Almannatryggingar

13.12.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 256/2017

Miðvikudaginn 13. desember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 29. júní 2017, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júní 2017 á umsókn um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. maí 2017, sótti kærandi um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. júní 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2017. Með bréfi, dags. 12. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. júlí 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. ágúst 2017. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 5. ágúst 2017, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. september 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hún eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á öryggiskallkerfi.

Í kæru segir að það sé með ólíkindum að Sjúkratryggingar Íslands skuli níðast á fólki sem ekki geti borið hönd fyrir höfuð sitt. Eftir þeim upplýsingum, sem umboðsmaður kæranda hafi fengið, meðal annars frá C, sé það stefna að Sjúkratryggingar Íslands hafni öllum umsóknum frá fólki sem leigi íbúðir fyrir aldraða frá sveitarfélagi.

Reynist þetta rétt krefjist kærandi þess að úrskurðarnefnd velferðarmála sjái til þess að Sjúkratryggingar Íslands láti af slíku níði á gömlu fólki sem hafi borgað skatta og gjöld allt sitt líf í okkar sameiginlega sjóð.

Verði ekki fallist á þessa beiðni neyðist umboðsmaður kæranda til að óska eftir að hún fái pláss á Heilsugæslu D í C.

Í athugasemdum kæranda segir að hún geti ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands geti hafnað umsókn hennar þar sem hún sé að sækja um sem einstaklingur en ekki stofnun. Hún muni bera neyðarhnappinn á sér hvort sem sé inni á heimili hennar eða utan þess. Þessi hnappur sé ekki naglfastur í íbúð sem hún leigi af C og tilheyri ekki íbúðinni á nokkurn hátt.

Reglugerð nr. 1155/2013 geti ekki átt við. Kærandi sé að sækja um styrk til að hafa neyðarhnapp. Hún vilji búa í íbúð sjálf og hugsa um sig á meðan heilsa hennar leyfi. Það sé ekki hægt að rugla neyðarhnappi saman við einhver önnur hjálpartæki inni á stofnun. Þessi neyðarhnappur muni fylgja henni hvert sem hún fari og sé ekki til afnota fyrir aðra en hana sjálfa. Enda hafi læknar á Heilsugæslu D í C sent umsókn beint til Sjúkratrygginga Íslands fyrir hennar hönd.

Sjúkratryggingar Íslands geri athugasemd um að viðræður hafi verið í gangi á milli hlutaðeigandi aðila frá árinu 2010 og við C frá árinu 2011. Kærandi uppfylli öll skilyrði til að hljóta styrk til afnota á neyðarhnappi. Það virðist því vera skoðun Sjúkratrygginga Íslands að kærandi skuli ekki fá styrk fyrr en niðurstaða í viðræðum Sjúkratrygginga Íslands, Sambands íslenskra sveitarfélaga og velferðarráðuneytisins liggi fyrir.

Þetta sé algjörlega óásættanlegt fyrir kæranda. Hún eigi ekki að vera bitbein í ágreiningi á milli Sjúkratrygginga Íslands, Sambands íslenskra sveitarfélaga og velferðarráðuneytisins.

Verði ekki fallist á að kærandi, sem búi ein og sjái um sig sjálf í íbúð sem hún leigi af C, fái ekki styrk eins og aðrir þegnar þessa lands þá verði hún að skila inn öryggishnapp sem hún hafi til afnota í dag. Fjárhagur hennar leyfi ekki notkun hans, fáist ekki styrkur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um styrk vegna öryggiskallkerfis (öryggishnapps) samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja með umsókn sem hafi borist 30. maí 2017. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðarinnar hafi ekki verið uppfyllt.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja hafi verið sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu, greiðsluhluta stofnunarinnar og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða afþreyingar (þ.á m. útivista og íþrótta).

Í fylgiskjali með reglugerðinni, í kafla 21 51 Viðvörunarkerfi, 3. tölul. segi: „Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Kærandi búi í leiguíbúð á vegum C.

Það hafi verið mat stofnunarinnar að samkvæmt fyrrgreindu ákvæði nái greiðsluþátttaka stofnunarinnar ekki til íbúða sem sveitarfélög leigi út. Ákvæðið hafi virst afdráttarlaust og óháð því hvort boðið sé upp á þjónustu umfram þá sem öðrum íbúum sveitarfélagsins standi til boða. Þá verði ekki séð að seinni hluti ákvæðisins fjalli um íbúðir á vegum sveitarfélaga heldur einungis um sambýli eða stofnanir sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiði kostnað af rekstri eða annist þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti.

Mál þau, sem lúti að samþykkt á öryggishnöppum í íbúðir á vegum sveitarfélaga, hafi verið í umræðunni á milli hlutaðeigandi aðila frá árinu 2010, meðal annars við C á árinu 2011. Í reglugerð, sem hafi tekið gildi 1. janúar 2014, hafi verið skerpt á fyrrgreindu ákvæði reglugerðarinnar þar sem ekki sé vilji í velferðarráðuneytinu til að breyta þessari framkvæmd. Ekki hafi lengur verið rætt um þjónustuíbúðir á vegum sveitarfélaga heldur einungis íbúðir á vegum sveitarfélaga.

Haldnir hafi verið fundir með fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga, Sjúkratryggingum Íslands og velferðarráðuneytinu þar sem þessi mál hafi verið rædd. Á fundi 10. júní 2015 hafi íbúðalisti, sem starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands vinni eftir, verið afhentur fulltrúum frá Sambandi íslenskra sveitarfélaga. Engar athugasemdir eða bréf hafi borist á þeim tíma. Þá hafi aftur byrjað vinna vegna þessa með Sambandi íslenskra sveitarfélaga á árinu 2016 en engin niðurstaða sé komin í þá vinnu.

Starfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands sé samkvæmt 10 gr. reglugerðar nr. 1155/2013 ætlað að meta og afgreiða umsóknir um styrki vegna hjálpartækja „svo fljótt sem kostur er og skulu styrkir reiknaðir frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til þeirra.“ Í þessu tilfelli verði ekki séð að um matskennda stjórnvaldsákvörðun hafi verið að ræða þar sem stjórnvaldsfyrirmæli séu skýr þegar komi að niðurgreiðslu stofnunarinnar á öryggishnöppum í íbúðir á vegum sveitarfélaga.

Að öðru leyti sé vísað í nýlegan úrskurð úrskurðarnefndar í máli nr. 21/2017.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kæranda til kaupa á öryggiskallkerfi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Ágreiningur í máli þessu snýst um synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um öryggiskallkerfi. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 2151 falla öryggiskallkerfi en þar segir í 3. tölul.:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði tekur greiðsluþátttaka stofnunarinnar aðeins til einkaheimila og síðan eru önnur nánar tiltekin íbúðaform undanskilin greiðsluþátttöku. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeirri forsendu að hann búi í íbúð á vegum sveitarfélags, sem sé eitt þeirra íbúðaforma sem undanskilin eru greiðsluþátttöku.

Samkvæmt gögnum málsins leigir kærandi íbúð fyrir aldraða sem er í eigu C. Um slíka útleigu gilda ákveðnar úthlutunarreglur sem samþykktar voru í fjölskylduráði X og bæjarstjórn C þann X. Samkvæmt 2. gr. reglnanna er markmið þeirra að gefa öldruðum íbúum C kost á að leigja aðgengilega íbúð, einkum þegar félagslegar- og heilsufarslegar aðstæður valda því að núverandi búseta hentar ekki og önnur úrræði í búsetumálum fást ekki. Í ljósi þeirra skilyrða, sem leigjendur þurfa að uppfylla til þess að fá úthlutað íbúð og samkvæmt skýru orðalagi 3. tölul. í flokki 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 nær greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna öryggiskallkerfa ekki til íbúðar kæranda að mati nefndarinnar. Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi staðfest.  

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir