Almannatryggingar

1.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 263/2016

Miðvikudaginn 1. mars 2017

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. júlí 2016, kærðu A, og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. maí 2016 þar sem umönnun sonar kærenda, C, var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með þremur umönnunarmötum, dags. 14. júlí 2009, 21. september 2010 og 26. júní 2013, var umönnun sonar kærenda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, á tímabilinu frá 1. apríl 2009 til 31. mars 2016. Þá var umönnun felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, með umönnunarmati, dags. 21. maí 2016, frá 1. apríl 2016 til 31. mars 2018. Kærandi, A, óskaði rökstuðnings frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 26. maí 2016, vegna ákvörðunar um lækkun greiðslustigs og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. júlí 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júlí 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2016, barst umbeðin greinargerð og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. ágúst 2016. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 24. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir upplýsingum um hvar sonur kærenda stundaði nám í dag. Með tölvubréfi 27. janúar 2017 var upplýst um að sonur kærenda hefði hafið nám við D haustið 2016 og að kærandi, B, færi með hann í skólann flesta daga vikunnar. Svar kærenda var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með tölvubréfi sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 10. febrúar 2017, barst frá stofnuninni og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Kærendur gera kröfu um að umönnunarmat vegna sonar þeirra verði ákvarðað samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur.

Í kæru er óskað skýringa á því af hverju greiðslur hafi lækkað úr 35% í 25% þegar sótt hafi verið um endurnýjun. Gerð sé krafa um að hinni kærðu ákvörðun verði breytt í 35% greiðslur eins og þær hafi verið undanfarin ár. Umönnunarþörf hafi frekar aukist ef eitthvað sé.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra miðist við 4. flokk í töflu I. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 3. flokks í töflu I séu aftur á móti metin börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Greiðslur vegna þeirra barna sem falli undir 3. flokk geti verið 25%, 35% eða 70% af lífeyri og tengdum bótum. Fjárhæð greiðslna velti annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Gerð hafi verið fjögur umönnunarmöt vegna drengsins. Fyrsta mat, dags. 14. júlí 2009, hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. apríl 2009 til 31. mars 2012. Annað mat, dags. 21. september 2010, hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. júní 2010 til 31. mars 2013. Þriðja mat, dags. 26. júní 2013, hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. apríl 2013 til 31. mars 2016. Fjórða og síðasta umönnunarmatið, dags. 21. maí 2016, hafi verið samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. apríl 2016 til 31. mars 2016. Það mat hafi nú verið kært.

Við gerð umönnunarmata sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar hafi andleg og líkamleg hömlun barns í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af Tryggingastofnun.

Til grundvallar hinu kærða mati hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. febrúar 2016, og læknisvottorð E, dags. 27. mars 2016.

Í nefndu læknisvottorði komi fram að drengur kærenda sé greindur með Aspergers heilkenni (F84.5), ofvirkni með athyglisbrest (F90.0), tornæmi (F81.9), blandnar sértækar þroskaraskanir (F83) og reiðihegðun (F91.1). Enn fremur komi fram í gögnum málsins að drengurinn stundi nám við F, sé að klára grunnskóla þar en um langa vegalengd sé að fara. Hann þurfi stýringu í daglegu lífi, rútínu og geti verið þrjóskur og ósveigjanlegur. Sé í eftirliti á vegum læknis. Engar upplýsingar um kostnað vegna þjálfunar og meðferðar komi fram í umsókn og ekki hafi verið lögð fram gögn því til staðfestingar.

Teymi Tryggingastofnunar í málefnum barna hafi farið yfir þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmatinu. Litið hafi verið svo á að drengurinn væri með einkenni á einhverfurófi, ofvirkni með athyglisbrest, tornæmi auk annarra erfiðleika og þyrfti af þeim sökum stuðning og utanumhald í daglegu lífi. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. greiðslustigi en áður hafi matið verið samkvæmt 2. greiðslustigi og lúti ágreiningur málsins að þessari breytingu. Vandi drengsins sé þannig að hann þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, stífan ramma auk þjálfunar og aðkomu sérfræðinga ásamt aðstoð í skóla. Drengurinn, sem sé X ára, sé að ljúka námi í einkaskóla sem hafi valdið auknum útgjöldum fyrir foreldra. Álitið hafi verið út frá fyrirliggjandi gögnum að vandi hans félli nú undir 3. greiðslustig (25% greiðslur) en þar undir falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun en séu að nokkru sjálfbjarga.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 3. greiðslustigi, sem veiti 25% greiðslur, sé komið til móts við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem drengurinn þurfi á að halda á því tímabili sem um ræði.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að í öðrum gögnum málsins hafi komið fram að sonur kærenda hafi þurft að vera í einkaskóla síðustu ár þar sem nám í almenna skólakerfinu hafi ekki komið nógu vel til móts við þarfir hans. Í F hafi verið boðið upp á minni bekki og betra utanumhald. Skólagjöld hafi verið íþyngjandi fyrir foreldra. Nú sé drengurinn í almennum menntaskóla þar sem hann stundi nám til jafns við jafnaldra. Ekki sé að sjá að hann sé að fá sértæka þjónustu sem hann gæti ekki fengið í skóla í heimabyggð. Auk þess bendi skólaganga hans í almennan menntaskóla enn frekar til þess að drengurinn sé að nokkru sjálfbjarga, þó að hann þurfi umtalsverða umönnun, og samræmist sú staða mati samkvæmt 3. greiðslustigi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. maí 2016 þar sem umönnun vegna sonar kærenda var metin til 3. flokks, 25% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Fyrrnefnda flokkunin á við í tilviki sonar kæranda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. flokk:

 „fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd, sértækri daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Greiðslur samkvæmt 3. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 2. greiðslustig (35%) falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig (25%) falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. 

Samkvæmt fyrrgreindu vottorði E læknis eru sjúkdómsgreiningar drengsins eftirfarandi: Heilkenni Aspbergers, ofvirkni með athyglisbrest, tornæmi, blandnar sértækar þroskaraskanir og reiðihegðun. Þá er umönnunarþörf lýst svo:

„Þarf stýringu í daglegu lífi, einangraður félagslega vegna eineltis. Þver og stífur á heimili. Vegna þessa leyft að njóta áfram vistunar í F, sem hefur hentað mjög vel, en álag vegna ferðar og keyrslui“

Með hinu kærða umönnunarmati var umönnun sonar kærenda felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, frá 1. apríl 2016 til 31. mars 2018. Matið var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kærenda og vottorði E læknis, dags. 27. mars 2016. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Tryggingastofnun ríkisins mat áður umönnun drengsins til 3. flokks, 35% greiðslur, og fara kærendur fram á að umönnun verði á ný felld undir 2. greiðslustig, þ.e. 35% greiðslur. Í greinargerð stofnunarinnar segir að ekki hafi komið fram upplýsingar um kostnað vegna meðferðar og þjálfunar í umsókn og engin gögn þar um hafi verið lögð fram. Þá er vanda drengsins lýst þannig að hann þurfi bæði meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist og stífan ramma. Þar að auki þurfi hann þjálfun, aðkomu sérfræðinga og aðstoð í skóla. Hann sé að ljúka námi í einkaskóla sem hafi haft í för með sér aukin útgjöld foreldra.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kæranda hefur verið greindur með Aspergers heilkenni, ofvirkni með athyglisbrest, tornæmi, blandnar sértækar þroskaraskanir og reiðihegðun hafi umönnun vegna hans réttilega verið felld undir 3. flokk í hinu kærða umönnunarmati, enda er ekki ágreiningur um það atriði. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að greiðslustigi. Eins og áður hefur komið fram falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli undir 2. greiðslustig en undir 3. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Gögn málsins sýna fram á umtalsverða umönnunarþörf að mati úrskurðarnefndar en þó verður einnig af þeim ráðið að sonur kæranda sé að nokkru sjálfbjarga. Af greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins má ráða að aukin útgjöld foreldra vegna náms drengsins í D hafi átt þátt í að umönnun var felld undir 2. greiðslustig í eldra umönnunarmati stofnunarinnar. Samkvæmt upplýsingum frá kærendum hóf sonur þeirra nám í D haustið 2016. Ekki liggur fyrir að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna umönnunar drengsins sé nú umfram veitta aðstoð samkvæmt 3. greiðslustigi. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að greiðslur samkvæmt 3. greiðslustigi séu viðeigandi, samanborið við umönnunarþörf.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. maí 2016, um metna umönnun vegna sonar kærenda til 3. flokks í töflu I, 25% greiðslur.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, og B, um að fella umönnun vegna sonar þeirra, C, undir 3. flokk, 25% greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir