 til 30. apríl 2018.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun um synjun örorkulífeyris og tengdra greiðslna hafi verið rétt. Ákvörðunin hafi byggt á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. apríl 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 9. desember 2015, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar hennar: […]. Þá er sjúkrasögu lýst svo í vottorðinu:

„A datt út af vinnumarkaði eftir að hún átti sitt fyrsta barn fyrir X árum. Fór eftir það í endurhæfingu hjá m.a. […] og þá með stuðningi frá sálfræðingi og geðlækni. Endaði það með því að hún gat unnið á […] í rúmt ár frá X-X. Datt aftur út af vinnumarkaði í X, þá vaxandi kvíði og þunglyndi . Átti að byrja hjá VIRK X en endurhæfing hjá Virk datt upp fyrir þar sem hún varð ófrísk […] . Nú eftir fæðingu […] fundið fyrir aukinni vanliða . . Sjálfgagnrýni, Niðurbrot, sektarkennd, neikvæðar hugsanir, vonleysi. Frestunarárátta, finnst allt erfitt. Verið í Ham meðferð en lyf áður reynst illa. Sefur illa en það einnig vegna […] sem eru að verða X. Fengið framfærslu hjá Félagsmálastofnun síðustu mánuði.

Sennilega verður reynt að prufa lyf aftur.“

Samkvæmt vottorðinu var ekki gerð líkamleg skoðun á kæranda en tekið fram að hún lýsi þunglyndi og kvíða og finnist hún heldur vera að versna. Kærandi var metin óvinnufær frá X en búist við að færni muni aukast eftir læknismeðferð og með tímanum. Þá var tekið fram að læknir telji allar líkur á að kærandi verði vinnufær aftur, enda hafi hún mikinn áhuga á því. Sem standi sé þó of snemmt að byrja á endurhæfingu vegna andlegs ástands kæranda og álags. Því sé sótt um tímabundna örorku í eitt ár.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 3. desember 2015, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með kvíða (ofsakvíða), þunglyndi og frestunaráráttu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með stjórn á þvaglátum svarar hún þannig að hún sé með þvagleka. Þá svarar hún spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og segir að hún búi við þunglyndi, ofsakvíða og framtaksleysi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. mars 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi sé oft hrædd og felmtruð án tilefnis. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikill þreytu eða álagi. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X sm, X kg. Eðlilegt göngulag. Situr í viðtali í 40 mínútur án sýnilegra óþæginda. Rís upp án stuðnings. Eðlileg hreyfigeta í háls, öxlum og baki. Fer auðveldlega niður á hækjur, fingur nema við gólf í frambeygju. Eymsli vi megin í bjróstbaki neðarlega.“ 

Um geðheilsu kæranda segir skoðunarlæknir í skýrslunni að kærandi sé með kvíða og depurð og veltir hann upp spurningu um persónuleikaröskun. Í athugasemdum skýrslunnar segir:

„Kona sem býr við kvíða og þunglyndi. Saga um umferðarslys, en ekki líkamleg færniskerðing. Nokkur andleg skerðing.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi sé oft hrædd og felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að lokum telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals fær kærandi því átta stig vegna andlegrar færniskerðingar samkvæmt örorkustaðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Í örorkumatinu segir að kærandi stríði við geðrænan vanda. Í kæru lýsir kærandi því að hún sé óvinnufær vegna ofsakvíða og þunglyndis. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir endurhæfingu með tímabundnum árangri á árunum X til X. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu en glímir við vanda af andlegum toga. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana því til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða nefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og átta stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir