Almannatryggingar

15.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 257/2016

Miðvikudaginn 15. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. júlí 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. apríl 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X þegar hann [...]. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 9. maí 2016, var kæranda tilkynnt að honum væri ekki ákvörðuð varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins þann X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 7. júlí 2016. Með bréfi, dags. 12. júlí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. ágúst 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. ágúst 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun.

Af hálfu kæranda sé á því byggt að læknisfræðileg gögn málsins hafi sýnt að orsakatengsl séu til staðar á milli slyssins X og einkenna í hægra hné. Örorka hans sé því vanmetin af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og hin kærða ákvörðun sé því röng.

Kærandi telji að orsakatengsl á milli slyssins og þeirra einkenna sem hann reki til þess séu ljós. Einkenni hans séu í fullu samræmi við það hvernig slysið hafi atvikast og þróun einkenna í samræmi við eðli áverkans. Líkt og fram komi í vottorði C heimilislæknis þá hafi kærandi talið að ástandið myndi lagast og hafi ekki leitað til læknis fyrr en hann hafi gefist upp á verkjunum í X. C hafi ekki dregið orsakatengsl í efa og vísað kæranda til bæklunarlæknis.

Miklar kröfur séu gerðar til líkamlegs atgervis [...], sem sé starf kæranda, og hafi afleiðing þessa slyss leitt til þess að kærandi hafi þurft að hætta sem [...]. Leiða megi líkur að því að starf hans og þær kröfur sem gerðar séu til [...] hafi leitt til þess að hann hafi harkað of lengi af sér og beðið með að leita til læknis.

D bæklunarskurðlæknir hafi framkvæmt aðgerð á kæranda þann X. Í vottorði hans, dags. X, segi:

Sjálfsagt er að varanleg einkenni eftir slysið séu metin hálfu ári eftir aðgerðina en hætta er á sliti í þessu hné vegna skemmdanna.

Álit hans sé því ekki að um sjúkdóm sé að ræða, heldur séu hér varanlegar skemmdir eftir slys sem leitt gætu til slits. Kærandi byggi á því að álit sérfræðings líkt og D vegi þungt við mat á orsakatengslum.

Kærandi hafi farið í örorkumat hjá E bæklunarlækni sem hafi mikla reynslu af örorkumötum vegna slysa. E hafi einnig metið kæranda vegna vinnuslyss þann X þar sem hann hafi hlotið áverka á vinstra hné. Við matið hafi matsmaður skoðað fyrra heilsufar og sé engin saga frá hægra hné fyrir slysið þann X, en það styðji þá ályktun að um orsakasamband sé að ræða. E telji rifu í aftanverðum liðþófa hægri hnéliðar vera háða slysinu þann X og virðist hann ekki telja ástæðu til að draga orsakatengsl í efa.

Kærandi byggi jafnframt á því að reglur um orsakatengsl séu þær sömu í almannatryggingarétti og í skaðabóta- og vátryggingarétti. Engin sérstök skilgreining sé á hugtakinu í lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar eða reglugerð nr. 356/2005 og því engar forsendur til að ætla annað en að reglurnar séu þær sömu. Með vísan til þess sé byggt á því að orsakatengsl á milli slyss og einkenna kæranda séu fullsönnuð enda séu almennt ekki gerðar strangar kröfur til sönnunar um orsakatengsl í íslenskum rétti þegar um sé að ræða líkamstjón í kjölfar slyss.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Þá segi í 27. gr. laganna að með orðinu slys í merkingu almannatryggingalaga sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess, sem tryggður sé og gerist án vilja hans.

Hin kærða ákvörðun sé byggð á tillögu að örorkumati sem unnin sé af F lækni, dags. 5. mars 2016. F tiltaki í tillögu sinni að sú staðreynd að kærandi hafi ekki leitað til læknis fyrr en hálfu ári eftir slysið drægi mjög úr líkum á því að hægt væri að tengja einkenni þau, sem hann hafi verið með þegar hann hafi leitað til læknis og eftir það, við þann atburð sem lýst sé. Telji læknirinn meiri líkur en minni á því að ekki sé um orsakasamhengi að ræða á milli slyssins og þess sjúkdóms sem kærandi búi við. Vert sé að benda á að rifur í liðmána eða liðþófa séu mjög algengar í hnjám hjá karlmönnum sem hafi stundað störf með líkamlegu álagi og komnir séu á þann aldur sem kærandi sé kominn á. Aldurstengt slit, sem komi í hnjáliði vegna hrörnunar, komi oft á svipaðan stað í bæði hné en í tilviki kæranda sé komið miðlægt slit (medialt) í bæði hné og liggi beint við að ætla að það hafi gerst á löngum tíma eins og F segi í tillögu sinni að örorkumati.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að líta yrði á þær breytingar sem fram hafi komið við myndrannsóknir og liðspeglun hjá D sem slitbreytingar sem fram væru komnar á löngum tíma, eða á mun lengri tíma en sex mánuðum og að verulegu leyti fyrir slysið X. F og yfirtryggingalæknir telji að slitið í hægri hnélið sé til komið vegna álags- eða hrörnunarsjúkdóms og hafi verið komið fram áður en kærandi hafi orðið fyrir slysinu þann X, en ekki sannanlega vegna áverka af völdum slyss. Þá hafi alls ekki verið talið augljóst að rifur í liðmána hafi komið í atviki sem hafi átt sér stað hálfu ári áður en kærandi hafi leitað til læknis. Að auki geri liður sá í miskatöflum örorkunefndar, sem E virðist notast við, þ.e. liður VII.B.b.4.7 sem gefi 5%, ráð fyrir vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu en hvorugt hafi verið til staðar samkvæmt hans eigin skoðun og skoðun F. Við ákvörðun örorku hafi yfirtryggingalæknir hafnað 5% miskamati E læknis, dags. 5. október 2015.

Kærandi hafi vísað í vottorð D, dags. 25. mars 2015, og áðurnefnda matsgerð E. Að auki sé tiltekið að C heimilislæknir dragi orsakatengsl ekki í efa og vísi kæranda til bæklunarlæknis. Geri Sjúkratryggingar Íslands athugasemd við að vísað sé í þetta mat C, enda hafi þær rannsóknir sem síðar hafi verið framkvæmdar ekki legið fyrir, en eðli máls samkvæmt hafi hann vísað sjúklingi sínum til sérfræðings eftir frásögn kæranda. Eftir endurskoðun málsins í kjölfar kæru til úrskurðarnefndarinnar sé rétt að benda á þrennt. Í fyrsta lagi að F telji hreyfigetu eðlilega og hægra hné stöðugt við skoðun 19. febrúar 2016. Í öðru lagi að E hafi skoðað bæði hné kæranda þann 8. maí 2012 vegna slyss á vinstra hné og þann 28. september 2015 vegna slyss þann X. Í bæði skiptin sé eðlileg hreyfigeta í báðum hnjám, engin vöðvarýrnun og bæði hné stöðug. Hins vegar hafi komið fram eymsli í vinstra hné við fyrri skoðunina og eymsli í hægra hné við síðari skoðunina. Þetta styðji að það sé samband á milli þess slyss sem tilkynnt sé og einkenna kæranda, hafi hann orðið fyrir tímabundnu tjóni í báðum tilvikum, en um mjög ólíka áverka hafi verið að ræða. Í þriðja lagi hafi kærandi gengist undir myndrannsóknir og D hafi skoðað inn í báða hnjáliði hans með liðsjá. Þessar rannsóknir hafi leitt í ljós að kærandi sé með miðlægt slit á brjóski í báðum hnjám og rifur í liðþófum í báðum hnjám.

Í kæru séu engin ný gögn lögð fram. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku. Ef niðurstaða úrskurðarnefndarinnar verði að meta það svo að orsakatengsl séu á milli atviks X og einkenna og að um varanlega læknisfræðilega örorku sé að ræða sé það í öllu falli mat Sjúkratrygginga að það tjón geti ekki náð fimm stigum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu að varanleg slysaörorka kæranda væri engin.

Í læknisvottorði C, heimilislæknis á Heilsugæslustöðinni á G, dags. 25. mars 2015, segir svo um slysið þann X:

„Þann X var hann [...] og fær við það yfirspennu á hægra hné og meiddist töluvert. Var þó ekki frá vinnu vegna þessa en haltraði lengi á eftir. Bjóst við því að þetta mundi lagast og leitaði sér ekki lækninga vegna þessa fyrr en hann gafst upp á þessum verkjum í X og leitaði á heilsugæsluna á G. Við skoðun þá var hann með töluverð eymsli umhverfis hnéliðinn og því fengin myndataka af bæði hné og mjöðm. Í mjöðminni sáust vægar slitbreytingar en í hnénu sáust skemmdir: “vökvavottur í liðnum. Sjá má miðlungs miklar slitbreytingar í mediala liðhólfi með almennri þynningu og örlitlum staðbundnum gegnþykktar defectum í liðbrjóskinu. Það er einnig vægur subchondral bjúgur í medial tibia plateau og mediala horni tibiunnar og sjá má smá skerpingar á beinendum vegna slits. Það eru daufar hásignal breytingar á mótum miðhluta og afturhorns mediala menisc og nokkur rýrnun á corpus hlutanum en engar afmarkanlegar rifur greinast. Mediali meniscur er líka að mestu leyti tilfærður út úr liðglufunni en slíkt ástand er mjög einkennandi fyrir arthrosu. Það eru ekki merki um slit í laterala liðhólfi eða femoropatellar lið. Bæði krossbönd, hliðarliðbönd og extensor mecanic er eðlileg. Það er dreifður pre- og infrapatellar bjúgur í subcutis.“

Vegna þessa var honum vísað til bæklunarlæknis í Reykjavík. Hann var þannig með brjóskskemmdir innanvert og tilfærðan innri liðþófa. Erfitt að afmarka neina ákveðna rifu en hann virðist ansi tættur liðþófinn. Vegna þessa ákveðið að reyna að laga þetta með speglunaraðgerð á hnénu sem hann fór í hjá D þann X. Var frá vinnu eftir þetta í 6 vikur eða fram til X. Hann fór þá í uppsafnað frí frá vinnunni og hefur því ekki enn unnið frá því hann fór í aðgerðina og því ekki reynt á það að fullu en aðgerð virðist hafa heppnast vel. Hnéð er vel stöðugt, engin bólga í liðnum en eymsli töluverð yfir liðglufu og collateral ligamenti medialt. Annað slagið verkir í hnénu þegar hann er að fara á fætur á morgnana en þetta virðist ekki vera að há honum mikið í dag.

[...]

Fyrra heilsufar: Áður verið hraustur en var í verkjavandræðum með vinstra hnéð árið 2011, fór þá í hnéspeglun. Þetta mun hafa verið rakið til vinnuslyss á árinu 2009.

Horfur: Hægur bati verið undanfarið og hnéð kemur væntanlega til með að batna smám saman næstu 3-6 mánuði en eftir þann tíma kemur betur í ljós hver árangur aðgerðarinnar hefur verið. Kemur til með að þurfa vera hjá sjúkraþjálfara eitthvað áfram og aðlaga starfið að líkamlegri getu enn um sinn.“

Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 5. mars 2016, segir um skoðun á kæranda þann 19. febrúar 2016:

„Um er að ræða hraustlega vaxinn karlmann í rétt rúmum meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hann kveðst vera X cm á hæð og X kg að þyngd og rétthentur.

Skoðun er bundin við báða hnéliði. Hreyfiferlar eru hægra megin 0-5-135 og vinstra megin 0-135 og það brakar í báðum hnjám við hreyfingar. Bæði hné eru stöðug átöku, það er væg rýrnun á fjórhöfðavöðva á báðum hnjám heldur meira hægra megin medialt. Það eru þreifieymsli yfir liðbilum í báðum hnjám meira yfir innra liðbili hægra megin. Það eru óþægindi við álag á báðar hnéskeljar.

Taugaskoðun er eðlileg.“

Niðurstaða matsins er að orsakasamhengi teljist ekki vera til staðar milli slyssins þann X og óþæginda í hægra hné og í niðurstöðu segir svo:

„Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hefur fyrri sögu um áverka á vinstra hné. Slysið nú var slinkáverki á hægra hné en hann leitar fyrst til læknis um hálfu ári eftir slysið og kvartar um óþægindi í hnénu og rakti það til slyssins en við myndrannsókn kom fyrst og fremst í ljós slitbreytingar innanvert í hnénu og í liðþófa. Honum var vísað til bæklunarlæknis í speglunaraðgerð og voru slitbreytingar staðfestar og innri liðþófi snyrtur. Ofanritaður kveðst aldrei hafa jafnað sig að fullu af óþægindum þeim sem hann hlaut í kjölfar áverkans.

Að mati undirritaðs verður að líta á þær breytingar sem fram hafa komið við myndrannsóknir eftir slysið sem slitbreytingar sem fram komnar voru í hnénu fyrir þennan atburð. Sú staðreynd að hann leitaði ekki til læknis fyrr en 6 mánuðum eftir slysið dregur mjög úr líkum á að hægt sé að tengja einkenni nú með vissu við þann atburð sem lýst er. Undirritaður telur meiri líkur en minni á því að ekki sé um orsakasamhengi að ræða milli atburðarins sem tilkynntur hefur verið og núverandi einkenna í hægra hné.

Orsakasamhengi telst ekki vera til staðar milli tilkynnts slysaatburðs X og núverandi óþæginda í hægra hné.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð E bæklunarskurðlæknis, dags. 5. október 2015, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 28. september 2015 segir svo í matsgerðinni:

„Slasaði gekk aðeins haltur á hægra fæti. Hann gat gengið á tám og hælum og kropið en fékk við það óþægindi í hægra hné.

Skoðun á hægra hné leiddi í ljós væg eymsli yfir innri hnéliðsglufu, einkum í hnésbót, og jukust óþægindin í lok hreyfiferla. Liðbönd voru stöðug. Hreyfiferlar í báðum hnjám voru eðlilegir. Ekki var vökvi í liðnum.

Skoðun á vinstra hné var eðlileg.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar E er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 5%. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„Fyrir vinnuslysið þann X hafði A almennt verið heilsuhraustur um ævina en hlotið rifu í innanverðan liðþófa vinstri hnéliðar í vinnuslysi þann X 2009. Hann hafði verið metinn til 5% varanlegs miska og 5% varanlegrar örorku vegna afleiðinga slyssins.

Við vinnuslysið þann X var slasaði við [...] á athafnasvæði H. Hann hafði það hlutverk að stökkva [...]. Í stökkinu hlekktist honum á í lendingu og kom niður á óslétt undirlag, gras, möl og grjót. Hann fékk snúning og högg á hægra hné og fann strax til verkja og vægrar bólgu í hnénu. Æfingum var að ljúka þann dag og raunar æfingatímabilinu einnig. Hann fór samdægurs heim til sín G og taldi að einkennin myndu ganga til baka af sjálfu sér en svo varð ekki. Hann leitaði því til heimilislæknis í X sem greindi eymsli umhverfis hægri hnélið og leiddi myndgreining í ljós slitbreytingar í innri liðþófa hægri hnéliðar. Við skoðun D, bæklunarskurðlæknis, þann 05.01.2015 voru eymsli yfir innanverðum hnéliðnum og vökvi í liðnum. Segulómun hafði sýnt brjóskskemmdir í innanverðu hnénu og rifu í innri liðþófa. Þann X var gerð aðgerð á hægri hnélið og komu þá í ljós töluverðar rifur í öllu afturhorni innri liðþófa og dreift slit á liðflötum innanvert í hnénu. Liðþófinn var fjarlægður. Slasaði fór í tíu skipti til meðferðar hjá sjúkraþjálfara og lærði æfingar sem hann gerði sjálfur. Hann lagaðist eitthvað en varð ekki alveg góður.

Á matsfundi kvartaði slasaði um áframhaldandi verki í innanverðum hægri hnélið sem leiddu aftur í hnésbót og upp í læri og lýstu sér sem þreytuverkir eftir æfingar og átök, t.d. í líkamrækt og við hlaup. Hann sagði göngu á sléttu undirlagi ekki valda neinum óþægindum en við göngu á ójöfnu undirlagi, hlaup og hopp finni hann til verkja í hnénu. Hann kvaðst ekki geta borið þung húsgögn, beygt hnén eða legið á þeim vegna þessara óþæginda. Eftir þetta treystir hann hnénu ekki fyllilega. Hann hefur átt erfiðara með að taka þátt í [...] og vegna einkenna frá báðum hnjám hætti hann í [...]. Svefn hefur verið aðeins truflaður og hann vaknar stundum upp á nóttunni. Við skoðun voru eymsli yfir innri hnéliðsglufu, einkum aftanvert. Að öðru leyti var skoðun hnéliðarins eðlileg. Varanlegur miski er metinn 5% og er þá höfð hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins stökk kærandi [...] þann X en hlekktist á í lendingunni með þeim afleiðingum að hann fékk högg á hægri fótlegg og tak í hnéð. Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 5. mars 2016, kemur fram að hann telji ekki vera orsakasamhengi á milli slyssins og núverandi óþæginda í hægra hné kæranda. Samkvæmt örorkumatsgerð E læknis, dags. 5. október 2015, er sjúkdómsgreining kæranda vegna slyssins þann X rifa í innanverðum liðþófa hægri hnéliðar. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var kæranda ekki ákvörðuð varanleg læknisfræðileg örorka þar sem ekki var talið að orsakasamhengi væri á milli slyssins og þess sjúkdóms sem kærandi býr við.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ber lýsingum matsmannanna F og E á ástandi kæranda fremur vel saman. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með hliðsjón af gögnum málsins sennilegast að meirihluta þeirra einkenna sem kærandi búi við sé að rekja til slitgigtar sem hafi verið lengi að þróast og hafi byrjað löngu fyrir slysið þann X. Meiri líkur en minni eru á því að slitgigtin hafi valdið veikleika í liðþófa sem hafi síðan verið til staðar þegar kærandi varð fyrir slysinu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má rekja hluta núverandi einkenna kæranda til slyssins. Úrskurðarnefndin telur mögulegt að kærandi hafi hlotið sprungu í liðþófa vegna slyssins en þar sem kærandi hafði ekki þörf á að leita læknis strax eftir slysið verður það talið ólíklegt.

Í miskatöflum örorkunefndar er fjallað um afleiðingar áverka á ganglimi í kafla VII.B. og b. liður í kafla B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4.7. leiðir liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 5% örorku. Fram kemur í lýsingu á skoðun í matsgerð F að væg vöðvarýrnun sé til staðar en samkvæmt gögnum málsins er hreyfigeta ekki skert. Að því virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X sé hæfilega metin 2%, sbr. lið VII.B.b.4.7. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku er hrundið. 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 2%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir