Almannatryggingar

4.12.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 261/2017

Mánudaginn 4. desember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. júlí 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. apríl 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 13. júlí 2016, vegna meðferðar á Landspítala X í tengslum við áverka á vinstri hendi. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig kærandi hafi skorist á vinstri hendi þann dag og við það hafi sin farið í sundur. Á slysadeild Landspítala hafi verið gerð alvarleg mistök við greiningu og meðferð handaráverkans. Kærandi hafi verið sendur heim að lokinni skoðun þegar ljóst hefði mátt vera að hann hefði þá þegar þurft að gangast undir aðgerð. Þegar kærandi hafi loks komist í hendur C læknis og í ljós komið hvers eðlis var, hafi skaðinn verið skeður og tjón kæranda orðið mun meira en það hefði þurft að vera, hefði hann fengið rétta og eðlilega skoðun og meðhöndlun lækna í framhaldi þess að hann leitaði á slysadeild á slysdegi. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 26. apríl 2017, á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júlí 2017. Með bréfi, dags. 24. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. ágúst 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. september 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 14. september 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. september 2017. Með bréfi, dags. 27. september 2017, barst viðbótargreinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. september 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. apríl 2017, um bætur úr sjúklingatryggingu. Kærandi telur að lagaskilyrði standi til þess að viðurkennt verði að hann eigi rétt til bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 og að annmarkar á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands eigi að leiða til ógildingar hinnar kærðu ákvörðunar.

Í kæru kemur fram að um kvöld X hafi kærandi skorist á vinstri hendi þegar hann hafi runnið í bleytu og lent með höndina ofan á glerbrotum. Hann hafi leitað vegna þessa á slysa- og bráðadeild Landspítala–háskólasjúkrahúss þar sem hann hafi verið skoðaður X.

Vegna staðhæfinga í hinni kærðu ákvörðun taki kærandi sérstaklega fram að hefði máli hans frá upphafi verið sinnt eðlilega og af nákvæmni af hlutaðeigandi læknum Landspítala, megi fullvíst vera að fullnægjandi greining hefði þá þegar náðst á ástandi kæranda og honum þá boðin aðgerð, sem hann hefði þegið, enda hefði aðgerð þá „væntanlega haft ívið betri horfur en aðgerð síðar“, líkt og C taki fram í ítarlegu læknisvottorði sínu. Ekki liggi fyrir neinar skýringar frá Landspítala á því hvers vegna ekki hafi náðst fullnægjandi greining við skoðanir á kæranda á Landspítala í kjölfar slyssins, hvers vegna hann hafi ekki verið skoðaður betur og hvers vegna ekki hafi farið fram ítarlegri myndrannsóknir. Raunar séu upplýsingar í gögnum málsins frá Landspítala um umræddar komur kæranda á spítalann ekki fullnægjandi um þær skoðanir og það mat sem þá hafi farið fram. Það veki furðu af hverju málinu hafi ekki verið fylgt betur eftir og af hverju kærandi hafi ekki verið látinn njóta vafans með betri og ítarlegri rannsóknum og meðferð þar sem greinilegt sé af gögnum málsins að óvissa hafi verið um raunverulegt tjón hans. Ástand handar kæranda hafi að hans mati gefið tilefni til mun ítarlegri og betri meðhöndlunar en hann hafi fengið í kjölfar slyssins.

Í ljósi þess sem fram komi í læknisvottorði C og samkvæmt samtölum hans við kæranda og lögmann hans í X sé með öllu hafnað sem röngum og órökstuddum þeim staðhæfingum sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að hefði kærandi samþykkt aðgerð eftir fyrsta viðtal við C hefði það ekki leitt til lakari niðurstöðu. Hefði málið legið þannig fyrir kæranda þá hefði hann nær örugglega þegið boð C um aðgerð.

Samkvæmt reglum fjármuna-, skaðabóta- og vátryggingaréttar firri það tjónþola ekki bótarétti vegna ófullnægjandi læknisþjónustu, þótt hann hafi kosið að afþakka læknismeðferð, einkum og sér í lagi þegar fyrir sé mikil óvissa um árangur af slíkri meðferð, svo að ekki sé talað um að ástandið geti mögulega orðið verra á margan hátt eftir slíka aðgerð, líkt og kæranda hafi verið gerð grein fyrir af C. Standi því engin efni til þess að hafna umsókn kæranda á þeim grundvelli að hann hafi ekki þegið boð C um umrædda aðgerð.

Þá verði að horfa til þess, sbr. skýra og áralanga dómaframkvæmd að liggi fyrir að tjónþoli hafi ekki fengið fullnægjandi greiningu, læknismeðhöndlun og fleira, leiði almennar sönnunarreglur til þess að sönnunarbyrði um tjón, orsakatengsl og afleiðingar þess færist yfir á þann aðila sem sýnt hafi af sér saknæmt aðgæsluleysi eða vanrækslu. Ekki hafi verið sýnt fram á það með óyggjandi hætti að hefði kærandi þegið aðgerðina hjá C hefði ástand hans orðið það sama og hefði hann undirgengist aðgerð þegar eftir að hann hafi leitað á Landspítala eftir slysið. Verði samkvæmt þessu að leggja til grundvallar að svo sé ekki en þessi niðurstaða eigi auk þess stoð í læknisvottorði C, sbr. það sem að framan greini. Órökstuddar staðhæfingar um annað löngu síðar í hinni kærðu ákvörðun, sem ekki sé byggð á skoðun á kæranda, hnekki samtímamati C augljóslega ekki.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að lagaskilyrði standi til þess að viðurkenna rétt hans til bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

Ekki verði hjá því komist að benda á að hin kærða ákvörðun hafi ekki verið til samræmis við málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993, einkum rannsóknarreglu og andmælareglu 10. og 13. gr. laganna. Mat Sjúkratrygginga Íslands byggi aðeins á skoðun á gögnum málsins en ekki skoðun á kæranda. Þá verði að telja að þar sem mat stofnunarinnar fari í veigamiklum atriðum gegn mati meðhöndlandi læknis kæranda, C, hefði þurft að leita frekari skýringa á málinu hjá C, en það hafi ekki verið gert. Þá hafi kæranda ekki verið gefinn kostur á því að koma að andmælum sínum áður en hin íþyngjandi ákvörðun hafi verið tekin. Þessir annmarkar á málsmeðferð eigi að mati kæranda að leiða til ógildingar hinnar kærðu ákvörðunar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er áréttað að það komi skýrt fram í læknisvottorði C og í samtali hans við kæranda við fyrstu skoðun að tjónið hafi verið mun meira en það hafi þurft að vera vegna þess hversu seint rétt greining hafi komið fram á áverka. Þá sé í málinu ítrekað vísað til niðurstöðu fagteymis stofnunarinnar til stuðnings niðurstöðu hennar. Sú umsögn/greinargerð hafi ekki ratað í hendur kæranda og því annmörkum háð fyrir hann að bera hönd fyrir höfuð sér. Í þessu felist augljóst brot gegn andmælarétti hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að hefði kærandi samþykkt aðgerð X hefði það verið nokkuð seint í ferlinu en að mati Sjúkratrygginga Íslands megi þó ekki með neinni sanngirni halda því fram að meðferð á þeim tíma hefði leitt til lakari niðurstöðu en viðgerð þegar í upphafi. Að öllu virtu hafi það því verið mat stofnunarinnar að umfang áverka kæranda hafi verið ljóst innan ásættanlegs tímaramma til að meðferð hefði getað farið fram með um það bil sömu horfum og þegar í upphafi.

Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Rétt þyki að benda á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar kunni að vera óskýr að nokkru leyti um að vísan í að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Niðurstaða fagteymis stofnunarinnar, sem meðal annars sé skipað bæklunar- og handarskurðlækni, hafi byggt á því að töf hafi sannarlega orðið á greiningu en eftir sem áður hafi greining fengist innan þess tímaramma sem miðað sé við þegar um áverka sem þennan sé að ræða. Með öðrum orðum hafi meðferð staðið til boða innan ásættanlegs tíma og því verði ekki litið svo á að tjón hafi hlotist af vangreiningu. Byggi sú niðurstaða á því að eftir rúmar tvær vikur hafi einhver örvefur verið byrjaður að myndast en þó ekki svo að það hefði haft einhver áhrif á afrakstur aðgerðarinnar, hefði hún farið fram.

Nefna megi að í raun hafi vaknað grunur um taugaskaða þegar X og dofi verið nefndur strax í fyrstu nótu. Umfang áverkans og nákvæm greining hafi þó ekki orðið ljós fyrr en 16 dögum eftir óhappið við skoðun hjá handarskurðlækni.

Líkt og skilja megi af kæru hafi málinu því ekki verið synjað á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki þegið boð um aðgerð.

Greiða skuli bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til nánar tilgreindra töluliða í 2. gr. laganna.

Í þessu máli hafi það verið niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands að ekki megi að öllum líkindum rekja tjón kæranda til þeirra tafa sem hafi orðið á greiningu. Umfjöllun C í vottorði, dags. 19. mars 2016, sé ekki þess efnis að hún hafi áhrif á niðurstöðu stofnunarinnar. Í vottorðinu sé því sannarlega ekki slegið föstu að árangur hefði orðið lakari af aðgerð við greiningu en þegar í kjölfar áverkans. Segi C þannig að aðgerð fyrr hefði væntanlega haft ívið betri horfur en aðgerð síðar. C tiltaki í framhaldinu að áverkinn sé þess eðlis að kærandi hefði aldrei hlotið fullan bata, jafnvel þótt aðgerð hefði farið strax fram.

Umfjöllun lögmanns í kæru snúi nokkuð að hliðrun á sönnunarkröfum í tengslum við sérfræðiábyrgð á grundvelli sakarreglunnar. Frávikum þessum sé beitt þegar sérstök rök standi til þess en raunar sé það svo að almennt eigi að beita almennum reglum í málum er varði sérfræðiábyrgð. Lögum um sjúklingatryggingu sé ætlað að bæta tjón óháð sök. Dugi því að meiri líkur en minni séu á að tjón megi fella undir tiltekna liði 2. gr. til að bótaskylda stofnist. Mat á sök þurfi því ekki að fara fram á grundvelli laganna. Það sé því ekki svo að stofnuninni beri að sanna að ástand kæranda hafi ekki verið lakara vegna tafa á greiningu, heldur að meta hvort meiri líkur en minni séu á því að tjón hans megi rekja til umræddra tafa. Niðurstaða stofnunarinnar hvað það varði liggi fyrir.

Varðandi vísun lögmanns kæranda í rannsóknarreglu stjórnsýslulaga sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið nauðsynlegt að skoða kæranda áður en ákvörðun hafi verið tekin í máli hans þar sem greining hafi náðst innan ásættanlegra tímamarka eins og áður hafi komið fram. Niðurstaða skoðunar á kæranda myndi þannig ekki hafa áhrif á þá niðurstöðu stofnunarinnar að tjón hans, sem hann búi sannarlega við vegna grunnáverka, megi að öllum líkindum rekja til umræddra tafa á greiningu.

Vísun lögmanns kæranda í andmælareglu sömu laga sé að nokkru leyti réttmæt ábending. Í máli þessu hafi meðferðaraðili, Landspítali, ekki skilað greinargerð þótt óskað hafi verið eftir henni ásamt sjúkraskrárgögnum. Einu gögnin sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands eftir að umsókn hafi borist hafi því verið sjúkraskrá frá Landspítala og niðurstöður röntgenrannsókna á spítalanum. Að mati stofnunarinnar hafi ekki þótt ástæða til að kalla eftir frekari gögnum svo að málið teldist upplýst. Það sé miður að umrædd sjúkraskrárgögn hafi ekki verið birt í gagnagátt lögmanns kæranda og kæranda en stofnunin sé um þessar mundir að vinna að því að öll gögn séu birt umsækjendum og eftir atvikum lögmönnum þeirra jafnóðum og þau berist í þeim málum sem komi ný inn á borð stofnunarinnar.

Þrátt fyrir að umrædd gögn hafi ekki verið birt telji stofnunin að stjórnsýslulög geri ekki kröfu um slíkt, sbr. 13. gr. þeirra laga, eins og mál þetta sé vaxið. Í greininni segi að aðili máls skuli eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald taki ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Í umsókn kæranda til stofnunarinnar komi afstaða hans skýrlega fram með umfjöllun um málið og með vísan í þrjú læknisvottorð sem hafi fylgt umsókn. Afstaða kæranda hafi því sannarlega legið fyrir áður en ákvörðun hafi verið tekin.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin telji að umfjöllun C í vottorði hans sé ekki þess efnis að hún hafi áhrif á niðurstöðu stofnunarinnar. Í vottorðinu sé því sannarlega ekki slegið föstu að árangur hefði orðið lakari af aðgerð við greiningu en þegar í kjölfar áverkans. C segi þannig að aðgerð fyrr hefði væntanlega haft ívið betri horfur en aðgerð síðar. Tiltaki C í framhaldinu að áverkinn sé þess eðlis að kærandi hefði aldrei hlotið fullan bata, jafnvel þótt aðgerð hefði farið þegar fram.

Þá vilji stofnunin benda á að niðurstaða fagteymisins komi að öllu leyti fram í hinni kærðu ákvörðun. Hún sé þannig ekki umsögn eða greinargerð heldur umræðufundur lækna og lögfræðinga stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á bráðadeild Landspítala X á áverka sem kærandi hlaut á vinstri hendi.

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði ógilt þar sem annmarkar hafi verið á  rannsókn Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi byggir á því að mat Sjúkratrygginga Íslands hafi aðeins byggst á skoðun á málsgögnum en ekki á skoðun á kæranda. Mat Sjúkratrygginga hafi farið í veigamiklum atriðum gegn mati meðhöndlandi læknis kæranda og því hafi átt að leita frekari skýringa hans á málinu áður en ákvörðun var tekin. Málsmeðferðin hafi því ekki verið í samræmi við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu skal sjúkratryggingastofnun afla gagna eftir því sem þurfa þykir og geti stofnunin meðal annars aflað skýrslu fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi búi. Stofnunin geti krafið heilsugæslustöðvar, sjúkrahús, aðrar heilbrigðisstofnanir, heilbrigðisstarfsmenn sem starfi sjálfstætt og hlotið hafa löggildingu landlæknis, svo og þá sem annist sjúkraflutninga, um hvers konar gögn, þar á meðal sjúkraskýrslur sem hún telji máli skipta við meðferð máls samkvæmt lögunum. Samkvæmt ákvæðinu er því gert ráð fyrir að gagnaöflun fari fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og ekki er gert ráð fyrir að stofnunin framkvæmi skoðun á viðkomandi. Úrskurðarnefndin telur þær upplýsingar sem þegar liggja fyrir frá lækni, sem meðhöndlaði kæranda, vera fullnægjandi og nægilega skýrar til þess að unnt sé að byggja á þeim. Því hafi ekki verið þörf á að óska frekari upplýsinga frá lækninum.

Þá byggir kærandi á því að andmælaréttar hafi ekki verið gætt við meðferð málsins. Vísar hann til þess að í hinni kærðu ákvörðun sé ítrekað vísað til niðurstöðu fagteymis Sjúkratrygginga Íslands til stuðnings niðurstöðu stofnunarinnar. Sú umsögn/greinargerð hafi ekki ratað í hendur kæranda. Í þessu felist augljós brot gegn andmælarétti kæranda og málsmeðferðin hafi því ekki verið í samræmi við andmælareglu 13. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Í hinni kærðu ákvörðun kemur niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands fram og samkvæmt skýringum stofnunarinnar er ekki um sérstaka skriflega umsögn eða greinargerð að ræða heldur umræðufund lækna og lögfræðinga stofnunarinnar áður en ákvörðun er tekin.

Með vísan til framangreinds verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferð hafi ekki verið í samræmi við 10. og 13. gr. stjórnsýslulaga.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers af atvikum sem talin eru upp í fjórum töluliðum í ákvæðinu. Í 1. tölul. 2. gr. er nefnt atvik þar sem ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefðu verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir.  Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Í máli þessu kemur til álita hvort kærandi eigi rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Aðrir töluliðir eiga ekki við.

Samkvæmt bráðamóttökuskrá bráðadeildar Landspítala, dags. X, leitaði kærandi þangað vegna áverka á vinstri hendi. Samkvæmt skoðun var um að ræða 3 cm skurð í lófa sem var um 1,5 cm djúpur. Skertur kraftur var við beygju (flexion) gegn mótstöðu en kærandi gat beygt fingurinn eðlilega þegar mótstaða var ekki til staðar. Röntgenmynd sýndi hvorki beináverka né aðskotahluti. Sárið var saumað, baklæg (dorsal) spelka sett og óskað eftir ráðgjöf bæklunarlæknis sem myndi hafa samband við kæranda. Samkvæmt göngudeildarskrá bráðadeildar, dags. X, leitaði kærandi þangað vegna gruns um áverka á sin. Kærandi hafði þá ekki enn heyrt frá bæklunarlækni. Skoðun leiddi í ljós að hann gat beygt bæði baugfingur og litlafingur en ekki jafn mikið og aðra fingur. Skert skyn var á nefndum fingrum. Haft var samband við D deildarlækni bæklunarskurðlækninga og samkvæmt skoðun hans var áverki á taugagrein til fingra IV-V (baugfingurs og litlafingurs). Samkvæmt læknisvottorði hans, dags. X, var hreyfigetan í fingrunum metin eðlileg við þetta tækifæri. Einnig kemur fram í vottorðinu að haft hafi verið samband við vakthafandi handarskurðlækni „sem í ljósi þessa ráðlagði sjúklingi að hafa hægt um sig og fylgjast með sári og þróun einkenna. Endurmat var fyrirhugað viku síðar.

Samkvæmt göngudeildarskrá bæklunarskurðlækninga X reyndist sinaskaði ekki vera til staðar en líklegt var talið að kærandi hefði fengið áverka á eina taugagreinina til baugfingurs og litlafingurs. Kærandi kvartaði undan dofa á ölnarhelmingi baugfingurs en skyn á litlafingri var að miklu leyti komið til baka, þó ekki fullkomlega. Ástand baugfingurs var óbreytt frá fyrri skoðun þar sem kærandi hafði enn grófskyn en ekki fínskyn. Haft var samráð við E handarskurðlækni og tekin ákvörðun um þriggja mánaða biðtíma. Endurmat var fyrirhugað að þeim tíma liðnum og tekið fram að íhuga mætti aðgerð, væri ástand þá algjörlega óbreytt.

Samkvæmt vottorði C, sérfræðings í bæklunar- og handarskurðlækningum, dags. 19. mars 2016, leitaði kærandi til hans X. Læknirinn taldi einsýnt að taug að fiti baugfingurs og litlafingurs hefði farið í sundur við áverkann. Samkvæmt skoðun læknisins sama dag var þar að auki ekki að finna virkni í grunnu beygjusinum vinstri baugfingurs og litlafingurs og í ljósi þess og legu áverkans ásamt skýrri frásögn kæranda gerði læknirinn ráð fyrir að þær sinar gætu hafa farið í sundur við áverkann eða í kjölfar hans. Samkvæmt áliti læknisins hefði aðgerð fyrr væntanlega haft ívið betri horfur en aðgerð síðar. Í því sambandi nefndi hann jafnframt að þrátt fyrir aðgerð í upphafi hefði kærandi alltaf glímt við markverðar eftirstöðvar áverkans. Þannig hefði hann aldrei hlotið eðlilegt skyn að nýju né fullkomlega eðlilegt sinarennsli, reyndust sinar grunnu beygjuvöðvanna hafa farið í sundur, auk þess sem hann hefði haft mun stærra ör í hendi með hugsanlegum óþægindum.

Kærandi telur að hann hefði þegar átt að gangast undir aðgerð vegna áverkans í kjölfar þess að hann leitaði á slysadeild Landspítala á slysdegi. Jafnframt vísar kærandi til þess að fullnægjandi greining hafi ekki náðst fyrr en 16 dögum eftir áverkann hjá C lækni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Ljóst þykir að kærandi hafi hlotið áverka á skyntaug að fiti baugfingurs og litlafingurs vinstri handar við slysið X. Viðeigandi bráðameðferð var veitt strax um nóttina og óskað eftir ráðgjöf bæklunarlækna í framhaldi af þeirri komu. Þótt þess sé ekki beinlínis getið í bráðamóttökuskrá má af þessu ráða að grunur hafi þá þegar verið vaknaður um áverka á sinar eða taug. Ljóst er að skurðaðgerð hefði ekki verið gerð af þeim sökum þá um nóttina þar sem eingöngu er farið út í slíkt af enn bráðari tilefnum að næturþeli. Óvíst er raunar að slíkt hefði verið á dagskrá fyrr en næsta virkan dag í fyrsta lagi. X kom kærandi aftur til skoðunar og hafði þá ekki enn fengið símtal frá bæklunarlækni eins og vænst var. Sú eftirfylgd var þó fyllilega innan ásættanlegra marka. Þá þegar var handarskurðlæknir með í ráðum um meðferð og ráðlagði ekki skurðaðgerð við það tækifæri. Sama var uppi á teningnum við komu kæranda á göngudeild viku síðar. Í hvorugt skiptið voru til staðar einkenni um fullkomið rof á beygisin. Þau voru hins vegar fram komin við skoðun hjá C handarskurðlækni viku þar á eftir, C. Af þessu má leiða að því líkur að upphaflega hafi beygisinar baugfingurs og litlafingurs skaðast að hluta við slysið en ekki hrokkið alveg í sundur fyrr en á milli þess sem kærandi var skoðaður X. Þótt þar væri fram komin sterkari ábending til skurðaðgerðar en verið hafði fram að því kemur glöggt fram í vottorði C að hann taldi einnig annmarka á að fara út í aðgerð og útskýrði þau sjónarmið mjög vandlega fyrir kæranda sem að lyktum kaus að láta ekki af því verða við það tækifæri. Eins og þar kom fram er viðbúið að áverkar eins og hann hlaut hafi varanlegar afleiðingar og engin vissa fyrir að skurðaðgerð geti dregið úr þeim.

Í samantekt fær úrskurðarnefnd velferðarmála ráðið af fyrirliggjandi gögnum að meðferð kæranda og eftirfylgd eftir slysið X hafi verið viðeigandi og hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ábending fyrir skurðaðgerð vegna áverka á taugagrein hafi verið nægilega óviss til að sérfræðingar í handarskurðlækningum hafi ekki ráðlagt slíkt við endurkomur kæranda X. Þótt segja megi að einkenni um sinaáverka hafi gefið meiri ástæðu til skurðaðgerðar við skoðun C þann X, rúmum tveim vikum eftir slysið, varð það samt niðurstaðan hjá kæranda eftir ýtarlegar útskýringar að þiggja ekki þá meðferð.

 Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson