Almannatryggingar

20.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 25/2017

Miðvikudaginn 20. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. janúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. desember 2016, um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga.    

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. ágúst 2016, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna steyptra króna á sex tennur í efri gómi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2016, samþykkti stofnunin greiðsluþátttöku vegna tannlækninganna á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með tölvupósti 16. nóvember 2016 sendi kærandi Sjúkratryggingum Íslands athugasemdir vegna þeirrar ákvörðunar og óskaði eftir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar. Í tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 15. desember 2016 til kæranda var upplýst um að eftir nýja yfirferð fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar á máli kæranda hefði verið tekin ákvörðun um að upphafleg ákvörðun stæði óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2017. Með bréfi, dags. 1. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. mars 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2017. Með tölvupósti 23. apríl 2017 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2017.

Með bréfi, dags. 28. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti B tannlæknis á því hver væri orsök eyðingar á glerungi framtanna í efri gómi kæranda. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd 8. ágúst 2017 og var það sent Sjúkratryggingum Íslands og kæranda til kynningar með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 10. september 2017 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. september 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. desember 2016, um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi byrjað í tannréttingum hjá C um mánaðamót september og október á árinu 2014. C hafi sent kæranda til D sem hafi framkvæmt kjálkaaðgerð í nóvember 2015. Kærandi hafi síðan haldið áfram í tannréttingum hjá C eftir kjálkaaðgerðina. Í nóvember 2016 hafi kærandi farið til E til að láta setja krónur á fjórar framtennur þar sem kærandi hafði brotið þær niður vegna krossbits en ekki bakflæðis.

Í athugasemdum kæranda segir að samkvæmt því sem fram komi gögnum málsins sé búið að hrekja niðurstöðu um að bakflæði hafi valdið því að hann hafi þurft fjórar nýjar krónur á framtennur en ekki sex eins og fram hafi komið af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt gögnum C tannlæknis sé staðfest að það hafi verið krossbit sem hafi valdið því að hann hafi slitið framtönnum sínum. Í gögnum frá F tannlækni hafi komið fram að sýrumyndun í munni sé óveruleg. Í gögnum frá G komi fram að ekkert bendi til bakflæðis hjá kæranda og einnig komi það fram í gögnum frá H sem hafi gert magaspeglun á kæranda í maí 2015.   

Í viðbótarathugasemdum kæranda segir að það standist ekki að kóladrykkir, sem hann neytti sem barn og unglingur, hafi valið þessari eyðingu. Hann hafi lagt það í vana sinn að bursta í sér tennurnar í það minnsta kvölds og morgna. Hann fari fram á að rætt sé við E sem hafi verið tannlæknir hans frá upphafi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. sömu málsgreinar komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Þá sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í III. kafla reglugerðarinnar komi fram að sjúkratryggingar greiði 80% af kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar, meðal annars vegna alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla og að greiðsla fari eftir gjaldskrá nr. 305/2014. Í IV. kafla reglugerðarinnar sé heimild sjúkratrygginga til að greiða 95% kostnaðar samkvæmt reikningi tannlæknis vegna nauðsynlegrar meðferðar vegna mjög alvarlegs vanda, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 heimili stofnuninni að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði í tilvikum þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana, svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Auðvelt sé að sannreyna hvort umsækjendur uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í nefndri 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi umsækjanda teljist svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni hafi verið falið að taka hverju sinni. Til þess að aðstoða við það mat hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.

Um fyrri umsóknir kæranda segir að á árinu 2012 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn vegna munnvatnsrannsóknar F tannlæknis. Þar hafi komið fram að kærandi hafi haft mikla glerungseyðingu sem hafi að einhverju leyti mátt rekja til notkunar á astmalyfjum og þekkt séu af því að valda glerungseyðingu. Á árinu 2014 hafi umsókn vegna rannsóknar hjá F einnig verið samþykkt. Í þeirri umsókn hafi komið fram að kærandi hafi verið með bakflæði og astmatengt ofnæmi og því reglulega notað sterapúst. Talið hafi verið að það hafi getað verið orsök glerungseyðingar, enda hafi hún haft klínískt útlit sem hafi passað vel við bakflæði. Þessar umsóknir hafi verið samþykktar samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og eldri reglugerð nr. 698/2010.

Á árinu 2014 hafi borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla vegna alvarlegs misræmis í vexti höfuðbeina og kjálka. Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi metið vanda kæranda þannig að ef ekki myndi reynast unnt að leysa hann með hefðbundnum tannréttingum, án kjálkafærsluaðgerðar, þá yrði að telja hann sambærilega alvarlegan og vanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra tanna. Að fengnu áliti fagnefndar hafi umsókn kæranda því verið samþykkt með fyrirvara um kjálkafærsluaðgerð. Á árinu 2015 hafi borist umsókn um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð. Hún hafi verið samþykkt og aðgerðin framkvæmd 10. nóvember 2015. Þar með hafi fyrirvari, sem stofnunin hafi sett við afgreiðslu umsóknar vegna tannréttinga, verið uppfylltur og greiðslur heimilaðar.

Um afgreiðslu á umsókn kæranda vegna króna á framtennur segir að það hafi verið mat stofnunarinnar og fagnefndar að kærandi væri með tvö aðskilin vandamál. Annars vegar ósamræmi í vexti höfuðbeina og kjálka og hins vegar óskylda eyðingu á glerungi framtanna efri góms vegna bakflæðis og astmalyfja. Fagnefnd sé ósammála fullyrðingum C réttingatannlæknis sem komi fram í bréfi hans, dags. 6. febrúar 2017, um að slit á framtönnum í efri gómi stafi af röngu biti. Eins og C hafi bent á hafi sömu röksemdir komið fram í öðru bréfi hans, dags. 30. október 2014, en þar segi að kærandi sé með mikið slit á framtönnum í efri gómi en minna slit á framtönnum í neðri gómi. Á afsteypum af tönnum megi víða sjá mismikla eyðingu á glerungi tanna. Álit F tannlæknis, sem meðal annars hafi rannsakað og ritað fræðigreinar um glerungseyðingu, sé að útlitið samræmist því sem vænta megi hjá sjúklingum með bakflæði, sýru frá maga upp í munn. Fagnefnd sé fullkomlega sammála þessu áliti. Séu afsteypurnar skoðaðar í samanbiti megi sjá að framtennur í neðri gómi nái ekki að snerta þá fleti framtanna efri tanna sem mest séu eyddir. Þá sé yfirborð þessara flata einkennandi fyrir sýrutæringu en ekki slit af völdum samanbits. Niðurstaðan sé því sú að eyðing framtanna í efri gómi sé aðskilinn vandi og stafi að langmestu leyti af öðrum þáttum en rangri afstöðu kjálkabeina. Umsókn um þátttöku í kostnaði við steyptar krónur hafi því hlotið sjálfstætt mat og ekki verið spyrt við fyrri samþykktir vegna tannréttinga.

Meðferð á framtönnum í efri gómi sé nauðsynleg vegna eyðingar tanna vegna bakflæðis og notkunar á astmalyfjum. Glerungseyðing tannanna sé umtalsverð og eigi kærandi því rétt á greiðsluþátttöku á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sýrutæring tannanna tengist ekki kjálkavexti kæranda nema hugsanlega að óverulegu leyti og veiti honum því ekki rétt samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar, enda þótt tannréttingar hafi verið samþykktar samkvæmt ákvæðum þess kafla vegna umfangs kjálkaskekkju kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í máli þessu snýst ágreiningur um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna steyptra króna á fjórar tennur. Sjúkratryggingar Íslands féllust á greiðsluþátttöku í tannlækningum kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Greiðsluþátttaka á grundvelli III. kafla nemur 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi óskar aftur á móti eftir þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðarinnar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands tóku þátt í kostnaði vegna tannréttinga og kjálkafærsluaðgerðar í tilviki kæranda samkvæmt 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 á þeim grundvelli að um væri að ræða alvarlegt misræmi í vexti höfuðbeina og kjálka. Mál þetta varðar tannlækningar kæranda vegna eyðingar á glerungi framtanna hans. Kærandi byggir á því að krossbit hafi valdið sliti á framtönnum og því falli sá tannvandi hans jafnframt undir 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Sjúkratryggingar Íslands telja aftur á móti að bakflæði og astmalyf séu orsök eyðingarinnar. Í máli þessu tekur úrskurðarnefnd velferðarmála því til skoðunar hver sé orsök eyðingar á glerungi framtanna kæranda.

Í umsókn kæranda er tannvanda hans lýst svo:

„Mikið eyddar tennur í efri gómi sökum bakflæðis og steranotkunar. GDS hefur lokið tannréttingu til að uppbygging megi takast sem best. Nauðsynlegt er að byrja á framtönnum efra góms sem fyrst.“

Í bréfi F tannlæknis, dags. 21. júlí 2000, segir meðal annars um niðurstöðu munnvatnsprófa:

„A er með tanntæringu (2. stigs á framtönnum efri góms og 1. stigs á jöxlum). Hann neytti áður fyrr mikils magns súrra drykkja og fékk bakflæði eftir að hafa drukkið þá. A notar einnig reglulega astma sprey sem er líklega mikilvægur þáttur í tanntæringunni […] Niðurstöðu munnvatnsprófa voru eðlilegar (buffer capacity pH >6,0; sýrustig pH 7,9; flæði 0,8 mL/mín).“

Í bréfi C, sérfræðings í tannréttingum, dags. 6. febrúar 2017, kemur fram eftirfarandi álit hans á tannvanda kæranda:

„Það staðfestist hér með […] að slit á framtönnum efri góms orsakast af röngu biti sjúklings, þ.e. framstöðu neðri kjálka sem hefur leitt til þess að framtennur neðri góms hafa slitið upp krónum framtanna efri góms nánast til hálfs. Þetta slit er óháð glerungstæringu þessara tanna, þótt hún kunni að hafa flýtt fyrir ferlinu.“ 

Í bréfi H, sérfræðings í lyflækningum og meltingarsjúkdómum, dags. 20. maí 2015, kemur fram það álit hans eftir skoðun og rannsóknir að kærandi sé ekki með vélindabakflæði (GERD) þannig að sá sjúkdómur sé ekki orsök tanneyðingarinnar.  

Í áliti B tannlæknis, dags. 2. ágúst 2017, sem úrskurðarnefnd aflaði við meðferð málsins, segir meðal annars:

„Þrátt fyrir að munnvatnspróf sé eðlilegt og að bakflæðissjúkdómur sé ekki til staðar er kærandi með dæmigerða sýrueyðingu á glerungi eins og sést á gipsafsteypu tannanna. Fram kemur í sjúkrasögu hans að glerungseyðing var komin fram þegar á árinu 2000 (á unglingsárum) og að hann hafi neytt mikils magns kóladrykkja þá og virðist gera enn, sbr. það sem segir í læknabréfi H. Einnig að hann noti innúðunarlyf við astma.

Með vísan til alls ofangreinds er það niðurstaðan hér að orsök eyðingar glerungs framtanna efri góms kæranda sé að rekja til sýru í munni vegna neyslu kóladrykkja og innöndunarastmalyfja.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að af gögnum málsins, þar á meðal áliti B tannlæknis, verði ráðið að kærandi sé með dæmigerða sýrueyðingu á glerungi. Úrskurðarnefnd áréttar í samræmi við álit B að þótt rannsóknir, sem gerðar voru á árinu 2015, hafi ekki leitt í ljós teikn um virkt vélindabakflæði hjá kæranda á þeim tíma útilokar það ekki að hann hafi áður búið við það vandamál og það þá valdið skaða á glerungi tanna hans. Að mati úrskurðarnefndar er krossbit kæranda því ekki orsök eyðingar á glerungi framtanna hans. Því er ekki fallist á að réttur til greiðsluþátttöku samkvæmt 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé til staðar á þeim grundvelli að misræmi í vexti höfuðbeina og kjálka kæranda hafi valdið þeim tannvanda sem ágreiningur máls þessa lýtur að. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála að umræddur tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í máli þessu.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir