Almannatryggingar

15.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 256/2016

Miðvikudaginn 15. febrúar 2017      

A

vegna B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. júlí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2016 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati, dags. 7. apríl 2016, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, með gildistíma frá 1. nóvember 2015 til 31. október 2018. Kærandi óskaði rökstuðnings Tryggingastofnunar ríkisins vegna þeirrar ákvörðunar þann 20. apríl 2016 og var hann veittur með bréfi, dags. 10. júní 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júlí 2016. Með bréfi, dags. 12. júlí 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2016, barst umbeðin greinargerð og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. ágúst 2016. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 23. ágúst 2016 og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. september 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umönnunarmati vegna sonar hans verði breytt og að tekin verði gild greining C geðlæknis á syni hans.

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi sett son kæranda í flokk 4 þegar kom að umönnunarmati. Þá segir að kærandi sé ósáttur við að Tryggingastofnun taki ekki annað mat til greina en hjá opinberum þjónustustofnunum svo sem Greiningar- og ráðgjafstöð ríkisins. Þá vísar kærandi til samskipta hans við Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins og tilgreinir sérstaklega fyrirspurn hans til stofnunarinnar um hvort Tryggingastofnun ríkisins sé eingöngu heimilt að taka gild greiningargögn frá þeim. Þá segir í kæru að Greiningar- og ráðgjafarstöðin telji svo ekki vera og vísað var til þess að C barnageðlæknir […]. Þá segir einnig í kæru að Greiningar- og ráðgjafarstöðin hafi talið Tryggingastofnun skylt að taka greiningu C gilda og að Greiningarstöðin telji ekki ástæðu til að rengja fyrirliggjandi mat. Í kæru segir að Greiningar- og ráðgjafarstöðin hafi sagt að hún muni ekki taka barnið í mat og að það þýði að barnið muni falla á milli þilja þar sem hann fái ekki frekara mat, en Tryggingastofnun ríkisins krefjist að það þurfi frekara mat.

Í kæru fjallar kærandi einnig um alvarleg veikindi barnsmóður hans.

Þann 23. ágúst 2016 lagði kærandi fram viðbótarupplýsingar. Þar kom fram að reglur Reykjavíkurborgar geri það að skilyrði að þau börn fari í forgang í frístund sem séu í flokki I-III. Þá segir að þetta sé farið að skipta mjög miklu máli, kærandi hafi þurft að taka veikindaleyfi og sumarfrí eingöngu til að sjá um barnsmóður sína og nú þurfi hann að vera með drenginn heima þar sem langir biðlistar séu í frístund.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins á umönnunarmati vegna sonar kæranda.

Þann 7. apríl 2016 hafi verið gert mat samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið frá 1. nóvember 2015 til 31. október 2018. Um sé að ræða annað mat vegna drengsins.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanlega tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar séu skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra miðist, við 4. flokk í töflu I. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Í 3. flokk í töflu I falli aftur á móti börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Í 2. flokk falli síðan þau börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Gerð hafi verið tvö umönnunarmöt vegna sonar kæranda. Fyrra matið, dags. 19. febrúar 2015, hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur fyrir tímabilið frá 1. janúar 2014 til 31. október 2015. Það umönnunarmat hafi verið kært til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 28. janúar 2016 (mál nr. 43/2016) en kærunni hafi verið vísað frá þar sem lögbundinn kærufrestur hafi verið liðinn. Seinna umönnunarmatið sé dagsett 7. apríl 2016 og hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið frá 1. nóvember 2015 til 31.október 2018. Það mat hafi nú verið kært.

Þegar umönnunarmat sé gert þá sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af Tryggingastofnun.

Til grundvallar mati hafi legið fyrir umsókn um umönnunargreiðslur, dags. 28. janúar 2016, læknisvottorð C, dags. 22. febrúar 2016, greinargerð iðjuþjálfa, dags. 1. desember 2015, reikningur frá D, móttekinn 3. febrúar 2016, og fyrirspurn og fylgigögn frá föður, dags. 21. mars 2016.

Í læknisvottorði C komi fram að drengurinn sé greindur með dæmigerða einhverfu (F84.0), athyglisbrest með ofvirkni (F90.0), almenna kvíðaröskun (F41.1), svefnvanda (F51.2), aðrar tal- og málþroskaraskanir (F80.2) og önnur tilgreind vandamál tengd frumönnunarhópi (Z63.8). Enn fremur segi að hann fái sérþjónustu í skóla og hafi þörf fyrir félagsfærniþjálfun, mikinn stuðning í félagslegum aðstæðum og umönnun sé krefjandi. Í umsókn hafi komið fram að tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar felist helst í endurnýjun gleraugna, kostnaði við námskeið á  D, lyfjakaupum og sliti á fatnaði. Í fyrirspurn og fylgigögnum frá föður hafi verið afrit af samskiptum við E, […] á Greiningarstöðinni, og komi þar fram að ef börnum sé vísað til Greiningarstöðvarinnar sé farið yfir frumgreiningargögn og metið hversu alvarlegir erfiðleikar barnanna séu og hvort líklegt sé að erfiðleikarnir muni leiða til fötlunar. Einnig segir: „Ef matið sé á þann veg að líklegt sé að um fötlun verði að ræða á fullorðinsárum þá koma börnin hingað inn“.

Tryggingastofnun líti þannig á að einungis sé heimilt að gera mat samkvæmt þriðja flokki eða hærra þegar fyrir liggi að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og til staðar sé alvarleg fötlun.

Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hafi það hlutverk að greina alvarlegar þroskaraskanir barna sem vísað er til athugunar eftir að frumgreining hefur farið fram, sbr. lög nr. 83/2003 með síðari breytingum. Í 2. gr. laganna komi fram að með greiningu sé átt við athugun og samráð sérfræðinga með alþjóðlega viðurkenndum aðferðum til mats á eðli röskunar, til flokkunar eftir alþjóðlegum greiningarviðmiðum og til staðfestingar á fötlun þegar það eigi við. Frumgreining teljist vera formleg athugun á þroska og færni eftir að grunur um frávik í þroska hefur vaknað.

Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins meti meðal annars alvarleika einhverfueinkenna. Vegna mikils álags hjá þeirri stofnun hafi hún handleitt teymi hjá Barna- og unglingageðdeild og hjá Þroska- og hegðunarstöð til að geta sinnt greiningum á alvarleika einhverfueinkenna. Þar fari fram ítarlegar athuganir og nákvæm mismunagreining með viðurkenndum prófum í teymisvinnu fagaðila. Tryggingastofnun meti það svo að fötlunargreining sé ekki staðfest fyrr en niðurstöður liggi fyrir frá þessum stofnunum, enda sé þá öruggt að vinnubrögð séu samkvæmt stöðlum Greiningar- og ráðgjafarstöðvar.

Greining einhverfu sé flókið ferli. Litið sé svo á að hægt sé að útskýra alvarleika einhverfueinkenna best með því að þetta sé róf þar sem einstaklingar geti haft missterk einkenni á einhverfurófi sem dreifist frá því að vera væg upp í alvarleg. Einhverfa F84.0 og ódæmigerð einhverfa F84.1 teljist til fötlunar þar sem alvarleiki frávika sé orðinn mjög mikill. Vægari einkenni sem teljist til einhverfurófsröskunar geti verið hamlandi í daglegu lífi fyrir einstaklinginn en teljist ekki falla undir fötlun.

Við mat á einhverfueinkennum séu notuð ýmis próf, svo sem ADI-greiningarviðtal, bein athugun á hegðun með ADOS áhorfsgreiningarmati, greindarprófanir, mat á aðlögunarfærni auk ýmissa annarra matslista um hegðun og líðan til að staðfesta þau frávik sem barn sé að sýna á mismundandi sviðum. Ekkert eitt próf geti sagt til um hvort barn sé með einhverfu eða ekki heldur þurfi að fara fram þverfagleg athugun þar sem frávik séu metin heildrænt út frá þroskasögu og mörgum öðrum þáttum. Barn geti skorað yfir mörkum á einu prófi án þess þó að uppfylla skilyrði fyrir fötlunargreiningunni einhverfu F84.0 eða ódæmigerðri einhverfu F84.1. Mikilvægt sé að aðrir þættir séu skoðaðir líka (mismunagreining) til að hægt sé að ákvarða hvort þau einkenni sem barnið sé að sýna geti skýrst af öðrum þáttum.

Teymi Tryggingastofnunar ríkisins í málefnum barna hafi yfirfarið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Farið hafi fram frumgreining á einkennum á einhverfurófi sem ekki hafi verið staðfest með athugunum af opinberri þjónustustofnun á landsvísu, svo sem eins og Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð. Hlutverk þessara stofnana sé að sjá um greiningu barna og ungmenna með alvarlegar þroskaraskanir, atferlisraskanir og/eða geðrænan vanda sem vísað sé til athugunar að lokinni frumgreiningu. Tryggingastofnun meti það svo að fötlunargreining sé ekki staðfest fyrr en niðurstöður liggi fyrir frá þessum stofnunum.

Litið sé svo á að drengurinn sé með einkenni á einhverfurófi, athyglisbrest með ofvirkni, kvíða auk annarra erfiðleika og þurfi af þeim sökum stuðning og utanumhald í daglegu lífi. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, enda falli þar undir börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra. Tryggingastofnun líti þannig á að einungis sé heimilt að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærri flokki þegar fyrir liggi að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og til staðar sé alvarleg fötlun. Í ljósi þeirra upplýsinga sem fyrir liggi sé álitið að alvarleg fötlun hafi enn ekki verið staðfest og því ekki grundvöllur fyrir mati samkvæmt 3. flokki.

Þá segir í greinargerðinni að kærandi hafi tiltekið í kæru að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hafi sagt að hún myndi ekki taka son hans í mat. Hvergi í fyrirliggjandi gögnum komi það fram. Máli drengsins hafi ekki verið vísað til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar, Þroska- og hegðunarstöðvar eða til Barna- og unglingageðdeildar. Greiningar- og ráðgjafastöð hafi því ekki fengið tækifæri til að yfirfara frumgreiningargögn og meta alvarleika erfiðleikanna og hvort líklegt sé að þeir muni leiða til fötlunar. Eins og fram komi í samskiptum kæranda við starfsmann Greiningar- og ráðgjafarstöðvar þá séu frumgreiningargögn skoðuð þegar málum sé vísað þangað og ef mat sé á þann veg að líklegt sé að erfiðleikar leiði til fötlunar á fullorðinsárum þá samþykki Greiningar- og ráðgjafarstöð að taka vanda barns til skoðunar og frekara mats. Ef vandinn telst ekki það alvarlegur að líkur séu á að hann leiði til fötlunar sé máli vísað frá.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslum, sé komið til móts við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar sem sonur kæranda þarf á að halda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2016 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 4. flokks, 25% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Fyrrnefnda flokkunin á við í tilviki sonar kæranda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Samkvæmt 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð metur Tryggingastofnun ríkisins umönnunarþörf og með hinu kærða mati var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. nóvember 2015 til 31. október 2018. Kærandi óskar eftir að við mat á umönnun verði farið eftir áliti barnageðlæknis sem greindi barnið með dæmigerða einhverfu.

Í umsókn kæranda um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, dags. 28. janúar 2016, er að finna lýsingu á umönnun sonar hans. Fram koma meðal annars upplýsingar um að barnið sé með dæmigerða einhverfu, F84.0, ofvirkni og athyglisbrest, F90.0 og kvíðaröskun F41.1. Varðandi tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda barnsins er tilgreindur kostnaður vegna gleraugnakaupa, þátttöku í fínhreyfinga- og félagsfærnihópi, lyfjakostnaður og vegna mikilla þvotta og fatakaupa.

Í vottorði C barnageðlæknis, dags. 22. febrúar 2016, segir meðal annars að aðalmein sjúkdómsgreiningar sé:

„Dæmigerð einhverfa“

Þá segir í vottorðinu að aukamein sjúkdómsgreingar sé:

„Athyglisbrestur og ofvirkni

Almenn kvíðaröskun

Svefnvandi

Other specified problems related to primary support group

Receptive language disorder“

Varðandi almennt heilsufar og sjúkrasögu segir í vottorðinu að drengurinn sé greindur með dæmigerða einhverfu og athyglisbrest. Hann fái mikla sérþjónustu í skóla og sérkennslu en hafi einnig þörf fyrir félagsfærniþjálfun og mikinn stuðning í félagslegum aðstæðum. Þá sé umönnun við hann mjög krefjandi þar sem hann þurfi mikla eftirfylgd í daglegu lífi, bæði vegna hegðunarerfiðleika og vegna þess hve erfitt hann á með að koma til skila því sem hann þarf. Þá hafi mikið álag verið á fjölskyldunni vegna geðsjúkdóms móður sem geri ástandið ennþá erfiðara og því styðji læknirinn að foreldrar fái endurmat á umönnunarbótum til hækkunar.

Sjúkdómsgreining fyrirliggjandi læknisvottorðs er dæmigerð einhverfa. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að börn með dæmigerða einhverfu falli undir 3. flokk í töflu II þar sem undir flokkinn falla börn sem þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, að því marki að ástand þeirra teljist til fötlunar. Hins vegar er tiltekið í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins að ekki séu tekin til greina frumgreiningargögn sérfræðinga heldur sé nauðsynlegt að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð hafi framkvæmt lokagreiningu á barni svo að heimilt sé að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærra. Liggja þurfi fyrir að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og að til staðar sé alvarleg fötlun. Því til stuðnings vísar Tryggingastofnun til þess að samkvæmt lögum nr. 83/2003 um Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, með síðari breytingum, hafi hún það hlutverk að greina alvarlegar þroskaraskanir barna sem vísað er til athugunar eftir að frumgreining hefur farið fram.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur málefnalegt með hliðsjón af hlutverki Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, sbr. lög nr. 83/2003, að Tryggingastofnun ríkisins geri þá kröfu að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins eða aðrar stofnanir, sem verkefninu hefur verið útdeilt til, komi að lokagreiningu á börnum og ungmennum. Eðli máls samkvæmt sé nauðsynlegt að viðhaft sé samræmt verklag þegar til álita komi mat samkvæmt 3. flokki eða hærra. Í máli þessu liggur fyrir að lokagreining hefur ekki farið fram á syni kæranda.

Kærandi byggir á því í kæru að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins muni ekki skoða frumgreiningargögnin, verði málinu vísað til þeirra. Ekkert í gögnum málsins styður þá málsástæðu kæranda. Í tölvubréfi stofnunarinnar til kæranda frá 3. september 2016 kemur fram að sé börnum vísað til stofnunarinnar sé farið yfir frumgreiningargögnin og metið hversu alvarlegir erfiðleikar barnanna séu og hvort líklegt sé að þeir muni leiða til fötlunar. Ef mat stofnunarinnar sé á þann veg að líklegt sé að um fötlun verði að ræða á fullorðinsárum, komi börnin þangað inn. Kærandi vísar einnig til þess að barnsmóðir hans glími við alvarlegan geðsjúkdóm. Úrskurðarnefndin bendir hins vegar á að ekki er heimilt að taka tillit til þess við mat á umönnun sonar hans samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 504/1997.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þar sem ekki liggur fyrir lokagreining frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð í tilviki kæranda hafi umönnun sonar kæranda réttilega verið felld undir 4. flokk í hinu kærða umönnunarmati. Úrskurðarnefndin bendir kæranda þó á að hann geti kannað hvort hægt sé að fá tilvísun fyrir drenginn til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins og ef sjúkdómsgreining sonar hans er staðfest af stofnuninni geti hann óskað eftir nýju umönnunarmati frá Tryggingastofnun ríkisins og eftir atvikum umönnunargreiðslum aftur í tímann.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. apríl 2016, um mat vegna umönnunar sonar kæranda.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hans, B, undir 4. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir