Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 254/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. júlí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. apríl 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir við heimilisstörf X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi var við skúringar á leið niður tröppur þegar hún missteig sig og datt til hliðar. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 24. apríl 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. júlí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júlí 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ætla má að hún fari fram á að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga slyssins frá X verði endurskoðuð. 

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að skúra tröppur þegar hún hafi misst jafnvægið, dottið til hliðar og lent illa á […] fæti. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti ekki sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

Í niðurstöðu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að um sé að ræða eftirstöðvar ökklabrots á lateral malleolus í hæð við syndesmosu án gaffalgliðnunnar. Brotið hafi verið meðhöndlað á hefðbundinn hátt í gipsumbúðum og gróið með ágætri legu. Kærandi hafi áfram óþægindi í ökklanum, sérstaklega við álag og við læknisskoðun væga hreyfiskerðingu, væga bólgu og þreifieymsli utanvert á ökklanum. Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, lið VII.B.c.3., hafi varanleg læknisfræðileg örorka talist hæfilega metin 5%.

Kærandi byggi á því að framangreind niðurstaða endurspegli ekki ástand hennar í dag, enda búi hún við viðvarandi einkenni frá […] ökkla sem hái henni verulega í öllum daglegum athöfnum og starfi sínu sem [...]. Að mati kæranda séu einkenni hennar umfangsmeiri en svo að þau eigi undir lið VII.B.c.3, en matslæknir stofnunarinnar hafi heimfært einkenni hennar undir þann lið. 

Þá áskilji kærandi sér rétt til að leggja fram matsgerð annars læknis á síðari stigum málsins, en þess megi geta að hún eigi eftir að gangast undir mat vegna slysatryggingar hjá tryggingafélagi.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015. Bætur úr slysatryggingu almannatryggingalaga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laganna.

Ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga nr. 45/2015. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé stofnunin ekki bundin af niðurstöðum annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem líkamsáverkar séu metnir til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar hins slasaða og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laganna. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutap metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem séu bótaskyld sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða hærri.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 5%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem C, læknir, CIME MBA, sérfræðingur í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, hafi gert að beiðni stofnunarinnar.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið lagt til grundvallar að um væri að ræða eftirstöðvar ökklabrots á lateral malleolus í hæð við syndesmosu án gaffalgliðnunar. Brotið hafi verið meðhöndlað á hefðbundinn hátt í gipsumbúðum og gróið með ágætri legu. Eftir slysið hafi kærandi verið með óþægindi í ökkla, sérstaklega við álag og við læknisskoðun matslæknis, sem hafi farið fram 21. mars 2017, hafi komið fram að um væri að ræða væga hreyfiskerðingu, væga bólgu og þreifieymsli utanvert á ökkla.

Við matið hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar, nánar tiltekið lið VII.B.c.3., sem samkvæmt töflunni gefi 5% hið mesta og hafi verið ákveðið að miða við hámark töfluliðarins. Varðandi umfjöllun um atvik málsins og rökstuðning niðurstöðu vísist í hina kærðu ákvörðun og gögn sem ákvörðunin hafi byggt á, sér í lagi umfjöllun um skoðun í tillögu C matslæknis. 

Ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á tillögu C læknis, CIME MBA, sérfræðings í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, dags. 30. mars 2017. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan stofnunarinnar og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Það sé afstaða stofnunarinnar að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og tjónið hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat C sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt eða að ekki hafi verið rétt vísað í matstöflur örorkunefndar.

Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við heimilisstörf X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 5%.

Í bráðamóttökuskrá D læknis og E læknis, dags. X, segir um lýsingu á tildrögum slyssins:

„Missteig sig í gær og haft mikla verki í [...] ökkla síðan, ekki viljað stíga í fótinn“

Í vottorðinu var skoðun á slysdegi lýst svo:

„Er bólgin yfir lateral malleolus. Við palpation er hun aum yfir allri fibulu, eymsli þó áberandi mest yfir laterala malleolus. Ekki aum medialt.“

Röntgenrannsókn af [...] ökkla, hné og fótleggi sýndi eftirfarandi niðurstöðu:

„ótilfært brot á lat malleolus í hæð við syndesmosu, ekki áberandi gleikkun a liðgaffli.“

Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 30. mars 2017, segir svo um skoðun á kæranda 21. mars 2017:

„Um er að ræða unga konu í meðalholdum. Er ófrísk, gengin ca X mánuði. Hún gengur óhölt en það heyrast smellir í [...] ökkla. Við skoðun á [...] ökkla er um að ræða væga bólgu utanvert í kringum lateral malleolus. Það eru talsverð eymsli yfir lateral malleolus og undir lateral malleolus. Ökklinn er stöðugur átöku en talsverð óþægindi við skúffupróf. Það er til staðar væg almenn hreyfiskerðing í öllum hreyfiferlum í [...] ökkla miðað við þann [...]. Taugaskoðun eðlileg.“

Niðurstaða matsins var 5% varanleg læknisfræðileg örorka og um forsendur matsins segir:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanrituð hefur ekki fyrri sögu um einkenni frá [...] ökkla og teljast því öll óþægindi þar vera rakin til afleiðinga slyssins sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar ökklabrots á lateral malleolus í hæð við syndesmosu án gaffalgliðnunar. Brotið var meðhöndlað á hefðbundinn hátt í gipsumbúðum og hefur gróið með ágætri legu. A hefur áfram óþægindi í ökklanum, sérstaklega við álag og við læknisskoðun væga hreyfiskerðingu, væga bólgu og þreifieymsli utanvert á ökklanum. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkuefndar, liður VII. B.c.3, telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var við skúringar á leið niður tröppur þegar hún missteig sig og datt til hliðar. Við slysið ökklabrotnaði hún. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 30. mars 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera óþægindi í ökkla, sérstaklega við álag. Við læknisskoðun hafi komið fram væg hreyfiskerðing, væg bólga og þreifieymsli utanvert á ökkla.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um áverka á útlimi. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og c-liður í staflið B fjallar um áverka á ökkla og fót. Samkvæmt undirlið VII.B.c.3. leiðir ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í hinni kærðu ákvörðun var höfð hliðsjón af framangreindum lið í miskatöflum örorkunefndar og varanleg læknisfræðileg örorka metin 5%.

Fram kemur í fyrrgreindri lýsingu læknisskoðunar C að ökkli var stöðugur átöku. Samkvæmt því á undirliður VII.B.c.4. ekki við um ástand kæranda en í þeim lið er meðal annars fjallað um óstöðugan ökkla. Í þeim gögnum sem fyrir liggja kemur fram að kærandi búi við varanleg óþægindi og skerta hreyfingu í ökkla eftir slysið. Það eru einkenni sem samrýmast lýsingu á lið VII.B.c.3. í töflum örorkunefndar og metin eru til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hún varð fyrir X sé rétt metin 5%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir