Almannatryggingar

20.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 262/2016

Föstudaginn 20. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 6. júlí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2016 um að vísa frá umsókn hennar um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. maí 2016, sótti kærandi um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2016, var umsókn kæranda vísað frá á þeirri forsendu að með bréfi stofnunarinnar, dags. 22. janúar 2014, hafi sams konar umsókn verið synjað. Tekið var fram í bréfinu að þær upplýsingar, sem bárust með nýrri umsókn kæranda, hefðu ekki haft áhrif á afgreiðslu fyrri umsóknar hennar hefðu þær legið fyrir á þeim tíma sem hún var afgreidd. Umsókn kæranda, dags. 22. maí 2016, var því vísað frá óafgreiddri.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júlí 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. ágúst 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2016. Með bréfi, dags. 7. september 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá umsókn hennar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar verði felld úr gildi og hún tekin til efnislegrar úrlausnar.

Í kæru segir að kærandi telji ástand sitt augljóslega falla undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem mikið misræmi sé í vexti beina og kjálka hjá henni sem valdi vaxandi erfiðleikum. Þrír tannréttingasérfræðingar og tveir kjálkaskurðlæknar hafi sagt að nauðsynlegt væri að rétta tennur hennar að nýju og auk þess gera aðgerð á efri kjálka (til vara á báðum kjálkum), víkka þar „hliðarsegment“ og lyfta þeim til að loka opnu biti.

Ástæða framangreinds séu eftirtalin atriði. Í fyrsta lagi sé kærandi með opið og skakkt bit sem geri henni það stundum erfitt að bíta fæðu í sundur. Í öðru lagi eyðist tennur kæranda óeðlilega mikið sem séu undir miklu álagi. Í þriðja lagi hafi opið bit þau áhrif á tal kæranda að erfitt sé að mynda sum hljóð. Í fjórða lagi valdi verkir í bitvöðvum og kjálka krónískum höfuðverk, spennu í kjálka og svefntruflunum. Í fimmta lagi sé bit kæranda mun meira opið nú en fyrir tveimur árum og brýnt að hefja lagfæringar sem fyrst.

Með vísan til umsagnar sérfræðinga sé byggt á því að viðkomandi aðgerð sé nauðsynleg og óhjákvæmileg til að koma í veg fyrir varanlegt heilsutjón og vegna þess eigi kærandi rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga, enda megi gera ráð fyrir að verði ekkert gert verði altjón á tönnum sem muni leiða til meiri kostnaðar, bæði fyrir kæranda og sjúkratryggingar svo sem vegna gervitanna eða aðgerða sem grípa þurfi til seinna meir.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga hafi verið móttekin 30. desember 2013. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 22. janúar 2014. Sú afgreiðsla hafi ekki verið kærð. Ítarlegar leiðbeiningar um kærufrest hafi verið veittar kæranda í svari Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands nýja umsókn, móttekna 1. júní 2016. Með þeirri umsókn hafi hvorki fylgt nýjar upplýsingar né gögn sem hefðu haft áhrif á fyrri afgreiðslu málsins. Umsókninni hafi því verið vísað frá óafgreiddri 10. júní 2016. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð.

Samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 eigi aðili máls rétt á því að mál hans sé tekið til meðferðar á ný hafi ákvörðun verið byggð á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum.

Samkvæmt framansögðu hafi engar nýjar upplýsingar borist, sem máli skiptu fyrir afgreiðslu málsins með seinni umsókn kæranda, og hafi henni því verið vísað frá. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

Með umsókn, dags. 12. desember 2013, sótti kærandi um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga. Stofnunin synjaði þeirri umsókn með bréfi, dags. 22. janúar 2014. Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá stofnuninni vegna tannréttinga á nýjan leik með nýrri umsókn, dags. 25. maí 2016, og nýjum gögnum. Stofnunin tók þá ákvörðun um að vísa umsókninni frá á þeirri forsendu að sams konar umsókn hefði þegar verið synjað. Tekið var fram að þær upplýsingar, sem bárust með nýrri umsókn kæranda, hefðu ekki haft áhrif á afgreiðslu umsóknar kæranda á árinu 2014 hefðu þær legið fyrir á þeim tíma. Þá verður ráðið af greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi litið á umsókn kæranda sem beiðni um endurupptöku. Sú afstaða stofnunarinnar er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki í samræmi við umsókn kæranda sem sótti um greiðsluþátttöku að nýju. Með seinni umsókn kæranda stofnaðist því nýtt mál og Sjúkratryggingum Íslands, sem tóku þá umsókn til efnislegrar skoðunar, bar að taka afstöðu til hennar í samræmi við það.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um frávísun úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar  meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá A, um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir