Almannatryggingar

8.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 259/2017

Miðvikudaginn 8. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. mars 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. apríl 2017 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. janúar 2016, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til rangrar meðferðar á úlnliðsbroti á slysadeild Landspítala. Kærandi lenti í slysi X 2015 þar sem hún úlnliðsbrotnaði meðal annars. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að togað hafi verið í brotið og handleggur gifsaður. Kærandi telji að handleggur/hendi hafi verið sett snúin í gifsið og gifsið verið sett alltof fast á handlegginn.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 10. apríl 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. júlí 2017. Með bréfi, dags. 12. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. júlí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júlí 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. apríl 2017, um synjun á bótum úr sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlotist hafi af meðferð hennar á Landspítalanum. Skilja verður málatilbúnað kæranda svo að hún krefjist þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Í kæru segir að málsatvik séu þau að kærandi hafi verið flutt að [...] á Landspítala í kjölfar frítímaslyss sem hún hafi orðið fyrir X 2015 þar sem hún hafi meðal annars verið greind með úlnliðs- og ökklabrot. Togað hafi verið í úlnliðsbrotið og handleggur gifsaður.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X 2015, komi eftirfarandi fram: „Reynist vera með collesbrot á hægri úlnlið og trimalleolar ökklabrot á hægri fæti.[...]Deildarlæknir á bæklunarskurðdeild reponerar og leggur spelku á hægri úlnlið eftir hematomablock. Góð lega eftir reponeringu.

Bæði telji kærandi að hönd hennar hafi verið sett snúin í gifs og það verið sett of þétt á. Þar að auki hafi fingur verið illa krepptir saman í gifsinu og leiti þeir enn í þá stöðu. Dregið hafi verið í úlnliðsbrotið seint að kvöldi X 2015 á slysadeild Landspítala af lækni og honum til aðstoðar hafi verið ungur maður. Eftir að hafa dregið í brotið hafi læknirinn horfið og skilið unga manninn eftir til þess að setja gifsið á. Það hafi þegar verið tilfinning kæranda að hann hafi ekki alveg vitað hvað hann væri að gera og verið mjög óöruggur. Lækninn hafi ekki séð kæranda aftur og hann því ekki getað vitnað um að gifsið hafi farið rétt á höndina.

Kærandi hafi kvartað undan þrengslum í gifsinu við hjúkrunarfræðing á deildinni tveimur dögum eftir að það hafi verið sett á. Kærandi hafi þá átt mjög erfitt með að hreyfa fingur og hjúkrunarfræðingur hafi komið með skæri og losað örlítið um þumal. Eftir sem áður hafi fingurnir verið mjög aðklemmdir. Það skuli skýrt tekið fram að þá viku sem kærandi hafi legið inni á sjúkrahúsinu hafi hvorki komið læknir til að skoða höndina né fótinn. Kærandi hafi búist við að úlnliðurinn yrði skoðaður áður en hún yrði útskrifuð heim, en það hafi ekki verið gert. Í meðfylgjandi gögnum frá Landspítala komi hvorki neitt fram um ástand úlnliðar þegar kærandi hafi verið útskrifuð né um kvartanir hennar við hjúkrunarfræðing vegna þrengsla í gifsi.

Í greinargerð C, yfirlæknis bæklunardeildar, komi fram að kærandi hafi ekki mætt í endurmat X 2015. Kærandi vilji gera athugasemdir þar um. Vegna mistaka í afgreiðslu spítalans hafi hún ekki fengið úthlutaðan tíma í samræmi við þá tímasetningu sem læknirinn hafi skráð. Þar af leiðandi hafi tímasetningar ekki farið saman og kærandi ekki mætt X.

Í göngudeildarnótu, dags. X 2015, segi að kærandi sé mjög stirð í öllum hreyfingum um úlnlið, bólgin á fingrum og finnist hún vanmáttug í þumli.

Í göngudeildarnótu, dags. X 2015, segi: „Colles brotinu var reponerað og ákveðin conservativ meðferð, en hún fór í aðgerð á ökklabrotinu. Við endurkomu þá sást á Colles brotinu góður gróandi, þá var dorsal angulation til staðar ca. 12° og 5 mm radial hliðrun og ulna 2 mm. Þá var þetta óbreytt. Hún losnaði úr gipsinu eftir átta vikur og hefur gengið þokkalega. [...] Skoðun: Hægri hendi: Dorsiflexion er skert, en kemur til þegar hún hefur aðeins verið liðkuð til. Þá er einnig radial deviation aðeins skert. Fingur eru vægt krepptir, en að sögn mikill munur síðan síðast. Hún hefur aðeins skertar felxionskraft í dif. II og III og vægur dofi þegar hún tekur upp hluti. Spurning hvort radialis tauguin hafi aðeins compressast, en þessu þarf bara að fylgjast með.“

Gifsið hafi verið fjarlægt í fyrsta skipti sex vikum eftir áverkann og þá verið reynt að rétta handlegginn og sett nýtt gifs ásamt spelku í tvær vikur. Bæði fingur og hendi hafi verið illa bólgin eftir að gifsið hafði verið fjarlægt og kærandi átt mjög erfitt með að hreyfa fingur og hendi. Hún hafi hitt nýjan lækni í hvert skipti sem hún hafi komið í endurkomu á Landspítalann og í öll skiptin bæði kvartað undan verkjum og að hún ætti í miklum erfiðleikum með að hreyfa höndina. Einnig hafi hún bent á að höndin væri föst í þeirri stellingu sem hún hafi verið í inni í gifsinu og enn þann dag í dag sé hún mótuð í þeirri stellingu. Í öllum tilfellunum hafi læknar tjáð henni að allt liti vel út þegar hún hafi lýst áhyggjum sínum yfir því að hún ætti í erfiðleikum með að beita hendinni. Höndin/úlnliðurinn hafi aldrei verið skoðaður nákvæmlega heldur hafi læknarnir einungis litið á myndir og sagt að brotið hefði gróið rétt. Samkvæmt gögnum frá Landspítala hafi kvartanir kæranda aftur á móti ekki virst skráðar með beinum hætti.

Kærandi hafi lýst seyðingsverk í handleggnum X 2015 við komu í sjúkraþjálfun á Landspítala og einnig því að hún hafi notað höndina en væri ekki lipur í fingrum. Þann X 2015 sé því lýst í sjúkraþjálfunarnótu að kærandi sé stíf í PIP liðum og ekki náð að rétta úr fingrum. Í nótu frá X 2015 komi fram að kæranda hafi farið aftur í hreyfigetu um úlnlið eftir að hún hafi brotnað á öxl og þurft að vera í fatla.

Kærandi hafi leitað til D bæklunarlæknis X 2015 í kjölfar axlarbrotsins og lýst því hversu slæm hún væri í hendinni og að hún fyndi fyrir auknum verkjum, stirðleika, dofatilfinningu og væri mjög klaufsk í fingrunum. Að mati D hafi kærandi greinilega verið með byrjandi RSD syndrome í hendinni.

Í nótu sjúkraþjálfara, dags. 26. janúar 2016, komi fram að kærandi hafi brotið hægri úlnlið X 2015 og þróað með sér CRPS og væri komin með kreppu í PIP liðunum. Hún hafi þurft að nota spelku á fingurliðina til að ná réttu. Í lok maí 2016 hafi verið talað um að kærandi væri enn með mjög stífa fingurliði, þ.e.a.s. í PIP liðunum.

Staða kæranda í dag sé sú að hún búi við mjög takmarkaða hreyfigetu í hægri hendi og höndin sjálf sé stíf og með aðra lögun en áður. Fingur (fyrir utan þumalfingur) séu bognir og stífir og hún geti ekki rétt úr þeim. Úlnliður kæranda sé með mjög skerta hreyfigetu og því sé höndin nánast óvirk. Samhliða fyrrnefndum einkennum finni kærandi fyrir mikilli kraftminnkun í hendi, úlnlið og fingrum hægri handar. Þessu fylgi alltaf sársauki og sárir verkir auk viðvarandi seyðings í hendinni. Kæranda finnist eins og vír hafi verið þræddur inn í höndina sem nái fram í fingur og því sé mjög erfitt að hreyfa hana, sérstaklega við fínhreyfingar. Hún þreytist mjög auðveldlega við vinnu sína sem sé að stórum hluta [...] og fái oft sáran verk frá úlnlið fram í fingur. Þá liggi fyrir vottorð D læknis, dags. 1. febrúar 2017, og E læknis, dags. 11. mars 2017, sem staðfesti að hún búi við varanlega hreyfiskerðingu í hægri hendi.

Byggt sé á því að kærandi hafi þróað með sér RSD syndrome þar sem gifs hafi verið sett of þétt á hana og þar að auki hafi handleggurinn verið snúinn. Hún hafi þegar kvartað við hjúkrunarfræðing á Landspítala tveimur dögum eftir að gifsið hafi verið sett á þrátt fyrir að það hafi láðst að skrá það í sjúkrasögu hennar. Bent sé á að þekkt sé að RSD syndrome geti orsakast sé gifs sett of þétt á, sbr. meðfylgjandi umfjöllun úr Hand Surgery, Volume I eftir Richard A. Berger og Arnold-Peter C. Weiss frá 2004. Þá hafi kærandi samviskusamlega farið eftir öllum fyrirmælum, bæði varðandi sjúkraþjálfun og frá læknum. Því sé ótækt að kenna vannotkun á hendi um hvernig komið sé fyrir kæranda í dag líkt og C hafi gert í greinargerð sinni.

Auk framangreinds telji kærandi ljóst af gögnum málsins að ástand úlnliðarins hafi verið og sé afar slæmt og afleiðingarnar séu ekki í samræmi við upphaflega áverkann. Í dag búi hún við viðvarandi einkenni frá hægri hendi. Hún telji því ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu en komast hefði mátt hjá tjóni hefði meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í greinargerð meðferðaraðila hafi verið vísað til þess að hvorki sé hægt að sjá af gögnum að gifsið hafi verið frábrugðið öðrum slíkum né að getið hafi verið um sérstakar kvartanir vegna þess í nótum. Því telji hann að um hafi verið að ræða hefðbundinn gang. Þá hafi meðferðaraðili vísað til þess að ekki hafi verið minnst á RSD (eða CRPS) fyrr en í nótu, dags. 26. janúar 2016, og hann ekki áttað sig á því hvaðan sú greining hafi verið komin. Þá segi: „Vantar þannig töluvert á að verkja sé getið í nótum og hvað þá óeðlilegra en að öllu jöfnu er eingöngu talað um stirðleika og bjúg. Getur stirðleiki og bjúgur allt eins (og að mati undirritaðs öllu frekar) stafað af vannotkun enda kemur fram í nótum að A sé hrædd við að hreyfa og gætir stirðleika mjög fljótt. Telur undirritaður að með þessu eigi að vísa fullyrðingum um meint mistök á bug.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið vísað til þess að læknar Sjúkratrygginga Íslands hafi metið það svo að útilokað sé að segja til um með vissu hvaða þáttur í ferlinu það hafi verið sem hafi hrint af stað því sem D telji að sé CRPS ástand. Ekkert í gögnum málsins hafi bent til þess að það hafi verið vegna læknismeðferðar á Landspítala, þ.e. þröngra umbúða eða annars sem hafi tengst meðferðinni. Mun líklegra sé að áverkar kæranda, þ.e. úlnliðsbrot og axlarbrot, séu orsök núverandi einkenna hennar. Það hafi því verið niðurstaða stofnunarinnar að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á Landspítala og að mun líklegra sé að þau einkenni sem hún kenni nú verði rakin til áverka hennar. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu og bendi á umfjöllun í athugasemdum með frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000 um helstu rök fyrir sjúklingatryggingu. Þar sé meðal annars vísað til þess að sönnunarvandkvæði í þessum málaflokki séu oft meiri en á öðrum sviðum, bæði vegna læknisfræðilegra álitamála og oft séu ekki aðrir til frásagnar en þeir sem eigi hendur sínar að verja þegar tjónþoli haldi því fram að mistök hafi orðið. Kostnaður við rekstur skaðabótamála sé einatt mikill, einkum þegar erfitt sé að sanna gáleysi eða orsakatengsl. Þá segi í athugasemdum við frumvarpið að um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar skipti meginmáli hvort komast hefði mátt hjá tjóni sem sjúklingur hafi orðið fyrir og við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst sé við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur skuli miða við hvað hefði gerst hefði rannsókn eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið.

Þá segi um 2. gr. laganna að við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr. Um 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. segi:

Skv. 1. tölul. er það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut átti að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu. Það kemur til af því að skv. 1. tölul. á jafnan að meta hvort afstýra hefði mátt tjóni með því að haga meðferð eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Líta skal til aðstæðna eins og þær voru þegar sjúklingur var til meðferðar, þar á meðal þeirra tækja, búnaðar, lyfja og aðstoðarmanna sem voru tiltækir, svo og þess hvort læknisverk eða önnur meðferð þoldi ekki bið eða hvort nægur tími var til umráða. Matið skal með öðrum orðum byggt á raunverulegum aðstæðum.

Kærandi sé sannfærð um að gifs hafi verið sett of þröngt á hana þegar úlnliðsbrot á hægri hendi hafi verið meðhöndlað á Landspítala. Jafnframt hafi hún þegar kvartað undan því en af einhverjum ástæðum hafi kvartanir hennar ekki verið teknar alvarlega og þá hafi starfsfólki Landspítalans láðst að skrá með skýrum hætti fyrrnefndar aðfinnslur hennar. Kærandi telji óásættanlegt að hún eigi að bera hallann af því að umkvartanir hennar hafi ekki verið skráðar með fullnægjandi hætti af hálfu lækna spítalans. Auk þess hafi hönd hennar aldrei verið skoðuð almennilega, mögulega vegna mikils álags og manneklu á spítalanum. Í ljósi upplifunar kæranda telji hún meiri líkur en minni á að hún hafi þróað með sér RSD sökum þess hversu þröngt gifsið hafi verið sett á en ekki vegna áverkans sjálfs. Að mati kæranda hefði mátt komast hjá tjóni hefði gifsið verið lagað. Í öllu falli byggi kærandi á því að hún eigi að fá að njóta vafans og túlka verði aðstæður henni í hag. 

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru þessari telji kærandi að hún uppfylli skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af meðferðinni á Landspítala.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að kærandi hafi leitað á Sjúkrahúsið F eftir að hafa dottið X 2015. Þar hafi meðal annars verið greint brot í hægri úlnlið, þ.e.a.s. í fjærenda sveifar hægra megin. Hún hafi verið send með [...] á Landspítalann þar sem dregið hafi verið í úlnliðs­brotið í deyfingu á bráðamóttöku og lagðar við það gifsumbúðir. Röntgenmyndir hafi sýnt að mjög góðri legu hafi verið náð. 

Kærandi hafi verið í eftirliti á göngudeild Landspítala X 2015 og spelka þá verið hert upp. Gifsið hafi verið fjarlægt X 2015 en vegna verkja hafi kærandi fengið aðra spelku til að hafa í tvær vikur til viðbótar. Í endurkomu X 2015 hafi gifsumbúðir verið fjarlægðar en þar sem kærandi hafi verið mjög stirð og þrútin í fingrum hafi henni verið vísað til meðferðar hjá sjúkraþjálfara. Í dagnótu sjúkraþjálfara, dags. X 2015, sé lýst veru­legum stirðleika og að kærandi væri „svolítið hrædd við að hreyfa“. Í endurkomu X 2015 hafi ástandið verið sagt betra en áður og í dagnótu sjúkraþjálfara, dags. X 2015, hafi verið að finna mælingar sem hafi sýnt að ástand kæranda hafi á þeim tíma verið mun betra en það hafi upphaflega verið.

Kærandi hafi verið til meðferðar á bráðamóttöku Landspítala X 2015 vegna brots á hægri öxl. Hún hafi verið stödd í G í H þar sem hún hafi dottið og hlotið brot í efri enda upparmsleggs eða svokölluðum brotahálsi (collum chirurgicum) og stóri hnjótur (tuberculum majus) jafnframt verið brotinn af. Að sögn hafi henni verið ráðlögð aðgerð [...] en hún viljað fá meðferð [...]. Röntgenmyndir sem teknar hafi verið eftir þennan dag hafi sýnt axlarbrot í ágætri legu og ekki verið talin ábending fyrir aðgerð. Kærandi hafi leitað til D, bæklunarskurðlæknis í I, X 2015 vegna axlaráverkans. Í nótu hans frá þeim degi segi:

„Að auki hafði hún hlotið ökklabrot og úlnliðsbrot í X sl. og var í gipsi í margar vikur og síðan í sjúkraþjálfun. Fóturinn hefur orðið góður en höndin hefur verið slæm og er hún nú afleit í hendinni eftir að hún fór í fatlann vegna axlarbrotsins. Hún finnur fyrir auknum verkjum, stirðleika, dofatilfinningu og er mjög klaufsk í fingrum.“

Læknirinn hafi talið að kærandi væri greinilega með byrjandi RSD heilkenni (CRPS týpa I; complex regional pain syndrome) í hendinni.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjónið mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla.

Í forsendum stofnunarinnar hafi komið fram að CRPS sé ástand sem lýsa megi sem óvenjumiklum verkjum, stirðleika og óeðlilegri svörun ósjálfráða taugakerfisins við áreiti. Það áreiti geti komið fram eftir slys (áverka), aðgerðir/inngrip eða án nokkurra tengsla við utanaðkomandi þætti. Það sé vel þekkt að umrætt ástand komi fram eftir úlnliðsbrot eins og það sem kærandi hafi hlotið, án þess að nokkuð í meðferðinni hafi haft þar áhrif, til dæmis of þröngar umbúðir.

Að mati stofnunarinnar hafi ekki annað verið séð af gögnum málsins en að meðferð kæranda vegna úlnliðsbrotsins hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði á Landspítala. Tekið hafi verið fram að það hafi verið rétt sem kærandi hafi bent á í umsókn að þröngar umbúðir geti ýtt undir þróun CRPS. Í sjúkraskrá hafi hins vegar ekkert verið skráð um að kærandi hafi kvartað undan gifsumbúðum, þ.e. að þær hafi verið of þröngar. Þvert á móti hafi komið fram að í eftirliti X 2015 hafi spelkan verið hert upp. Í þessu sambandi hafi skipt máli að séu gifsumbúðir of þröngar skapist mikið verkjaástand þannig að afar líklegt sé að skráningu væri að finna í sjúkraskrá um of þröngar gifsumbúðir, hefði það verið raunin. Þá hafi í gögnum málsins ekkert bent til þess að handleggur/hendi hafi verið snúin í gifsinu eða að fingur hafi verið illa krepptir saman.

Þá hafi komið fram að kærandi hafi verið á viðkvæmum stað í bataferlinu vegna úlnliðsbrotsins þegar hún hafi lent í síðara slysinu þar sem hún hafi hlotið axlarbrot (sömu megin). Nótur sjúkraþjálfara hafi sýnt, svo að ekki verði um villst, að góðum árangri hafi verið náð í meðferðinni vegna úlnliðsbrotins fyrir síðara slysið, að minnsta kosti hvað hafi varðað hreyfigetu fingra, en mælingar sjúkraþjálfara hafi sýnt að hreyfigeta hafi farið batnandi við æfingar. Axlaráverki eins og sá sem kærandi hafi hlotið hafi hæglega getað haft í för með sér CRPS, bjúg og þrota í fingrum og hreyfiskerðingu. Í tilviki kæranda hafi verið viðbúið að hreyfigeta í hendi myndi versna vegna axlaráverkans og komi skýrt fram í dagnótu D, dags. X 2015, að ástand hægri handar hafi versnað til muna þegar hún hafi þurft að nota fatla vegna axlaráverkans.

Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands hafi verið útilokað að segja til um með vissu hvaða þáttur í ferlinu það hafi verið sem hafi hrint af stað því sem D telji að sé CRPS ástand en ekkert í gögnum málsins hafi bent til þess að það hafi verið vegna læknismeðferðar á Landspítala, þ.e. þröngra umbúða eða annars sem hafi tengst meðferðinni. Mun líklegra hafi verið að áverkar kæranda, þ.e. úlnliðsbrot og axlarbrot, væru orsök núverandi einkenna hennar.

Það hafi því verið niðurstaða stofnunarinnar að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á Landspítala og að mun líklegra sé að þau einkenni sem kærandi kenni nú verði rakin til áverka hennar. Með vísan til þessa hafi skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki verið uppfyllt. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til rangrar meðferðar á bráðadeild Landspítala í kjölfar úlnliðsbrots þann X 2015.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Til álita kemur hvort ætla megi út frá gögnum málsins að einkenni kæranda í hægri úlnlið sé að rekja til þess að meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þegar búið var um úlnliðsbrot hennar á Landspítala X 2015. Nánar tiltekið byggir kærandi kröfu sína um bætur á því að mistök hafi átt sér stað, bæði þar sem hendi hennar hafi verið snúin og fingur krepptir við gifslagningu og kvartanir hennar vegna óþæginda undan gifsinu hafi verið virtar að vettugi og þar að auki ekki skráðar. Í umsókn kæranda kemur fram að vegna þessa sé hún með stífa hendi og bogna fingur. Úlnliður sé með afar skerta hreyfigetu og kraftminnkun í fingri og hendi. Sinar í lófa séu harðar og hnýttar. Þá hafi hún ekki færni til að sinna flestu því sem hún hafi gert áður.

Í bráðamóttökuskrá G læknis og H læknis, dags. X 2015, kemur fram að kærandi hafi reynst vera með tilfært brot á fjærenda sveifarbeins á hægri úlnlið eftir fall. Deildarlæknir á bæklunarskurðdeild hafi rétt brotið og lagt spelku á hægri úlnlið eftir deyfingu í brotið (hematomablock). Tekið var fram að lega væri góð eftir réttingu. Í göngudeildarnótu I læknis vegna eftirlits X 2015 segir að röntgenmynd líti vel út og ákveðið hafi verið að kærandi kæmi aftur eftir þrjár vikur, meðal annars í gifstöku. Í nótunni er tekið fram að ef hún væri enn aum mætti íhuga „softcast“. Í meðferðarseðli hjúkrunar sama dag kemur fram að spelka hafi verið hert upp. Niðurstaða röntgenrannsóknar af hægri úlnlið X 2015 sýndi að brotlega væri óbreytt og að brotið virtist að miklu leyti gróið. Í göngudeildarskrá J læknis, dags. X 2015, segir að kærandi hafi mætt í sex vikna control fyrir tveimur vikum og þá verið afskaplega stirð og sett í gifsspelku í tvær vikur til viðbótar vegna verkja. Hún hafi losnað við gifsið og væri mjög stirð í öllum hreyfingum um úlnlið. Hún hafi verið bólgin á fingrum og fundist hún vanmáttug í þumli. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun vegna úlnliðsbrotsins X 2015. Í göngudeildarnótu K læknis, dags. X 2015, kemur fram að kærandi hafi losnað úr gifsinu eftir átta vikur og gengið þokkalega. Um skoðun á kæranda segir meðal annars að fingur séu vægt krepptir en að sögn sé mikill munur frá því síðast. Spurning sé hvort sveifartaugin (n. radialis) hafi aðeins orðið fyrir þrýstingi en því þurfi að fylgjast með. Þá hafi kærandi lent í öðru slysi X 2015 þar sem hún hafi brotnað á hægri öxl. Samkvæmt göngudeildarskrá, dags. X 2015, hafði kæranda farið aftur varðandi endurhæfingu á úlnliðsbrotinu þar sem hún hefði þurft að vera í fatla vegna axlarbrotsins. Í læknabréfi D læknis, dags. X 2015, kemur fram að teknar hafi verið röntgenmyndir af hægri öxl, úlnlið og olnboga. Fram kemur að kærandi sé klárlega með RSD og óvíst hvort fyrirbærið í hendinni slakni en hún hafi enn töluvert mikil óþægindi af því, sé bæði klaufsk og með dofa og sársauka í fingrum sérstaklega. E, sérfræðingur í bæklunar- og handarskurðlækningum, taldi kæranda ekki hafa teikn um CRPS við skoðun X 2016. Í vottorði hans, dags. 11. mars 2017, er fyrst að finna skráningu um kvörtun kæranda í þá veru að gifslagningu á slysdegi hafi verið ábótavant og að henni hafi fundist fingur vera í klemmu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ekki unnt að ráða af fyrirliggjandi gögnum að spelkumeðferð eftir úlnliðsbrotið hafi verið áfátt. Hvorki er að finna skráningu í samtímagögnum sem bent gæti til að svo hafi verið né að kærandi hafi fyrstu vikurnar eftir áverkann haft óeðlileg einkenni önnur en þau sem við megi búast eftir að hafa nýlega orðið fyrir beinbroti. Þegar spelkumeðferð lauk í X 2015 var kærandi stirð í úlnlið og fór hún því í sjúkraþjálfun eins og viðeigandi var. D bæklunarlæknir taldi við skoðun í X 2015 að kærandi væri að þróa með sér RSD. Það er skammstöfun fyrir reflex sympathetic dystrophy sem er þekkt undir ýmsum fleiri heitum, svo sem complex regional pain syndrome (CRPS) á ensku eða vekjataugakyrkingur á íslensku. Auk verkja eru skyntruflanir, skert hreyfigeta og máttminnkun þekkt einkenni sem þessu fylgja en slík einkenni geta líka stafað af öðrum sökum. Þetta verkjaheilkenni er meðal annars þekktur fylgikvilli beinbrota og getur komið fram óháð því hvort meðferð er veitt og hver hún er. Þótt röng meðferð, svo sem of þröngar umbúðir, geti leitt til þessa heilkennis, er líklegra að það hafi komið til sem fylgikvilli sjálfs áverkans. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki að ráðið verði af gangi einkenna kæranda að þau séu afleiðing þess að meðferð úlnliðsbrotsins hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. apríl 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson